Fibrilación Auricular de nueva aparición

El análisis de los datos del Registro Canadiense de Fibrilación Auricular (CARAF) indica que, en comparación con los hombres, las mujeres son mayores en el momento de la presentación, tienen más probabilidades de buscar asesoramiento médico debido a los síntomas y experimentan frecuencias cardíacas significativamente más altas durante la fibrilación auricular (FA). A pesar de la eficacia demostrada, la warfarina sigue siendo infrautilizada en pacientes con FA, especialmente en mujeres de edad avanzada. Sin embargo, las mujeres en tratamiento con warfarina parecen ser particularmente susceptibles a hemorragias importantes, lo que sugiere la necesidad de una monitorización cuidadosa de la intensidad del anticoagulante en esta población.

Las diferencias de sexo en la enfermedad arterial coronaria han recibido una atención considerable,123 pero pocos estudios han tratado las diferencias de sexo en las arritmias.4 La FA es la arritmia cardíaca sostenida más frecuente en la población general, y su incidencia aumenta con la edad.5 En comparación con las mujeres, los hombres tienen una mayor incidencia de FA en todos los grupos de edad.6 Sin embargo, como en el grupo con mayor porcentaje de FA, ≥75 años, hay casi el doble de mujeres que de hombres, el número absoluto de hombres y mujeres con FA es igual.

Se sabe poco sobre las diferencias de sexo en la presentación, el tratamiento o el desenlace de la FA. Se han notificado frecuencias cardíacas más altas durante la FA en mujeres en comparación con los menos9,así como recurrencias más frecuentes de FA paroxística después de una cardioversión exitosa.10 Algunos estudios han identificado el sexo femenino como un factor de riesgo de accidente cerebrovascular en presencia de FA1112,pero esto no se ha demostrado en todos los estudios.13

Las diferencias de sexo en la presentación y el curso clínico pueden dictar diferentes abordajes para la detección y el manejo. Dada la limitada información disponible, examinamos las diferencias relacionadas con el sexo en la FA utilizando datos de la CARAF. La CARAF es un estudio observacional prospectivo de sujetos inscritos en el momento de su primer diagnóstico de FA confirmado por ECG.

Métodos

Pacientes

La CARAF comenzó a inscribir a pacientes con FA recién diagnosticada en 1990 en 6 ciudades de Canadá (Vancouver, Calgary, Londres, Hamilton, Ottawa y Montreal). Se incluyeron en el estudio un total de 1.097 pacientes con confirmación ECG de FA; el 90% de los pacientes se inscribieron antes de finales de 1994. Los pacientes fueron reclutados en consultorios médicos y departamentos de urgencias y durante el ingreso hospitalario para otros diagnósticos. Los inscritos se obtuvieron a través de exámenes de detección rutinarios y consistentes de pacientes en los departamentos de emergencia y de pacientes hospitalizados, y de derivaciones consistentes de médicos generales.

Elegibilidad para el estudio CARAF

Criterios de inclusión

Se incluyeron en el estudio pacientes con un primer diagnóstico de FA o aleteo auricular, confirmado por ECG, que se presentaron por síntomas o que fueron diagnosticados durante un examen físico de rutina.

Criterios de exclusión

Se excluyó a los pacientes por las siguientes razones: antecedentes previos de FA; FA o flutter como resultado de pruebas electrofisiológicas, angiografía, Swan Ganz o inserción o extracción de marcapasos; < 1 año de supervivencia esperada debido a una enfermedad grave que pone en peligro la vida; incapacidad para dar consentimiento informado; e incapacidad para informar para el seguimiento.

Recopilación de datos

En el momento de la inscripción, se completó un formulario de datos basales detallados que registraba síntomas (mareos, fatiga, náuseas, ansiedad, dolor torácico, palpitaciones, disnea, presíncope y síncope), datos clínicos y de laboratorio (niveles de tiroxina y hormona estimulante de la tiroides, presión arterial y frecuencia cardíaca), antecedentes médicos (antecedentes cerebrovasculares, cardiovasculares, endocrinos, tabaquismo y alcohol), datos ECG y ecocardiográficos (dimensiones auricular y ventricular y estado de la válvula), historial de medicamentos e intervenciones terapéuticas (farmacológicas intervención y cardioversión eléctrica). Las visitas de seguimiento se realizaron a los 3 meses, 1 año y luego anualmente. En cada visita de seguimiento se recogió información detallada sobre la recurrencia de FA, el uso de medicamentos, las intervenciones terapéuticas y la historia clínica. El tratamiento fue a discreción del cuidador de cada paciente y no fue dirigido por investigadores de la CARAF.

