- Resumen
- 1. Introducción
- 2. Métodos
- 2.1. Pacientes y Entorno
- 2.2. Protocolo del estudio
- 2.3. Recolección y Evaluación de Datos
- 2.4. Análisis estadístico
- 2.4.1. La validación de la concordancia Estándar de Oro
- 2.4.2. La comparación de las Puntuaciones SAPS II Evaluadas por el Enfermero y las diferencias del Patrón Oro
- 3. Resultados
- 3.1. Patrón Oro Creado por los Revisores
- 3.2. Precisión de las puntuaciones SAPS II Registradas en Enfermería
- 4. Discusión
- Divulgación
Resumen
Antecedentes. Varios trabajadores de la salud han logrado puntuaciones de gravedad fiables en la UCI, pero no se sabe nada con respecto a la precisión en la vida real de las puntuaciones de gravedad registradas por enfermeras no capacitadas. Método. En esta auditoría retrospectiva multicéntrica, tres revisores reevaluaron de forma independiente 120 puntajes SAPS II. La correlación y concordancia de la suma de puntajes / variables entre los revisores y entre los enfermeros y el patrón oro de los revisores fueron evaluados globalmente y para terciles. Se determinaron las puntuaciones de la suma de Bland y Altman (patrón oro—enfermeras) y la regresión de la diferencia. Se calculó un modelo de regresión logística que identificaba factores de riesgo para evaluaciones erróneas. Resultado. La correlación de las puntuaciones de suma entre los revisores fue casi perfecta ( ICC media = 0,985). La puntuación media (±DE) de la suma SAPS II registrada por enfermeras fue versus el patrón oro (para la diferencia) con un ICC menor (0,81). El ensayo Bland y Altman fue + con una regresión significativa entre la diferencia y el patrón oro, lo que indica una sobreestimación general (subestimación) de menor (mayor; > 32 puntos). La concordancia más baja se encontró en terciles SAPS II altos para hemodinámica (k = 0,45-0,51). Conclusion. En la vida real, las puntuaciones SAPS II registradas por enfermeras de pacientes muy enfermos son inexactas. La precisión de los puntajes no se asoció a las características de los enfermeros.
1. Introducción
La puntuación simplificada de fisiología aguda II (SAPS II) sigue siendo probablemente la puntuación más utilizada en Europa para comparar la gravedad de un paciente crítico y, por su forma ampliada, para evaluar el curso y el resultado clínicos . Además, el SAPS II se ha convertido en un componente clave para definir el grado de reembolso hospitalario en Alemania , y se ha programado un procedimiento análogo en Suiza para principios de 2012 . Teniendo en cuenta las diversas implicaciones, la precisión en la evaluación de las puntuaciones SAPS II es de suma importancia.
En pocos estudios se ha reportado una confiabilidad adecuada entre evaluadores de SAPS II y pequeñas diferencias en los valores de algunas variables de SAPS II entre los observadores han determinado diferencias importantes en las puntuaciones . El sistema de puntuación de Evaluación de Fisiología Aguda y Salud Crónica II (APACHE II) se ha estudiado más ampliamente, y varios trabajadores de la salud (abstractores de hospitales capacitados, enfermeras, médicos residentes e intensivistas) han logrado puntuaciones globales confiables de APACHE II . Se demostró que la fiabilidad aumentaba aún más mediante la capacitación, así como mediante una intervención multifacética y multidisciplinaria para mejorar la calidad . Sin embargo, todos estos resultados se refieren a entornos de estudio bien definidos con observadores específicamente capacitados, y solo un estudio ha medido hasta ahora la precisión de las puntuaciones de gravedad registradas por médicos en la vida real.
En nuestras unidades de cuidados intensivos (UCI), la puntuación SAPS II es evaluada manualmente por enfermeras especializadas en cuidados críticos. Este procedimiento se requiere exactamente 24 horas después de la admisión o nuestro sistema de registro médico electrónico inhibe cualquier uso posterior para el paciente en cuestión. La evaluación por parte de los enfermeros se eligió para cumplir con deficiencias médicas y organizativas (pequeñas UTIS con médicos subalternos sin experiencia en rotación a corto plazo y tareas adicionales contemporáneas durante los turnos nocturnos, sin especialista permanente en UTIS) y porque los enfermeros especializados están presentes en las UTIS a todas horas y días y están acostumbrados a manejar personalmente la mayoría de las variables SAPS II (recuperación de datos fisiológicos y pruebas de laboratorio con su registro en las fichas de los pacientes).
