Por: Christine M. Collins, Esq.
Wilke, Fleury, Hoffelt, Gould & Birney, LLP
Sacramento, California
Los planes de servicios de atención médica licenciados bajo la Ley de Planes de Servicios de Atención Médica Knox-Keene de 1975, según sus enmiendas (la» Ley Knox-Keene») se clasifican como planes de servicios de atención médica especializada o de servicio completo. Se emite una licencia de servicio completo a una entidad que proporciona, como mínimo, seis servicios básicos de atención médica (p. ej., servicios médicos, servicios hospitalarios para pacientes hospitalizados, servicios de salud en el hogar, etc.). Ejemplos de planes de servicios de atención médica de servicio completo incluyen Kaiser y HealthNet. Se emite una licencia especializada a una entidad que proporciona servicios de atención médica en un solo área, como dental, de la vista o de salud mental. Un ejemplo de esto es el Plan de Servicio de Visión (VSP)
Aunque, no está claro en la Ley Knox-Keene o en las regulaciones emitidas por el Departamento de Atención Médica Administrada (el «DMHC»), existe una subcategoría: una licencia Knox-Keene restringida (de servicio completo o especializada). Un licenciatario restringido está «restringido» a la contratación de proveedores, y no se le permite contratar directamente con grupos de empleadores e individuos. Esto significa que el licenciatario no crea sus propios productos ni participa en la comercialización. En su lugar, la entidad subcontrata con otros planes de servicios de atención médica o contrata directamente con los pagadores del gobierno, como Centros para Medicare & Servicios de Medicaid o CMS, en los que ya se han desarrollado productos.
Naturalmente, cierta información complementaria a la solicitud (llamada «exhibición») no se aplica al licenciatario restringido y no se requiere en la presentación del licenciatario. Esto incluye exposiciones relacionadas con la comercialización y contratos colectivos e individuales. Los requisitos de exhibición varían aún más dependiendo del tipo de producto ofrecido: Medicare, Medi-Cal (Medicaid) o comercial.
En general, el proceso de solicitud de una licencia restringida aún requiere una revisión bastante exhaustiva de la adecuación de la red, los procesos de calidad de la atención, los procedimientos de queja, etc. Este es el caso de las ofertas de Medi-Cal y comerciales porque la regulación de Medi-Cal (Medicaid) y los productos comerciales se deja ampliamente a los estados. Dado que la regulación de Medicare es una función del gobierno federal (CMS), el DMHC está limitado en su revisión de los productos de Medicare. Como resultado, el DMHC pasará la mayor parte de su tiempo revisando la viabilidad financiera del solicitante en lugar de una revisión más abarcadora que incluiría la adecuación de la red y la calidad de los procesos de atención.
Por supuesto, hasta cierto punto, las pruebas que el DMHC requeriría en cualquier presentación dada pueden cambiar en función del estado actual de la ley. En la medida en que tenga alguna pregunta, no dude en ponerse en contacto conmigo o con mi colega, Michael G. Polis.
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