Definiciones

La recurrencia de FA en cada visita de seguimiento se clasificó en formas paroxísticas y crónicas. La FA crónica se definió como la sospecha de FA continua, con evidencia de ECG, en 2 visitas separadas > con un intervalo de 7 días. La FA paroxística se definió como episodios de FA de duración < 7 días que posteriormente volvieron al ritmo sinusal. Se indujo predominantemente la reversión al ritmo sinusal normal (93%).

Un sangrado mayor se definió como aquel que requirió transfusión o intervención quirúrgica o que resultó en una disminución de 20 g/L de hemoglobina >.

Para facilitar el análisis del uso de medicamentos, se definieron las siguientes categorías: bloqueadores β, por ser los medicamentos más utilizados para el control de tasas, y antiarrítmicos sotalol, propafenona y amiodarona, por ser los antiarrítmicos más utilizados.

Los eventos de desenlace incluyeron progresión a FA crónica, recurrencia de FA paroxística, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, sangrado mayor y muerte. El tratamiento y la recurrencia de los análisis de FA se limitaron a 3 años de seguimiento.

Análisis estadístico

Las medias de las variables continuas fueron examinadas por la prueba de la t de Student y las variables categóricas por la prueba de la χ2; para tamaños de muestra pequeños, se utilizó la prueba exacta de Fisher. El riesgo de sangrado se analizó utilizando el método de riesgos proporcionales de Cox. Todas las pruebas de significancia fueron de 2 lados, y se eligió un valor de P<0,05 como punto de corte para la significancia estadística.

Resultados

Población del estudio

De los 1097 sujetos incluidos en el estudio basal, 198 fueron excluidos porque su FA fue precipitada por cirugía cardiotorácica. Este subgrupo se analizará en un estudio separado. De los 899 sujetos restantes, 9 (1%) se perdieron para el seguimiento. Se completaron visitas de tres años en 773 (86%) de los sujetos.

Características Basales

Tratamiento

el Uso de medicamentos cardíacos que no varían según el sexo. El uso de medicamentos en el momento del diagnóstico y de nuevo después de la evaluación basal y la intervención se presenta en la Tabla 2. La digoxina fue el medicamento recetado con mayor frecuencia para el tratamiento inicial en esta cohorte. El uso de warfarina en el momento del diagnóstico fue extremadamente bajo (2,8%), pero aumentó más de 10 veces al concluir la visita basal (31,6%).

Aunque la prevalencia general del uso antitrombótico no varió según el sexo (63,8%), la elección del tratamiento sí lo hizo. Las mujeres ≥75 años (n = 67) tuvieron un 54% menos de probabilidades de recibir warfarina, pero el doble de probabilidades de recibir ácido acetilsalicílico que los hombres ≥75 años (n=81). Se modeló la edad y el sexo como predictores del uso antitrombótico y se demostró una interacción significativa entre el sexo y la edad ≥75 años (P=0,025).

Para determinar si el menor uso en mujeres mayores se debió a un menor riesgo percibido de accidente cerebrovascular, examinamos el uso de warfarina en la cohorte de ≥75 años con ≥1 factor de riesgo de accidente cerebrovascular. Los factores de riesgo de accidente cerebrovascular incluyeron antecedentes de accidente cerebrovascular o ataque isquémico transitorio, hipertensión, diabetes o insuficiencia cardíaca congestiva. Entre los ancianos con ≥1 factor de riesgo de accidente cerebrovascular, los hombres (44,9%) tuvieron una probabilidad significativamente mayor de tomar warfarina que las mujeres (24,5%) (P=0,034).