El objetivo de nuestro estudio fue (1) evaluar la fiabilidad de las puntuaciones SAPS II registradas en enfermería en la vida real, (2) reconocer variables propensas a errores y (3) concebir una intervención de mejora adecuada.
2. Métodos
2.1. Pacientes y Entorno
Este es un estudio retrospectivo multicéntrico, realizado en el Departamento de Medicina de Cuidados Intensivos del Ente Ospedaliero Cantonale, Ticino, Suiza. Nuestro departamento agrupa las UCI mixtas de 4 hospitales docentes regionales (Bellinzona, Locarno, Lugano y Mendrisio), tiene un total de 34 camas y atiende a unos 3.200 pacientes adultos por año. De las 159 enfermeras (con diversos grados de ocupación), el 70% están registradas en cuidados críticos, mientras que el resto son enfermeras registradas con capacitación específica continua. La relación Enfermera/paciente suele ser de 1: 1,5. No se ofrece a los enfermeros un programa de capacitación estructurado en relación con el SAPS II.
Scoring SAPS II se realiza de manera semiautomática: (1) adquisición manual de datos: para la información diagnóstica (tipo de ingreso, variables subyacentes de la enfermedad), los enfermeros tienen acceso completo a las historias clínicas. Los datos fisiológicos (frecuencia cardíaca, presión arterial sistólica, frecuencia urinaria, temperatura corporal, estado de oxigenación y Escala de Coma de Glasgow) y los hallazgos de laboratorio (acceso completo a todas las variables del sistema de historia clínica electrónica) son documentados consecutivamente por el personal de enfermería en las tablas de encuestas diarias a pacientes, de las que se obtienen finalmente para el registro de la puntuación SAPS II. (2) Para cada variable, el enfermero tiene que seleccionar la opción más ponderada (entre el valor más bajo y el más alto), que finalmente se ingresa en el sistema de registro médico electrónico. Consecutivamente, este sistema calcula automáticamente la puntuación final. La identificación del registrador de enfermería se garantiza mediante un código personal.
Fueron elegibles los pacientes ≥ 18 años, ingresados en nuestras UTIS entre enero de 2010 y octubre de 2010. Teniendo en cuenta el diseño retrospectivo y no intervencionista de este estudio de garantía de calidad, el Comité de Ética Cantonal no exigió el consentimiento informado.
2.2. Protocolo del estudio
Entre 2.386 pacientes elegibles, el investigador principal seleccionó aleatoriamente a 30 pacientes por UCI que presentaban los siguientes diagnósticos principales de alta (número de pacientes): shock séptico (5), accidente cerebrovascular isquémico agudo (3), infarto agudo de miocardio (3), parada cardiopulmonar (3), insuficiencia cardíaca aguda (3), insuficiencia respiratoria aguda debida a neumonía (3), enfermedad pulmonar obstructiva crónica (2), pancreatitis aguda (2), politrauma (2), arritmias (2) y pacientes con una estancia en UCI menor que 24 horas (2). Las fichas de los pacientes fueron obtenidas por los empleados de los servicios de control de calidad locales correspondientes y colocadas para la revisión » in loco.»
Dos intensivistas experimentados, registrados por el consejo y un enfermero registrado en cuidados críticos, específicamente capacitado para el uso del SAPS II, crearon un formulario estructurado para la revisión que se basó principalmente en las definiciones originales de las variables necesarias para el SAPS II . Las siguientes cuestiones se especificaron con mayor precisión para reflejar correctamente la disfunción orgánica: (1) en caso de terapia vasopresora ininterrumpida para la inestabilidad hemodinámica durante el primer día, las definiciones se adaptaron de acuerdo con los elementos propuestos en la puntuación SOFA , (2) el paro cardíaco que condujo al ingreso en la UCI se consideró igual al paro cardíaco dentro de la UCI para ponderar el aumento de la mortalidad; (3) se permitió la utilización de pruebas de laboratorio realizadas inmediatamente antes del ingreso en la UCI, ya que las pruebas de seguimiento dentro de nuestras UCI generalmente se ejecutan mediante un enfoque cuidadoso y selectivo; (4) para el cálculo de la Escala de Coma de Glasgow no se tuvo en cuenta la afasia sensorial y motora debida a un accidente cerebrovascular isquémico agudo en un paciente con una mensión adecuada.
