A pesar de la controversia, el homoinjerto aórtico es supuestamente la mejor opción en endocarditis infecciosa aguda (EIA), debido a su resistencia a la reinfección. Sin embargo, la complejidad técnica y el riesgo de deterioro estructural a lo largo del tiempo han limitado su utilización. El objetivo de este estudio fue evaluar los resultados a largo plazo del homoinjerto aórtico para el tratamiento de la endocarditis infecciosa en nuestra institución, con especial atención a los predictores de supervivencia y reoperación del homoinjerto.
La cohorte incluye a 112 pacientes que se sometieron a reemplazo de válvula aórtica con un homoinjerto aórtico para EIA entre enero de 1990 y diciembre de 2014.
Quince pacientes (13,4%) fallecieron durante los primeros 30 días después de la operación. Dos pacientes se perdieron para el seguimiento después del alta hospitalaria; por lo tanto, 95 pacientes estaban disponibles para análisis a largo plazo. La mediana de duración del seguimiento fue de 7,8 años (RIC 4,7-17,6). Cinco pacientes (5,3%) sufrieron una recurrencia de endocarditis infecciosa (1 recaída y 4 nuevos episodios). Dieciséis pacientes (16,8%) fueron reoperados por degeneración estructural de la válvula (DEV; n = 14, 87,5%) o por recidiva de la infección (n = 2, 12,5%). La libertad de reapertura del homoinjerto por endocarditis infecciosa o degeneración estructural del homoinjerto a los 10 y 15 años postoperatorios fue de 86,3 ± 5,5 y 47,3 ± 11,0%, respectivamente. Para los pacientes que requirieron reapertura del homoinjerto, la mediana del intervalo hasta la reintervención fue de 11,6 años (RIC 8,3–14,5). La supervivencia a largo plazo fue del 63,6% (IC 95% 52,4-72,8%) y del 53,8% (IC 95% 40,6–65,3%) a los 10 y 15 años, respectivamente.
El uso de homoinjerto aórtico en la endocarditis valvular aórtica aguda se asocia con un riesgo notablemente bajo de infección recidivante y una supervivencia a largo plazo muy aceptable. El riesgo de reoperación por DEV es significativo después de una década, especialmente en pacientes jóvenes. El homoinjerto aórtico parece ser ideal para la reconstrucción de la válvula aórtica y las estructuras cardíacas dañadas por el proceso infeccioso, especialmente en la cirugía temprana.
- INTRODUCCIÓN
- MATERIALES Y MÉTODOS
- Las características de los pacientes y los datos operativos
- Técnicas quirúrgicas
- Seguimiento
- Análisis estadístico
- RESULTADOS
- Morbilidad y mortalidad tempranas
- Mortalidad tardía
- Reoperaciones de homoinjerto aórtico
- Recurrencia de endocarditis
- Episodios tromboembólicos y hemorrágicos
- DISCUSIÓN
- Limitaciones
- CONCLUSIÓN
- AGRADECIMIENTOS
- APÉNDICE. DEBATE DE LA CONFERENCIA
- Notas del autor
INTRODUCCIÓN
Los homoinjertos aórticos se han sugerido como el mejor sustituto valvular del reemplazo valvular aórtico (AVR) en el contexto de endocarditis infecciosa aguda (EIA) de la válvula aórtica, debido a su resistencia intrínseca a la infección , especialmente en presencia de absceso perianular. Sin embargo, la complejidad de la intervención, la disponibilidad reducida y, por último, la preocupación por el deterioro estructural a lo largo del tiempo han limitado su utilización generalizada.
El objetivo de este estudio fue evaluar la experiencia de más de 20 años con el implante de homoinjerto aórtico en pacientes con endocarditis aórtica aguda, con especial atención a los predictores de supervivencia a largo plazo y reoperación del homoinjerto.
MATERIALES Y MÉTODOS
Entre enero de 1990 y diciembre de 2014, 363 pacientes se sometieron a una cirugía de válvula aórtica para EIA en el Hospital St Luc de Bruselas: de ellos, 290 (79,9%) se sometieron a una RVA (214 válvulas biológicas, 71 prótesis mecánicas y 5 autoinjertos) y 73 (20,1%) a una reparación de válvula aórtica. Se implantó un homoinjerto aórtico en 112 (38,6%) pacientes que representaban la cohorte del estudio. La indicación quirúrgica y la elección del sustituto de la válvula aórtica fueron discutidas conjuntamente por nuestro equipo quirúrgico. La mayoría de los homoinjertos fueron implantados por dos cirujanos (Gebrine El Khoury y Jean Rubay) durante el período de estudio. El enfoque general de nuestro grupo puede describirse de la siguiente manera. Cuando la endocarditis indujo una lesión limitada y localizada en la cúspide normal (p. ej. perforación de la cúspide y sin degeneración calcifica), la válvula se reparó generalmente con parche pericárdico. Las válvulas biológicas y mecánicas fueron generalmente preferidas, en función de la edad del paciente, en casos de infección limitada a la válvula o en casos de absceso cuando no se disponía de homoinjerto aórtico. Los homoinjertos aórticos fueron preferidos en la mayoría de las endocarditis nativas y protésicas en las que la infección se extendía más allá de la válvula hacia el anillo aórtico y la estructura cardíaca circundante.