En la visita basal, el 69,9% de la cohorte se sometió a intervenciones farmacológicas o eléctricas agudas para restablecer el ritmo sinusal normal, el 52,8% se sometió a terapia farmacológica solamente, el 15,2% se sometió a terapia farmacológica y a cardioversión eléctrica solamente, y el 2% se sometió a cardioversión eléctrica solamente. Hombres (19.6%) tuvieron más probabilidades de sufrir cardioversión eléctrica que las mujeres (13,3%) (P=0,039). La conversión al ritmo sinusal normal fue igualmente exitosa en mujeres (75,9%) y hombres (79,3%).

A lo largo de 3 años de seguimiento, las tasas de intervenciones terapéuticas posteriores (cardioversión eléctrica 17,1%, ablación por radiofrecuencia 2,7% e implante de marcapasos 8,6%) no variaron según el sexo.

Resultados

La recurrencia de FA paroxística, determinada por ECG (documentado) o por antecedentes de síntomas compatibles con episodios de FA (no documentados), se registró en cada visita de seguimiento. La proporción de mujeres con recurrencias de FA (documentadas e indocumentadas) en cada visita de seguimiento fue significativamente mayor que la proporción de hombres con dichas recurrencias (Figura 1).

A pesar de la mayor carga de FA paroxística, la progresión acumulada a FA crónica en la visita de 3 años fue idéntica en hombres y mujeres (18,9%), y el tiempo medio hasta la progresión fue similar en mujeres (1092 días) y hombres (1138 días) (P=0,35).

Los ictus totales (n=63), los infartos de miocardio (n=32) y las hemorragias mayores (n=36) no variaron según el sexo (Figura 2). Sin embargo, hubo una interacción significativa entre el sexo y el uso de warfarina para el riesgo de sangrado mayor (P=0,006). Las mujeres que recibieron warfarina tuvieron 3,35 veces más probabilidades de experimentar una hemorragia importante que los hombres que recibieron warfarina. Nueve de las 10 mujeres que experimentaron una hemorragia mayor tenían una edad < de 75 años. La CARAF no recopiló datos de la razón internacional normalizada (INR) en las visitas al estudio; estos datos se notificaron solo si el paciente experimentaba un sangrado. El INR promedio para las 10 mujeres con warfarina que tuvieron sangrado fue de 4,02±2,96, mientras que el INR en los hombres fue de 4,37±3,64 (P=0,787). El riesgo relativo ajustado por edad de hemorragia mayor en mujeres que tomaban warfarina en comparación con mujeres que no tomaban warfarina fue de 5,49. El uso de warfarina no fue un factor predictivo del riesgo ajustado por edad de hemorragia mayor en hombres (Tabla 3).

Hubo 149 muertes en esta cohorte, 57,7% por causas cardiovasculares. La principal causa cardiovascular de muerte fue la arritmia (45%). Aunque las mujeres tenían la misma probabilidad de morir por causas cardiovasculares que los hombres, había diferencias de sexo con respecto a los tipos de muerte cardiovascular (Figura 3). De los hombres que fallecieron, el 17,5% murió por insuficiencia cardíaca congestiva, en comparación con 5.8% de las mujeres (P=0,045). La incidencia de infarto de miocardio no varió según el sexo, pero de los 5 infartos de miocardio mortales, 4 se produjeron en mujeres (7,7%) (prueba exacta de Fisher, P=0,05). El ajuste por edad no alteró la asociación. La categoría «otra» incluyó complicaciones derivadas de enfermedad vascular periférica y muerte perioperatoria después de cirugía cardíaca.

Discusión

En una cohorte de adultos con FA de nueva aparición, las mujeres ≥75 años tuvieron la mitad de probabilidades de recibir warfarina que los hombres mayores. Sin embargo, las mujeres que recibieron warfarina, predominantemente aquellas de edad <de 75 años, tuvieron 3,35 veces más probabilidades de experimentar una hemorragia mayor que los hombres que recibieron warfarina. Las mujeres también fueron significativamente más propensas a notificar episodios no documentados de FA paroxística en las visitas de seguimiento que los hombres, pero la incidencia de FA documentada por ECG no varió significativamente según el sexo, ni tampoco la progresión a FA crónica.