2.3. Recolección y Evaluación de Datos
El análisis fue realizado por los tres investigadores por medio de la plantilla antes mencionada. El proceso de examen se realizó en dos etapas. Durante la primera etapa, los investigadores examinaron de forma independiente los gráficos de los 30 pacientes y evaluaron las puntuaciones SAPS II. Se evaluaron los resultados, las diferencias entre los juicios de los revisores se resolvieron finalmente mediante discusión y se logró un consenso final (patrón oro). El segundo paso sirvió para evaluar la concordancia entre las puntuaciones SAPS II registradas en enfermería (recuperadas del sistema de historia clínica electrónica por el investigador principal) y el patrón oro.
Este procedimiento se repitió en las cuatro UTIS para un total de 120 pacientes. Para cada paciente se registraron los siguientes datos: (1) Puntuación de suma SAPS II, (2) cada ítem de la puntuación SAPS II, (3) diferencias en los juicios de los revisores y (4) diferencias entre la puntuación SAPS II registrada en enfermería y el patrón oro. Se recuperaron las siguientes variables para los enfermeros que realizaron la puntuación SAPS II: centro, sexo, certificación y duración de la experiencia profesional específica.
2.4. Análisis estadístico
Las variables se expresan como media ± desviación estándar (DE) si no se especifica lo contrario. A se consideró estadísticamente significativo. Todos los análisis se realizaron con el software estadístico Stata, versión 11.0 (Stata Corporation, College Station, TX, EE.UU.) y Statview (SAS institute Inc., Cary, NC, USA).
2.4.1. La validación de la concordancia Estándar de Oro
entre revisores se evaluó mediante el coeficiente de correlación interclase de medida media (ICC) (corrección de Spearman-Brown) para las variables continuas (puntuaciones de suma) y con la estadística kappa ponderada (e intervalo de confianza del 95%) para el análisis de los diferentes ítems del SAPS II. Las Kappa se calcularon solo para los ítems en los que más del 20% de los valores diferían del valor basal . La concordancia media de las puntuaciones de la suma y de los ítems entre los revisores se evaluó calculando su porcentaje medio de clasificaciones idénticas entre un par de revisores. La concordancia perfecta se definió como una categorización idéntica de las puntuaciones de la suma y de los ítems. Las diferencias entre los revisores se analizaron de acuerdo con el tercil SAPS II (bajo, medio y alto) y de acuerdo con su mecanismo.
2.4.2. La comparación de las Puntuaciones SAPS II Evaluadas por el Enfermero y las diferencias del Patrón Oro
en las puntuaciones de la suma fueron evaluadas mediante una prueba t pareada. Se calculó la diferencia media (con IC del 95%) y la diferencia media absoluta (es decir, la media del valor de la diferencia) entre las puntuaciones de la suma SAPS II (patrón oro menos enfermeras).
La concordancia entre los enfermeros y el patrón oro fue evaluada entre los revisores. La concordancia se definió como una categorización idéntica de las puntuaciones de la suma y de los ítems. Kappas y la concordancia se analizaron de acuerdo con el tercil SAPS II (bajo, medio y alto) y el ICC de los puntajes de suma se analizaron de acuerdo con el tercil SAPS II y el centro. En cuanto al puntaje de suma SAPS II, se realizó un análisis modificado de Bland y Altman con el patrón oro en el eje y en el eje la diferencia entre los dos puntajes de suma (patrón oro menos valor de enfermera), completado por un análisis de regresión entre el patrón oro SAPS II y el patrón oro SAPS II menos el puntaje de suma de valor de enfermera. Se realizó un gráfico de dispersión entre la diferencia en la mortalidad predicha calculada con la puntuación de la suma estándar de oro SAPS II menos la mortalidad predicha por la puntuación de la suma registrada por enfermeras SAPS II (en el eje) y la puntuación de la suma estándar de oro SAPS II (en el eje). Se modelizó la diferencia entre las mortalidades predichas (derivadas de los puntajes de suma SAPS II: estándares de oro menos valores evaluados por enfermeras), utilizando la fórmula identificada en el análisis de regresión descrito anteriormente.