Las características de los pacientes y los datos operativos
Las características demográficas de los pacientes del estudio se resumen en la Tabla 1. Cuarenta y seis pacientes (41,1%) presentaron infección en una endocarditis valvular protésica (PVE) y 66 (58,9%) en la endocarditis valvular aórtica nativa (NVE). Los pacientes con un PVE eran mayores que aquellas con una NVE (64.6 ± 1.5 vs 54.2 ± 1,7, P < 0.001), tuvieron una mayor incidencia de absceso (65.2 vs 43.9%, P = 0,03) y una mayor prevalencia de concomitante de procedimientos (40.9 vs 20.0%, P = 0.02), y la técnica más común de implantación de homoinjerto fue la raíz independiente (86,9 vs 50,8%, P < 0,001). En la ecocardiografía preoperatoria, 45 pacientes (40,1%) tenían diagnóstico de absceso. Sin embargo, en la cirugía, se encontró un absceso en 59 (62,7%) pacientes, 65,2% (n = 30) de la EVP y 43,9% (n = 29) de la EVN.
Preoperatoria del paciente características
| . | N = 112 (30,9%). |
|---|---|
| Age (years) ± SD | 58.5 ± 13.6 |
| Male gender | 82.1% (n = 92) |
| NYHA classa | |
| I–II | 48.2% (n = 54) |
| III–IV | 51.8% (n = 58) |
| Isolated microorganism | |
| Staphylococcus aureus | 19.6% (n = 22) |
| Staphylococcus coagulase-negative | 8.0% (n = 9) |
| Staphylococcus epidermidis | 7.1% (n = 8) |
| Streptococcus species | 33.0% (n = 37) |
| Enterococcus | 9.8% (n = 11) |
| Others | 6.2% (n = 7) |
| Negative blood tests | 8.9% (n = 10) |
| Unknown | 7.1% (n = 8) |
| Previous heart valve surgery | 45.5% (n = 51) |
| Previous aortic valve surgery | 45.5% (n = 51) |
| Aortic valve replacement | 41.1% (n = 46) |
| Aortic valve repair | 4.5% (n = 5) |
| Diagnosis of abscess on preoperative echo | 40.1% (n = 45) |
| Degree of aortic regurgitation (AR) | |
| AR grade <II | 25.9% (n = 29) |
| AR grade ≥II | 74.1% (n = 83) |
| Bivalve endocarditis | |
| Mitral valve endocarditis | 25.9% (n = 29) |
| Tricuspid valve endocarditis | 3.6% (n = 4) |
| Surgical indication | |
| Annular abscess | 40.2% (n = 45) |
| Large and mobile vegetation | 41.1% (n = 46) |
| Progressive heart failure | 28.6% (n = 32) |
| Septic embolism | 16.1% (n = 18) |
| Septic shock | 16.9% (n = 19) |
| Critical state | 15.2% (n = 17) |
| Complete preoperative atrioventricular block | 1.9% (n = 2) |
| . | N = 112 (30.9%) . |
|---|---|
| Age (years) ± SD | 58.5 ± 13.6 |
| Male gender | 82.1% (n = 92) |
| NYHA classa | |
| I–II | 48.2% (n = 54) |
| III–IV | 51.8% (n = 58) |
| Isolated microorganism | |
| Staphylococcus aureus | 19.6% (n = 22) |
| Staphylococcus coagulase-negative | 8.0% (n = 9) |
| Staphylococcus epidermidis | 7.1% (n = 8) |
| Streptococcus species | 33.0% (n = 37) |
| Enterococcus | 9.8% (n = 11) |
| Others | 6.2% (n = 7) |
| Negative blood tests | 8.9% (n = 10) |
| Unknown | 7.1% (n = 8) |
| Previous heart valve surgery | 45.5% (n = 51) |
| Previous aortic valve surgery | 45.5% (n = 51) |
| Aortic valve replacement | 41.1% (n = 46) |
| Aortic valve repair | 4.5% (n = 5) |
| Diagnosis of abscess on preoperative echo | 40.1% (n = 45) |
| Degree of aortic regurgitation (AR) | |
| AR grade <II | 25.9% (n = 29) |
| AR grade ≥II | 74.1% (n = 83) |
| Bivalve endocarditis | |
| Mitral valve endocarditis | 25.9% (n = 29) |
| Tricuspid valve endocarditis | 3.6% (n = 4) |
| Surgical indication | |
| Annular abscess | 40.2% (n = 45) |
| Large and mobile vegetation | 41.1% (n = 46) |
| Progressive heart failure | 28.6% (n = 32) |
| Septic embolism | 16.1% (n = 18) |
| Septic shock | 16.9% (n = 19) |
| Critical state | 15.2% (n = 17) |
| Complete preoperative atrioventricular block | 1.9% (n = 2) |
NYHA: New York Heart Association.
aNew York Heart Association classification of patients with cardiac disease based on clinical severity and prognosis.