El hallazgo de que las mujeres son mayores en el momento de la primera presentación con FA es consistente con la incidencia de cardiopatía isquémica, una condición para la cual las mujeres son, en promedio, 10 años mayores que los hombres en el momento de la presentación.14 La observación de que las mujeres tenían frecuencias cardíacas más rápidas durante la FA es consistente con los resultados de los estudios Controlados Aleatorizados del Ensayo de Fibrilación Auricular (CRAFT) en pacientes con FA paroxística sintomática que requerían tratamiento farmacológico.9 Se podría especular que, dada la mayor edad de las mujeres de esta cohorte, el aumento de la frecuencia cardíaca podría deberse a un tono vagal más bajo. Sin embargo, el ajuste por edad no alteró la asociación. La mayor prevalencia de disfunción tiroidea en esta cohorte refleja el predominio femenino de este trastorno en la población general.15 La mayor carga de enfermedad isquémica entre los hombres puede ser un reflejo de la distribución de edad relativamente joven de esta población, en la que la manifestación más temprana de la enfermedad isquémica en los hombres contribuirá a una carga relativamente mayor. En una cohorte más antigua, esta diferencia puede no persistir. La menor incidencia de presentación asintomática al inicio del estudio en mujeres es un hallazgo interesante, aunque no inesperado. En encuestas de salud y estudios de notificación de síntomas físicos, las mujeres informaron síntomas con más frecuencia que los hombres.1617

La mayoría de los ensayos que demostraron el beneficio de la warfarina para la profilaxis de accidentes cerebrovasculares en pacientes con FA se publicaron a principios de la década de 1990, aproximadamente en el momento en que la CARAF reclutó a sus primeros pacientes. Las visitas de referencia para la cohorte CARAF ocurrieron entre abril de 1990 y principios de 1996, con >90% completadas antes de finales de 1994. Esto puede explicar el bajo uso de warfarina en esta cohorte. Aunque un retraso en la adopción de hallazgos basados en la evidencia puede explicar el bajo uso general de warfarina, no explica por qué las mujeres de edad avanzada tienen menos probabilidades de recibir warfarina que los hombres de edad avanzada. Los datos publicados recientemente sobre Prevención de Accidentes cerebrovasculares en Fibrilación Auricular III (SPAF-III) identifican específicamente a las mujeres de > de 75 años como un grupo de alto riesgo.18 La diferencia de sexo tampoco parece estar relacionada con las diferencias en el riesgo de accidente cerebrovascular. En el subgrupo de sujetos ≥75 años con ≥1 factor de riesgo de ictus, el uso de anticoagulantes fue aún significativamente menor en mujeres. Nuestros resultados son consistentes con los reportados en un estudio reciente que examinó el uso de anticoagulantes en una cohorte de base comunitaria en Northumberland, Reino Unido.19 En ese estudio, también se encontró que los anticoagulantes estaban infrautilizados en mujeres de edad avanzada. Nuestros resultados contrastan con los hallazgos de Perez et al20,que reportaron un uso insuficiente significativo de warfarina en pacientes ≥75 años (8.1%) en comparación con los pacientes más jóvenes (42,2%), independientemente del sexo. En la CARAF, el uso de warfarina, aunque bajo, no difirió significativamente entre las personas de ≥75 años (29,1%) y las de <75 años (32,4%).

El uso de medicamentos cardíacos para el manejo inicial de la FA no difirió entre los sexos. La digoxina fue el medicamento más prescrito en la visita basal, después de la intervención aguda para controlar la frecuencia ventricular. Los agentes antiarrítmicos fueron los segundos medicamentos más recetados: sotalol (21,7%), propafenona (8,3%) y amiodarona (2,1%).