Se realizó un análisis univariado para definir los factores de riesgo para la ocurrencia de un error en los ítems o puntajes de la suma, incluyendo los centros y las características del enfermero (sexo, experiencia profesional y certificación). Los resultados se muestran como odds ratio (OR; IC del 95%) para estimar el tamaño del efecto de los factores de riesgo asociados a una estimación errónea. Se realizó una regresión logística multivariante para obtener estimaciones ajustadas de las SRO e identificar factores asociados independientemente a errores, incluyendo para el modelo siempre las 3 variables de enfermería y los 4 centros. El análisis multivariado se realizó solo para aquellos ítems con errores suficientes que permitieran el análisis: suponiendo que para cada una de las 6 variables predictoras consideradas (características de centros y enfermeros) se dispusiera de entre 5 y 10 eventos, necesitábamos un mínimo de 30 y un máximo de 90 errores.
3. Resultados
3.1. Patrón Oro Creado por los Revisores
Se evaluaron un total de 120 puntajes SAPS II diferentes (1.800 variables) y para 171 casos de divergencia (9% de todas las variables) se tuvo que definir un patrón oro por consenso. La puntuación global de SAPS II estándar oro mínimo-máximo (mediana), de terciles SAPS II bajos, medios y altos, fue 6-111 (38), 6-31 (22), 32-47 (38), y 48 a 111 (70), respectivamente. La concordancia de las puntuaciones de suma entre los revisores fue casi perfecta (ICC media = 0,985; correlación significativa ; para diferencia significativa > 0,05). La tabla 1 muestra la fiabilidad de los revisores en relación con las variables individuales evaluadas; la precisión fue mayor para la temperatura y la bilirrubina (concordancia perfecta = 1,0 y 0,99, resp.) y más baja para la presión arterial sistólica ( concordancia perfecta = 0,75). Los errores en la evaluación de los revisores (Tabla 2) se observaron con mayor frecuencia en el tercil SAPS II alto (79 errores), seguido de los terciles medio (52) y bajo (40). La ocurrencia de errores se debió básicamente a negligencia (49% de los casos), seguido de un problema relacionado con la definición de la variable (22%), cálculo incorrecto (16%) y otros (13%). En la Tabla 2 se enumeran las diferencias entre los juicios de los revisores según el tipo de error.
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| aMean Kappa ponderado (95% de intervalo de confianza) de los 3 revisor.Proporciones bMeas de acuerdo entre los 3 revisores versus el estándar oro.Porcentaje de acuerdo total entre los 3 revisores versus el estándar oro.ND: no se aplica; no hay estadísticas Kappa fiables (≤20% de los resultados difieren de la norma). | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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| Un problema relacionado con la definición de variables y su aplicación (por ejemplo, enfermedades crónicas, tipo de ingreso, hemodinámica sostenida, GCS en ictus afásico).problema metabólico (por ejemplo, relación de oxigenación, edad, gasto urinario diario).Examen insuficiente de los gráficos (por ejemplo, exclusión errónea de los resultados de laboratorio).mecanismo de dOther (por ejemplo, datos insuficientes disponibles en el gráfico). | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3.2. Precisión de las puntuaciones SAPS II Registradas en Enfermería
La puntuación media (±DE) de la suma SAPS II registrada en enfermería fue de puntos versus puntos del patrón oro (). Alrededor del 90% de las puntuaciones de suma SAPS II (112/120) fueron erróneas en al menos una variable (87,5% (35/40) en la baja, 97,5% (39/40) en la media y 95% (38/40) en las terciles SAPS II altas). La tabla 3 muestra la precisión en la evaluación de las variables individuales cuando se comparan con el patrón oro. En general, hubo buena concordancia en las variables sodio, temperatura, edad, enfermedades crónicas, leucocitos, potasio y bilirrubina (0,83–0,97); la concordancia más baja se encontró en la frecuencia cardíaca y la presión sistólica (0,45–0,51). Los kappa calculados fueron los mejores para la edad y los más bajos para la frecuencia cardíaca y la presión sistólica (0,32–0,37). En general, el acuerdo y las Kappas fueron peores en el tercil de alto SAPS II.