Preoperative patient’s characteristics
| . | N = 112 (30.9%) . |
|---|---|
| Age (years) ± SD | 58.5 ± 13.6 |
| Male gender | 82.1% (n = 92) |
| NYHA classa | |
| I–II | 48.2% (n = 54) |
| III–IV | 51.8% (n = 58) |
| Isolated microorganism | |
| Staphylococcus aureus | 19.6% (n = 22) |
| Staphylococcus coagulase-negative | 8.0% (n = 9) |
| Staphylococcus epidermidis | 7.1% (n = 8) |
| Streptococcus species | 33.0% (n = 37) |
| Enterococcus | 9.8% (n = 11) |
| Others | 6.2% (n = 7) |
| Negative blood tests | 8.9% (n = 10) |
| Unknown | 7.1% (n = 8) |
| Previous heart valve surgery | 45.5% (n = 51) |
| Previous aortic valve surgery | 45.5% (n = 51) |
| Aortic valve replacement | 41.1% (n = 46) |
| Aortic valve repair | 4.5% (n = 5) |
| Diagnosis of abscess on preoperative echo | 40.1% (n = 45) |
| Degree of aortic regurgitation (AR) | |
| AR grade <II | 25.9% (n = 29) |
| AR grade ≥II | 74.1% (n = 83) |
| Bivalve endocarditis | |
| Mitral valve endocarditis | 25.9% (n = 29) |
| Tricuspid valve endocarditis | 3.6% (n = 4) |
| Surgical indication | |
| Annular abscess | 40.2% (n = 45) |
| Large and mobile vegetation | 41.1% (n = 46) |
| Progressive heart failure | 28.6% (n = 32) |
| Septic embolism | 16.1% (n = 18) |
| Septic shock | 16.9% (n = 19) |
| Critical state | 15.2% (n = 17) |
| Complete preoperative atrioventricular block | 1.9% (n = 2) |
| . | N = 112 (30.9%) . |
|---|---|
| Age (years) ± SD | 58.5 ± 13.6 |
| Male gender | 82.1% (n = 92) |
| NYHA classa | |
| I–II | 48.2% (n = 54) |
| III–IV | 51.8% (n = 58) |
| Isolated microorganism | |
| Staphylococcus aureus | 19.6% (n = 22) |
| Staphylococcus coagulase-negative | 8.0% (n = 9) |
| Staphylococcus epidermidis | 7.1% (n = 8) |
| Streptococcus species | 33.0% (n = 37) |
| Enterococcus | 9.8% (n = 11) |
| Others | 6.2% (n = 7) |
| Negative blood tests | 8.9% (n = 10) |
| Unknown | 7.1% (n = 8) |
| Previous heart valve surgery | 45.5% (n = 51) |
| Previous aortic valve surgery | 45.5% (n = 51) |
| Aortic valve replacement | 41.1% (n = 46) |
| Aortic valve repair | 4.5% (n = 5) |
| Diagnosis of abscess on preoperative echo | 40.1% (n = 45) |
| Degree of aortic regurgitation (AR) | |
| AR grade <II | 25.9% (n = 29) |
| AR grade ≥II | 74.1% (n = 83) |
| Bivalve endocarditis | |
| Mitral valve endocarditis | 25.9% (n = 29) |
| Tricuspid valve endocarditis | 3.6% (n = 4) |
| Surgical indication | |
| Annular abscess | 40.2% (n = 45) |
| Large and mobile vegetation | 41.1% (n = 46) |
| Progressive heart failure | 28.6% (n = 32) |
| Septic embolism | 16.1% (n = 18) |
| Septic shock | 16.9% (n = 19) |
| Critical state | 15.2% (n = 17) |
| Complete preoperative atrioventricular block | 1.9% (n = 2) |
NYHA: New York Heart Association.
aNew York Heart Association classification of patients with cardiac disease based on clinical severity and prognosis.
A causative organism was identified in 101 patients (90.2%), whereas 10 patients (8.9%) tuvo hemocultivos negativos.
El diagnóstico de endocarditis infecciosa se basó en hallazgos clínicos, ecográficos y biológicos de acuerdo con los criterios revisados de Duke . Se indicó cirugía de acuerdo con las guías más actualizadas de la American Heart Association/American College of Cardiology (ACC/AHA) en cada momento; se consideró cirugía urgente para pacientes con shock cardíaco o séptico, regurgitación valvular grave, vegetaciones grandes y móviles, absceso perianular, insuficiencia cardíaca progresiva, embolia sistémica o resistencia al tratamiento antibiótico. La proporción de las diversas indicaciones para la operación se ilustra en el cuadro 1.
Las recurrencias de infección valvular se han clasificado de acuerdo con las Directrices de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) de 2015 sobre el manejo de la endocarditis infecciosa (la recaída se refiere a un episodio repetido de endocarditis causado por el mismo microorganismo, mientras que la reinfección es un nuevo episodio causado por un microorganismo diferente).
Técnicas quirúrgicas
La mayoría de las operaciones se realizaron mediante esternotomía mediana, bypass cardiopulmonar estándar y cardioplejía de sangre caliente; la cardioplejía fría se utilizó en 23 pacientes (20,5%) y especialmente en el primer período del estudio (hasta finales de 1999).
El objetivo principal de la cirugía era extirpar por completo todos los tejidos infectados y reconstruir las estructuras cardíacas dañadas. Las técnicas de implantación subcoronaria y de inclusión de cilindros se utilizaron principalmente en el primer período del estudio y cuando no había absceso que complicara la cirugía; cuando había absceso, la técnica de elección era la implantación de raíces independientes.