La mayor incidencia de recurrencia de FA paroxística en mujeres se debió a una mayor proporción de FA reportada, pero no documentada. Aunque hubo una tendencia a una mayor incidencia de episodios documentados por ECG de FA paroxística en mujeres, esto no fue significativo. La progresión a FA crónica también fue independiente del sexo. La mayor incidencia de FA notificada, pero no documentada, puede ser un reflejo de una tendencia de las mujeres a notificar los síntomas con más frecuencia que los hombres. Lo que no está claro es si los episodios indocumentados son realmente AF o si las mujeres son más propensas a sentir cualquier perturbación rítmica. La recurrencia más frecuente de FA paroxística en mujeres también fue reportada por Suttorp et al10,quienes utilizaron una definición de FA paroxística que es equivalente a nuestro agregado de FA documentada e indocumentada por ECG.

La incidencia global de ictus, infarto de miocardio y sangrado mayor no varió según el sexo, pero las mujeres que recibieron warfarina fueron 3.35 veces más probabilidades de experimentar una hemorragia mayor, con 9 de cada 10 hemorragias en mujeres de < 75 años. Como era de esperar, los INRs en el momento de la hemorragia fueron elevados, pero los niveles fueron similares en hombres y mujeres. Este hallazgo no se ha notificado previamente en ninguno de los ensayos principales de FA.21 Los resultados del presente estudio pueden ser un reflejo de la diferencia en la intensidad de la monitorización en un entorno de ensayo clínico frente a la práctica de la vida real. Es interesante observar que un estudio reciente sobre el uso de anticoagulantes orales y el riesgo de sangrado en una población tras la hospitalización por trombosis venosa profunda también reportó un aumento del riesgo de sangrado asociado al sexo femenino (riesgo relativo 1,7; IC del 95%: 1,3 a 2,2).22 Ensayos clínicos de regímenes trombolíticos también han mostrado un aumento del riesgo de sangrado en las mujeres.32324

La CARAF está sujeta a muchas de las limitaciones inherentes a los estudios observacionales. Los sesgos de selección y derivación son 2 consideraciones importantes en el presente estudio. La mayoría de los pacientes fueron reclutados en los servicios de urgencias (41%) o ingresados en hospitales por otros diagnósticos (30%), de origen predominantemente cardiovascular. A pesar de limitar potencialmente la generalización de nuestros hallazgos, la CARAF, sin embargo, proporciona información sobre los patrones actuales de práctica en esta población. Las mujeres (64,9%) tenían la misma probabilidad de ser reclutadas en los servicios de hospitalización o urgencias que los hombres (64,9%). Los sesgos de selección y derivación, si están presentes, parecen ser independientes del sexo, que es el foco de las comparaciones en el presente estudio.

La clasificación errónea de las comorbilidades basales y la recurrencia de la FA también es posible. Dependimos de entrevistadores de pacientes, por enfermeras capacitadas, para obtener la historia clínica. Por lo tanto, la precisión de la información sobre comorbilidad depende en gran medida de la memoria del paciente, aunque la presencia de algunas comorbilidades (como hipertensión y diabetes) podría corroborarse con el uso de medicamentos. Sin embargo, es probable que la clasificación errónea no sea diferente con respecto al sexo. La recurrencia de FA se monitorizó en las visitas anuales y, por lo tanto, se sometió a la memoria de los pacientes con respecto a los eventos del año anterior. La investigación sugiere que las mujeres son más propensas a reportar síntomas que los hombres, y esto puede explicar la mayor incidencia de FA paroxística indocumentada entre las mujeres.1617 Debido a las limitaciones del diseño del estudio, también es posible que algunas de las asociaciones que nos informe no medibles factores de confusión.

En un estudio prospectivo de cohortes de sujetos con FA de nueva aparición, en comparación con los hombres, las mujeres eran mayores, más sintomáticas y experimentaron frecuencias cardíacas más altas durante la FA. El uso de warfarina en esta cohorte fue bajo. En particular, las mujeres de edad avanzada tuvieron una probabilidad significativamente menor de recibir tratamiento con warfarina que los hombres de edad avanzada, incluso después de un ajuste por factores de riesgo de accidente cerebrovascular. Cuando se utilizó terapia anticoagulante en mujeres, predominantemente en aquellas de edad < de 75 años, el riesgo relativo ajustado por edad de sangrado mayor aumentó en >5 veces. Este hallazgo requiere una mayor investigación e implica la necesidad de un seguimiento cuidadoso de la intensidad del anticoagulante en las mujeres.