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| aMean weighted Kappa of the 120 nurse-registered SAPS II scores versus the gold standard. bMean proportions of agreement of the nurses versus the gold standard. NA: not applicable; no hay estadísticas Kappa fiables (≤20% de los resultados difieren de la norma). |
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Aunque los puntajes de la suma de SAPS II fueron subrayados en todo el rango, hubo diferencias considerables entre los terciles de SAPS II, en el sesgo y la dispersión del sesgo de la diferencia (DE de diferencia) y las diferencias mínimas y máximas (Tabla 4). Las diferencias (diferencias absolutas) también cambiaron dependiendo del tercil SAPS II. En la Tabla 5 se muestra el origen de la sobreestimación y subestimación de los terciles de puntuación de la suma de SAPS II bajo y alto. La figura 1 confirma una tendencia general a sobreestimar los puntajes de suma bajos (≤ 32 puntos) y subestimar los puntajes de suma más altos, destacando una regresión significativa entre la diferencia y el puntaje de suma SAPS II estándar de oro (regresión del análisis Bland y Altman: = -10.183 + 0.317*; = 0.34, ). El punto de corte entre la sobreestimación y la subestimación fue de 32 puntos estándar de oro SAPS II.
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| CCI: coeficiente de correlación interclase entre el estándar de oro y enfermeras.SAPS II: diferencia en las puntuaciones SAPS II entre el patrón oro y los enfermeros.DE: desviación estándar. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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La tasa media de mortalidad prevista por el enfermero fue % versus % del patrón oro (). La diferencia media entre la mortalidad predicha por el patrón oro y la mortalidad predicha por enfermeras fue de 6,28% (IC -32,9 a 45,5%, rango -50,7 a 56,9%) y una diferencia media absoluta de 13.8% (IC de 0,0 a 30,6%, intervalo de 0 a 56,9%). Las figuras 2 (a) (gráfico de dispersión) y 2 (b) (modelización provisional) ilustran la sobreestimación de la mortalidad prevista en función de los valores de puntuación de suma SAPS II (estándar de oro). Se encontraron diferencias considerables en el sesgo y la dispersión del sesgo de la diferencia (DE de diferencia) y las diferencias mínimas y máximas entre los diferentes centros (Tabla 4).
(a)
(b)
(a)
(b)
(a) : gráfico de Dispersión con la diferencia en la predicción de la mortalidad, (b) : Modelización de la diferencia en la predicción de mortalityIn ambas figuras, el SAPS II mujeres están ilustradas.
La tabla 5 ilustra las variables que inducen a la sobreestimación de las puntuaciones SAPS más bajas (oxigenación, gasto urinario, urea, bicarbonato y bilirrubina) y a la subestimación de las puntuaciones SAPS II más altas (frecuencia cardíaca, presión arterial sistólica, urea y Escala de Coma de Glasgow).
Un total de 78 enfermeros registraron las 120 puntuaciones SAPS II. El análisis univariado y multivariado no encontró asociación entre las características de los enfermeros (experiencia, certificación, sexo y centros) y la puntuación errónea de la puntuación total SAPS II o sus variables.
4. Discusión
Nuestro estudio muestra que los puntajes de la suma SAPS II registrados en enfermería son bastante inexactos. En general, hubo una clara sobreestimación de las puntuaciones SAPS II más bajas y una subestimación de las puntuaciones SAPS II más altas con una tendencia de tendencia central (una tendencia válida para todos). Se realizaron errores absolutos mayores en los puntajes más altos. La hemodinámica general fue la variable más propensa a errores y la evaluación errónea fue independiente de las características de los enfermeros. Sin embargo, en los terciles SAPS II más altos, la hemodinámica, la urea y la Escala de Coma de Glasgow contribuyeron a la subestimación, mientras que en los terciles SAPS II más bajos los errores en el estado de oxigenación, el gasto urinario, la urea, los bicarbonatos y la concentración de bilirrubina contribuyeron a la sobreestimación de las puntuaciones de la suma SAPS II.
Sorprendentemente, la concordancia de las variables hemodinámicas, aunque aparentemente simples, fue inadecuada. Nuestros resultados son comparables a los de Strand et al. , la oms informó de dificultades similares para los médicos noveles de Noruega en la evaluación de la frecuencia cardíaca y la presión arterial sistólica. Una explicación matemática de este problema podría ser que se dan cinco (cuatro) opciones para la puntuación de la presión arterial sistólica (frecuencia cardíaca), mientras que la clasificación de las otras variables fisiológicas generalmente es menos exigente. Otra explicación puede ser que no se trata solo de elegir la cantidad de desviación (del valor normal), sino también la dirección de la ponderación más alta (valor más bajo frente al valor más alto).