Intraoperative data
| . | N = 112 . |
|---|---|
| Annular/perivalvular abscess | 52.7% (n = 59) |
| Technique of homograft implantation | |
| Cylinder inclusion | 13.4% (n = 15) |
| Subcoronary implant | 19.6% (n = 22) |
| Free-standing root | 64.3% (n = 72) |
| Adjunctive technique after abscess resection | |
| Homograft alone | 25.4% (n = 15) |
| Homograft + anterior mitral leaflet of the homograft | 42.4% (n = 25) |
| Homograft ± anterior mitral leaflet of the homograft + pericardial patch | 32.2% (n = 19) |
| Associated procedures | |
| Mitral valve surgery | 26.7% (n = 30) |
| Tricuspid valve surgery | 3.6% (n = 4) |
| Ascending aorta replacement | 23.2% (n = 26) |
| Coronary artery bypass surgery | 12.5% (n = 14) |
| ECC mean time (min) ± SD | 148 ± 50.3 |
| Cross-clamping mean time (min) ± SD | 115 ± 32.9 |
| . | N = 112 . |
|---|---|
| Annular/perivalvular abscess | 52.7% (n = 59) |
| Technique of homograft implantation | |
| Cylinder inclusion | 13.4% (n = 15) |
| Subcoronary implant | 19.6% (n = 22) |
| Free-standing root | 64.3% (n = 72) |
| Adjunctive technique after abscess resection | |
| Homograft alone | 25.4% (n = 15) |
| Homograft + anterior mitral leaflet of the homograft | 42.4% (n = 25) |
| Homograft ± anterior mitral leaflet of the homograft + pericardial patch | 32.2% (n = 19) |
| Associated procedures | |
| Mitral valve surgery | 26.7% (n = 30) |
| Tricuspid valve surgery | 3.6% (n = 4) |
| Ascending aorta replacement | 23.2% (n = 26) |
| Coronary artery bypass surgery | 12.5% (n = 14) |
| ECC mean time (min) ± SD | 148 ± 50.3 |
| Cross-clamping mean time (min) ± SD | 115 ± 32.9 |
ECC: extracorporeal circulation.
Intraoperative data
| . | N = 112 . |
|---|---|
| Annular/perivalvular abscess | 52.7% (n = 59) |
| Technique of homograft implantation | |
| Cylinder inclusion | 13.4% (n = 15) |
| Subcoronary implant | 19.6% (n = 22) |
| Free-standing root | 64.3% (n = 72) |
| Adjunctive technique after abscess resection | |
| Homograft alone | 25.4% (n = 15) |
| Homograft + anterior mitral leaflet of the homograft | 42.4% (n = 25) |
| Homograft ± anterior mitral leaflet of the homograft + pericardial patch | 32.2% (n = 19) |
| Associated procedures | |
| Mitral valve surgery | 26.7% (n = 30) |
| Tricuspid valve surgery | 3.6% (n = 4) |
| Ascending aorta replacement | 23.2% (n = 26) |
| Coronary artery bypass surgery | 12.5% (n = 14) |
| ECC mean time (min) ± SD | 148 ± 50.3 |
| Cross-clamping mean time (min) ± SD | 115 ± 32.9 |
| . | N = 112 . |
|---|---|
| Annular/perivalvular abscess | 52.7% (n = 59) |
| Technique of homograft implantation | |
| Cylinder inclusion | 13.4% (n = 15) |
| Subcoronary implant | 19.6% (n = 22) |
| Free-standing root | 64.3% (n = 72) |
| Adjunctive technique after abscess resection | |
| Homograft alone | 25.4% (n = 15) |
| Homograft + anterior mitral leaflet of the homograft | 42.4% (n = 25) |
| Homograft ± anterior mitral leaflet of the homograft + pericardial patch | 32.2% (n = 19) |
| Associated procedures | |
| Mitral valve surgery | 26.7% (n = 30) |
| Tricuspid valve surgery | 3.6% (n = 4) |
| Ascending aorta replacement | 23.2% (n = 26) |
| Coronary artery bypass surgery | 12.5% (n = 14) |
| ECC mean time (min) ± SD | 148 ± 50.3 |
| Cross-clamping mean time (min) ± SD | 115 ± 32.9 |
ECC: extracorporeal circulation.
Imagen operativa de una resección de absceso que involucra la aurícula derecha y el tabique interventricular (A), reconstrucción con un parche pericárdico (B) y reemplazo de válvula aórtica con homoinjerto aórtico (C). AR: aurícula derecha; TV: válvula tricúspide; TVVI: tracto de salida del ventrículo izquierdo; ACD: arteria coronaria derecha; ACV: arteria coronaria izquierda; HG: homoinjerto aórtico.
Imagen operativa de una resección de absceso que involucra la aurícula derecha y el tabique interventricular (A), reconstrucción con un parche pericárdico (B) y reemplazo de válvula aórtica con homoinjerto aórtico (C). AR: aurícula derecha; TV: válvula tricúspide; TVVI: tracto de salida del ventrículo izquierdo; ACD: arteria coronaria derecha; ACV: arteria coronaria izquierda; HG: homoinjerto aórtico.
Los homoinjertos fueron criopreservados y proporcionados por el Banco Europeo de Homoinjertos (EHB, Bruselas, Bélgica).
Seguimiento
Los datos de seguimiento clínico se recogieron mediante un cuestionario enviado a todos los pacientes. Cuando el cuestionario no se devolvió o estaba incompleto, se estableció contacto telefónico con el paciente o el médico que lo remitió. Los datos de hospitalización posterior y de visitas de rutina se recogieron de los registros hospitalarios y de los informes de los cardiólogos. El tiempo de seguimiento se calculó hasta la muerte o hasta el último contacto verificado con el paciente. Se calculó el tiempo de seguimiento de los eventos relacionados con la válvula hasta la última evaluación válida de estas complicaciones y se censuró a los pacientes en el momento de la muerte. El seguimiento completo se calculó de acuerdo con Clark et al. y fue del 93,5%. La mediana de duración del seguimiento en esta serie es de 7,8 años (RIC 4,7-17,6) y el seguimiento acumulado es de 782,5 pacientes–año. La morbilidad y la mortalidad se notificaron de acuerdo con las directrices de la Sociedad de Cirujanos Torácicos/Asociación Americana de Cirugía Torácica/Asociación Europea de Cirugía Cardiotorácica de 2008 . La mortalidad temprana se definió como cualquier muerte ocurrida durante la estancia hospitalaria o durante los primeros 30 días después de la operación, mientras que cualquier otra muerte se consideró una muerte tardía. Los resultados clínicos de interés fueron muerte temprana y tardía, reoperación valvular, endocarditis infecciosa recurrente y episodios tromboembólicos y hemorrágicos relacionados con la válvula.
Análisis estadístico
Todas las variables continuas se distribuyeron normalmente después de la verificación con el test de Shapiro–Wilk y se reportaron como media ± DE. Las variables categóricas fueron reportadas como proporciones. La supervivencia se estimó con un estimador de Kaplan-Meier. Se construyó un modelo de riesgo proporcional (regresión de Cox) para identificar predictores significativos de muerte temprana y tardía. Las variables significativas en el análisis univariable se incluyeron en un modelo multivariable junto con las clínicamente significativas (como la edad y el sexo, aunque fueran significativas o no en la prueba univariable). Se utilizó la prueba t de Student para detectar diferencias significativas entre grupos para variables continuas y las pruebas exactas de χ2 o de Fishers (cuando una o más de las células tenían un recuento esperado de 5 o menos) para el análisis de proporciones.
Los resultados fueron considerados estadísticamente significativos a un valor de P de dos colas ≤0,05. Todos los análisis se realizaron con STATA 11.2 (StataCorp LP, College Station, TX, EE.UU.).
RESULTADOS
Morbilidad y mortalidad tempranas
Once pacientes (9.8%) requirió una nueva exploración torácica para sangrado en el postoperatorio inmediato, mientras que 1 paciente (0,9%) requirió un injerto de derivación urgente para complicaciones isquémicas coronarias. Además de los 2 pacientes con bloqueo auriculoventricular completo (A-V) preoperatorio, 11 pacientes (9,8%) tuvieron un diagnóstico postoperatorio de bloqueo auriculoventricular completo y se les implantó un marcapasos permanente en 30 días.
La mortalidad a 30 días para toda la cohorte fue del 13,4% (IC del 95%: 7,7–21,1%; n = 15). Ocho de los 59 pacientes con absceso fallecieron poco después de la cirugía, lo que representa un riesgo de muerte a 30 días del 13,6% (IC del 95%: 6,0-24,9%) en presencia de absceso. Por otro lado, 7 de los 53 pacientes sin absceso fallecieron prematuramente por un riesgo de muerte del 13,2% (IC del 95%: 5,4–25,3%). La diferencia en la mortalidad a 30 días entre estos dos grupos no fue estadísticamente significativa (P = 0,9). De manera similar, 9 de 46 pacientes con PVE murieron temprano después de la cirugía, lo que representa un riesgo de muerte a 30 días de 17,4% en presencia de PVE. En el grupo de ENN, 6 de 66 pacientes fallecieron prematuramente con un riesgo de muerte de 30 días del 9,1%. De manera similar, la diferencia en la mortalidad temprana entre estos dos grupos no fue estadísticamente significativa (P = 0,15). En el análisis de regresión de Cox univariable, ninguno de los datos de edad, sexo, PVE, presencia de absceso, técnica de implante de homoinjerto, procedimientos asociados y el patógeno causante fueron predictores significativos de muerte prematura.
Mortalidad tardía
Se perdieron dos pacientes para el seguimiento; por lo tanto, 95 pacientes (84,8%) estaban disponibles para análisis a largo plazo.
La mortalidad tardía para toda la cohorte fue del 28,4% (n = 27); se diagnosticó una muerte «cardíaca» en 11 pacientes (40,7%). Por lo tanto, la supervivencia global a largo plazo fue del 80,1% (IC del 95% 71.3–86.4%), 73.9% (95% CI 64.5–81.3%), 63.6% (95% IC 52,4-72,8%) y 53,8% (IC 95% 40,6–65,3%) a 1, 5, 10 y 15 años, respectivamente.