Con esta auditoría retrospectiva no pudimos revelar por qué mecanismos las enfermeras crearon errores en la evaluación de las puntuaciones SAPS II. Sin embargo, pudimos demostrar que la experiencia profesional y la certificación no tuvieron impacto en la ocurrencia de errores, ni hubo un efecto central general. El análisis de las fuentes de problemas más frecuentes de los tres revisores a la hora de definir el patrón oro podría dar alguna idea (Tabla 2). En este sentido, la negligencia fue la fuente más común de evaluación errónea. También deben considerarse los problemas relacionados con la definición de las variables y el cálculo incorrecto de los datos (razón de oxigenación, gasto urinario, edad), así como la falta de interés en la puntuación. Es importante enfatizar que nuestros puntajes SAPS II registrados en enfermería se basan en la adquisición manual de datos. Los enfermeros se basan en datos fisiológicos previamente registrados de las tablas de encuestas diarias a pacientes y en datos administrativos de las tablas médicas. Finalmente insertar manualmente las variables en el sistema de registro médico electrónico que calcula automáticamente la puntuación final. Siendo el SAPS II un puntaje de gravedad en las primeras 24 horas después del ingreso en la UTI, varios cuidadores están involucrados en la recolección de las diferentes variables y cada uno de ellos es propenso a errores.
Tanto los revisores como los enfermeros subestimaron globalmente las puntuaciones SAPS II. Lo más interesante es que se encontró una relación negativa entre la altura de los puntajes de suma registrados por el enfermero y su confiabilidad, cuando se comparó con el patrón oro: cuanto más altos los puntajes de suma, más se subestimaron. Exclusión de datos críticos previos a la UCI (p. ej., paro cardíaco) puede afectar gravemente las puntuaciones SAPS II y la mortalidad prevista, en la medida en que algunos datos patológicos no se consideran (11 puntos para la frecuencia cardíaca; 13 y 26 puntos para la presión arterial sistólica y la Escala de Coma de Glasgow, respectivamente.). Lo mismo podría aplicarse, aunque en menor medida, para la omisión errónea de hallazgos patológicos de laboratorio, obtenidos inmediatamente antes de la admisión en la UCI (por ejemplo, en la sala de emergencias, en la sala).
El análisis de la correlación y concordancia entre los puntajes SAPS II evaluados por el enfermero y los estándares de oro, calculados sin considerar los datos pre-UCI, mostró solo resultados ligeramente mejores (no mostrados). El impacto de las diferencias en la puntuación (sobreestimaciones y subestimaciones) puede ser importante. De hecho, podemos identificar al menos 3 esferas de preocupación. En primer lugar, la estratificación o los ajustes para fines de investigación sobre la base de puntuaciones SAPS II evaluadas rutinariamente (en enfermería) (particularmente en estudios multicéntricos con el apoyo de diferentes sistemas) podrían ser engañosos. En segundo lugar, la evaluación comparativa entre las UCI puede estar muy sesgada. Por último, los reembolsos basados principal o secundariamente en la puntuación del SAPS II, como en Alemania o Suiza, pueden verse gravemente afectados por la inexactitud de la evaluación del SAPS, especialmente por la subestimación de las puntuaciones más altas del SAPS II. De hecho, en un estudio europeo, el 10% (12%) de los encuestados informó que su reembolso dependía principalmente (secundariamente) de las puntuaciones de gravedad .