Supervivencia acumulada a largo plazo considerando toda la cohorte: 80,1% (IC del 95% 71.3–86.4%), 73.9% (95% CI 64.5–81.3%), 63.6% (95% IC 52,4-72,8%) y 53,8% (IC 95% 40,6–65,3%), respectivamente, a 1, 5, 10 y 15 años.
Supervivencia acumulada a largo plazo considerando toda la cohorte: 80,1% (IC del 95% 71.3–86.4%), 73.9% (95% CI 64.5–81.3%), 63.6% (95% IC 52,4-72,8%) y 53,8% (IC 95% 40,6–65,3%), respectivamente, a 1, 5, 10 y 15 años.
Supervivencia a largo plazo según el tipo de válvula presente en el momento de la cirugía. La supervivencia en el grupo de PVE fue de 91,2 + 4,9%, 77,6 + 7,6% y 64,7 + 13,4%, respectivamente, a 1, 5 y 10 años. En el grupo de EN, la supervivencia fue de 93,2 + 3,3, 89,7 + 4,0 y 72,9 + 6,7%, respectivamente, a 1, 5 y 10 años. NVE: endocarditis valvular protésica; NVE: endocarditis valvular aórtica nativa.
la supervivencia a Largo plazo según el tipo de válvula presente en el momento de la cirugía. La supervivencia en el grupo de PVE fue de 91,2 + 4,9%, 77,6 + 7,6% y 64,7 + 13.4%, respectivamente, a 1, 5 y 10 años. En el grupo de EN, la supervivencia fue de 93,2 + 3,3, 89,7 + 4,0 y 72,9 + 6,7%, respectivamente, a 1, 5 y 10 años. NVE: endocarditis valvular protésica; NVE: endocarditis valvular aórtica nativa.
En el análisis de regresión de Cox univariable de toda la cohorte, solo la edad fue un predictor significativo de muerte tardía (HR 1,04, IC 95% 1,02–1,07, P = 0,01), mientras que el absceso, el sexo femenino, el patógeno causante y la endocarditis protésica valvular no lo fueron.
Sin embargo, al considerar solo a los pacientes que sobrevivieron al período perioperatorio, el absceso fue un factor de riesgo significativo para la mortalidad tardía. Sin embargo, se encontró una mayor proporción de mujeres y prótesis valvulares en el grupo de abscesos en comparación con el grupo sin abscesos (29,4 frente al 7%, P = 0,004 y 47,1 frente al 28,2%, P = 0,05, respectivamente). Por lo tanto, después de ajustar por edad, sexo y válvula protésica, el absceso se asoció con un HR de 3,2 de muerte tardía (IC 95% 1,3–8,1, P = 0,01).
Reoperaciones de homoinjerto aórtico
La reoperación tardía se produjo en 16 pacientes (16.8%) en una mediana de tiempo de 11,6 años (RIC 8,3–14,5) después de la primera operación. Se necesitó reoperación en 14 casos (87,5%) por degeneración estructural valvular (DEV; 3 estenosis y 11 regurgitaciones), y en 2 casos (12,5%) por un nuevo episodio de endocarditis. Ningún paciente murió en la reapertura.
Libertad de reoperación del homoinjerto por cualquier causa. A los 10 y 15 años, la libertad de reapertura fue de 86,3 ± 5,5 y 47.3 ± 11.0%, respectivamente.
la Libertad de homoinjerto de reintervención por cualquier causa. A los 10 y 15 años, la libertad de reapertura fue de 86,3 ± 5,5 y 47,3 ± 11,0%, respectivamente.
En el análisis de regresión de Cox, la edad temprana fue un factor de riesgo significativo para la reintervención (HR 0,96, IC 95% 0,92–0,99, P = 0,02), mientras que la presencia de absceso, la EVP, la técnica de implante del homoinjerto, los procedimientos asociados, el sexo y la recurrencia de la endocarditis no lo fueron.
Ausencia de reoperación del homoinjerto por cualquier causa estratificada por edad (≤40 vs > 40).
la Libertad de homoinjerto de reintervención por cualquier causa estratificados por edad (≤40 vs >40).
Recurrencia de endocarditis
Se produjo un nuevo episodio de endocarditis en 5 pacientes (5,3%): 1 en la válvula mitral, 3 en la válvula aórtica y 1 en ambas. Cuatro casos fueron reinfección y 1 fue una recaída (infección por SARM). Tres de los 5 pacientes necesitaron reapertura, 1 recibió tratamiento médico y 1 murió de shock séptico sin cirugía.
Ausencia de endocarditis recurrente en la válvula aórtica con el uso de un homoinjerto. A los 10 y 15 años, la ausencia de infección recurrente fue de 96,3 ± 2,1 y 91,2 ± 5,3%, respectivamente.
la Libertad de la recurrente endocarditis de la válvula aórtica con el uso de un homoinjerto. A los 10 y 15 años, la ausencia de infección recurrente fue de 96,3 ± 2,1 y 91,2 ± 5,3%, respectivamente.
Episodios tromboembólicos y hemorrágicos
Durante el seguimiento, 7 pacientes (7,3%) experimentaron un ictus isquémico, mientras que 2 (2,1%) tuvieron un ataque isquémico transitorio. Además, 2 pacientes (2,1%) tuvieron un ictus hemorrágico y 2 (2,1%) tuvieron una hemorragia periférica. La tasa de embolia arterial y sangrado mayor combinados fue del 1,7% por paciente-año.
DISCUSIÓN
A pesar de los avances en el tratamiento médico, la EIA de la válvula aórtica a menudo requiere un abordaje quirúrgico, especialmente en caso de compromiso extravalvular por el proceso infeccioso . El tratamiento quirúrgico en este contexto todavía se ve afectado por una alta mortalidad y morbilidad, particularmente en pacientes con infección de válvula protésica . Además, el riesgo de recurrencia sigue siendo una complicación preocupante, variando entre el 2 y el 6% . Debido a su resistencia natural a la infección , los homoinjertos son considerados, por varios autores , el sustituto óptimo de la válvula, mientras que otros creen que las válvulas protésicas, ya sean xenoinjertos o válvulas mecánicas, proporcionan resultados comparables o mejores que los aloinjertos . Sin embargo, hasta ahora , la literatura no ha mostrado ninguna diferencia significativa entre el homoinjerto, la prótesis biológica y la mecánica, e incluso las Guías ESC 2015 no sugieren ningún enfoque universal .
Nuestro estudio muestra que, a pesar de la alta complejidad de la intervención y la alta incidencia de absceso perianular, la mortalidad temprana después de RAV con homoinjerto en endocarditis aórtica infecciosa aguda (AIA) es similar a la de las prótesis biológicas o mecánicas, como se informó en otras series . Klieverik et al. encontraron una mortalidad más baja a los 30 días, pero su cohorte era más joven, con una menor incidencia de absceso perivalvular y no incluía endocarditis valvular protésica. Curiosamente, no encontramos ninguna diferencia significativa en la mortalidad a 30 días entre EN y PVE. Por lo tanto , aunque la EVP se suele considerar con mayor riesgo de muerte prematura, el uso del homoinjerto en nuestra experiencia se asoció con un riesgo perioperatorio similar en ambos grupos.
Además, las principales complicaciones postoperatorias en nuestra serie fueron la re-exploración torácica para sangrado y el implante de marcapasos permanente para bloqueo A-V completo, de manera similar a los resultados de Perrotta et al. sin diferencias entre PVE y NVE.
También es interesante ver que en nuestra serie, ningún paciente sufrió recidiva infecciosa durante los primeros 30 días postoperatorios y solo 5 pacientes presentaron recidiva infecciosa durante el seguimiento, de los cuales solo 1 fue recidiva. Con una ausencia de recurrencia de más del 95% a los 10 años, hemos observado una tasa de recurrencia significativamente menor que las series con uso prevalente de prótesis mecánicas y xenoinjertos de stent . Estos resultados confirman nuestra estrategia actual en el manejo de la endocarditis aórtica aguda. Aunque no cambiamos las indicaciones generales admitidas para la cirugía, creemos que el momento es esencial. De hecho, una vez confirmada la indicación para la cirugía, la operación no debe retrasarse más. La razón de una cirugía temprana es principalmente para reducir las complicaciones debidas a la infección (desestabilización hemodinámica, shock séptico debido a la alta incidencia de abscesos y muerte súbita causada por un bloqueo A-V completado). Obviamente, la cirugía es muy desafiante en esta fase aguda considerando la fragilidad de los tejidos (aún infectados) y la localización extravalvular y extracardíaca. En estas circunstancias, el riesgo de contaminación perioperatoria y diseminación postoperatoria es significativo. Algunos autores admiten que, en este contexto, el paso más importante es el desbridamiento radical y la escisión completa del tejido infectado, mientras que la elección de la prótesis juega un papel menor . Si consideramos de hecho que la EIA se asocia a menudo a embolización séptica periférica, una condición que puede causar una bacteriemia persistente y una recaída infecciosa temprana después de la intervención quirúrgica, lógicamente podríamos encontrar en el homoinjerto un buen aliado para combatir la infección persistente.
Una de las principales preocupaciones del uso del homoinjerto es el riesgo de degeneración valvular con el tiempo. De hecho, en nuestra cohorte, la causa principal de reintervención fue la degeneración estructural, que requirió cirugía en una mediana de tiempo de más de 10 años. Además, la libertad de reoperación en el homoinjerto por todas las causas es similar a la reportada por Takkenberg et al. , aunque solo el 32% de los pacientes de su serie tenían endocarditis en el momento de la cirugía. La edad más temprana en el momento de la operación fue el único factor predictivo para la reintervención en nuestra serie, obviamente debido a la mayor esperanza de vida de los pacientes jóvenes que se exponen a un mayor riesgo de degeneración y reintervención del homoinjerto. Sin embargo, considerando la seguridad de la reoperación en nuestra experiencia y el riesgo a largo plazo de las prótesis mecánicas, todavía consideramos el homoinjerto una buena opción en pacientes más jóvenes, particularmente en presencia de absceso. El procedimiento de Ross es otra opción interesante en estos pacientes con endocarditis limitada a la válvula aórtica, ya que ofrece probablemente más resistencia a la recurrencia que el homoinjerto y mejor durabilidad. Sin embargo, esta opción no se recomienda en caso de destrucción anular, ya que la ausencia de este soporte anatómico podría dar lugar a una dilatación temprana de la unión ventricular aórtica, lo que llevaría al fracaso del autoinjerto con el tiempo.