Se ha demostrado que la recuperación automática de variables puede aumentar los puntajes a través de una mayor frecuencia de muestreo . Este enfoque probablemente también reduciría el número de componentes faltantes que, de lo contrario, podrían llevar a una subestimación de las puntuaciones de la suma y de la mortalidad prevista . Una transmisión correcta de los datos pertinentes, si se validan adecuadamente, también podría aumentar la fiabilidad. En este sentido, estamos adaptando nuestro sistema de historia clínica electrónica para que las puntuaciones SAPS II se rellenen automáticamente con los resultados de laboratorio y la edad. Además, mediante un sistema de gestión de datos, se pudo automatizar el logro de variables hemodinámicas y respiratorias. Este sistema, sin embargo, también es propenso a diferentes problemas. En primer lugar, puede producirse la importación de datos incoherentes si la información no se verifica manualmente. En segundo lugar, como las puntuaciones de gravedad se desarrollaron y calibraron con datos adquiridos manualmente, la extracción asistida por computadora de los datos puede alterar la predicción de los resultados . La adquisición precisa y la transmisión correcta de los datos relacionados son definitivamente esenciales, pero sin un conocimiento adecuado de las definiciones y su aplicación exacta, las puntuaciones SAPS II difícilmente serán muy confiables. Por lo tanto, se implementará un programa de capacitación estructurado en nuestro departamento para aumentar la comprensión y la motivación. Además, la introducción de un programa interactivo que pregunte en detalle el valor más alto y más bajo de una variable (tal vez también requiera los datos exactos) puede optimizar la evaluación SAPS II reduciendo algunos de los errores llamados «negligencia».»
Nuestro estudio presenta algunas fortalezas y / o limitaciones: (1) la puntuación es una tarea difícil, incluso para revisores específicamente entrenados. En consecuencia, uno podría cuestionar nuestro patrón oro. En realidad, creemos que este punto representa una fortaleza. La forma en que hicimos esta auditoría (véase la sección 2) en realidad excluyó cualquier sesgo con respecto a la formación profesional, la capacitación específica para SAPS II y la práctica de evaluación. Finalmente, hubo un excelente acuerdo entre los revisores con respecto a los puntajes de la suma. El análisis de las diferentes subescalas reveló una concordancia casi perfecta para la mayoría de las variables y una concordancia todavía sustancial para la presión arterial sistólica, el gasto urinario y la Escala de Coma de Glasgow. Además, el diseño multicéntrico de este estudio permite una cierta generalización de los resultados. (2) La introducción de definiciones adaptadas sobre inestabilidad hemodinámica (ver sección 2) podría haber influido en nuestros resultados. Sin embargo, el análisis exacto de la variable presión arterial sistólica reveló que solo en cerca de 30% de los casos hubo un subrayado debido a la desatención de la terapia vasopresora continua. Además, creemos que la definición de esta variable debe modificarse. Para detectar un mayor riesgo de mortalidad, no parece adecuado calificar a los pacientes con presión arterial sistólica normal bajo grandes cantidades de vasopresores como «regulares».»(3) Uno también podría criticar nuestra situación de la vida real, donde los enfermeros hacen la evaluación de las puntuaciones SAPS II. Sin embargo, no hay datos inequívocos en la literatura que puedan refutar nuestro método. En el estudio único que comparó directamente a residentes con enfermeras, no hubo diferencia significativa entre las puntuaciones medias de APACHE II o las tasas medias de mortalidad pronosticadas . Por otro lado, se informó que la precisión de la puntuación entre los médicos dependía más de la instrucción que de la experiencia profesional . (4) Por último, la generalización de nuestros resultados podría ser aún más limitada en la medida en que se refieren a SAPS II, mientras que la puntuación de gravedad de la UCI más utilizada en todo el mundo es la puntuación de Evaluación de Fisiología Aguda y Salud Crónica (APACHE) II . Sin embargo, nos gustaría enfatizar que las dos puntuaciones de gravedad divergen principalmente en la atribución de puntos para diferentes grados de disfunción orgánica y mucho menos en la elección de los ítems solicitados (por ejemplo, la edad y la mayoría de las variables fisiológicas son superponibles).
En conclusión, nuestro estudio sugiere que los enfermeros de cuidados críticos no entrenados evalúan inadecuadamente los puntajes SAPS II en la vida real y que la confiabilidad no fue influenciada por diferentes orígenes, niveles de capacitación y género. Los puntajes de suma SAPS II más altos están subestimados y los puntajes más bajos sobreestimados. Estas diferencias pueden tener un impacto severo en la evaluación comparativa, los resultados de la investigación y el reembolso de la UCI. Se justifica una intervención de mejora multifacética , basada en la recuperación automática (por computadora) de la mayoría de los datos fisiológicos y la implementación de un programa de capacitación estructurado. Si estas observaciones pueden aplicarse también a otras puntuaciones de gravedad u otros profesionales de la salud sigue siendo una pregunta interesante que debe responderse.
Divulgación
Este trabajo se realizó en los cuatro hospitales docentes regionales del sur de Suiza: Bellinzona, Locarno, Lugano y Mendrisio.