En cuanto a los resultados a largo plazo, nuestra supervivencia a 10 y 15 años, incluidos los pacientes que requirieron reintervención en el homoinjerto, es similar a la supervivencia reportada en la literatura y, si consideramos a los pacientes que sobrevivieron después de los primeros 30 días postoperatorios, se ve afectada negativamente por la presencia de un absceso perivalvular (68,5 ± 7,1% vs 79.2 ± 8,0% a los 10 años, valor de P = 0,04), como se muestra también en informes anteriores . Sin embargo, la presencia de un absceso en el momento de la intervención no fue un predictor significativo de muerte prematura. Esto podría animarnos, una vez más, a no dudar en proceder a la cirugía, incluso en pacientes con endocarditis extrema y desalentadora. Además, no se encontró diferencia significativa en la supervivencia entre los pacientes con RAV previa y aquellos con válvula nativa en el momento de la cirugía (a 5 años 77,6 ± 7,6 vs 89,7 ± 4,0% y a 10 años 64,7 ± 13,4 vs 72,9 ± 6,7%, P = 0,8).
Finalmente, no podemos olvidar que, como se describe en la literatura, la sensibilidad de la ecografía preoperatoria en la detección de abscesos durante la AIAE es tan baja como el 80,5% . La ecografía puede fallar en condiciones tales como en pacientes con válvulas protésicas en las que la calidad de la imagen puede verse limitada por la sombra de la propia prótesis, en infecciones muy agudas cuando el absceso todavía está hecho de tejido inflamatorio sin evidencia ecográfica de cavidad, y en pacientes con absceso septo-muscular anterior. En tales casos con la presencia de un absceso no diagnosticado, el cirujano puede enfrentar una condición quirúrgica inesperada y difícil donde un homoinjerto podría ser más útil que una simple válvula protésica. De hecho, el homoinjerto puede encajar más fácilmente en un tejido muy inflamado y frágil en comparación con las prótesis con stent, y la valva anterior de la válvula mitral que generalmente viene con el homoinjerto también puede permitir una reconstrucción más fácil de la continuidad mitroaórtica que eventualmente se lesiona por el absceso .
Limitaciones
Este es un estudio retrospectivo que abarca un largo período en el que es inevitable algún sesgo de selección. Además, junto a la falta de disponibilidad de ciertos datos preoperatorios, el tratamiento y los enfoques médicos han evolucionado durante esas dos décadas y media. En la misma línea, el tratamiento médico a largo plazo fue administrado principalmente por sus médicos remitentes; por lo tanto, las diferencias en el tratamiento individual y la falta de estandarización pueden tener un impacto en los resultados a largo plazo.
CONCLUSIÓN
En este estudio, se demostró que el uso de homoinjerto aórtico en la endocarditis valvular aórtica aguda se asocia con un riesgo notablemente bajo de infección recidivante y una supervivencia a largo plazo muy aceptable. El riesgo de reoperación debido a la DEV es significativo después de una década, especialmente en pacientes jóvenes. Creemos que el homoinjerto aórtico es ideal para la reconstrucción de la válvula aórtica y las estructuras cardíacas dañadas por el proceso infeccioso y debe estar disponible en la sala de operaciones, especialmente en esta condición, donde la evaluación preoperatoria podría fallar en la detección de absceso perivalvular.
AGRADECIMIENTOS
Los autores agradecen a Corinne Coulon su excelente trabajo de administrador de datos.
Conflicto de intereses: ninguno declarado.
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APÉNDICE. DEBATE DE LA CONFERENCIA
Dr. M. Musci (Berlín, Alemania): La baja tasa de reinfección temprana y la excelente ausencia de reinfección a largo plazo reportada en este estudio documentan el papel destacado del homoinjerto en el tratamiento quirúrgico de la endocarditis infecciosa, especialmente en presencia de formación de absceso anular, y confirman los hallazgos de estudios previos, pero hay que destacar varios aspectos en este análisis, y me gustaría centrar la discusión en dos puntos: Primero, cuál es realmente la mejor opción de prótesis en pacientes con endocarditis; y en segundo lugar, la alta incidencia de deterioro estructural de las válvulas de los homoinjertos, especialmente en pacientes jóvenes.
El primer punto. El paso más importante en el tratamiento quirúrgico de la infección es el desbridamiento radical y agresivo de todo el tejido infeccioso y la exclusión del absceso miocárdico del torrente sanguíneo. Mientras que en la literatura, el papel de una prótesis parece jugar un papel más pequeño. Muchos estudios han demostrado que la tasa de supervivencia y reinfección son independientes, ya sea que use un homoinjerto o use un reemplazo protésico de raíz con prótesis mecánica o biológica. Así que mi pregunta para usted es: En su estudio de 290 pacientes de reemplazo, el 62% no tenía homoinjertos hechos de prótesis biológicas o mecánicas. Entonces, ¿cuál es su filosofía en su hospital? Tienes un 30% de homoinjerto y un 70% de otro.
Dra. Solari: Ahora, en ese momento, nuestra estrategia en cirugía es si es posible si la endocarditis se limita a las valvas aórticas y podemos reparar la válvula, reparamos la válvula. Si no es posible y tienes que cambiar la válvula, seguro que elegimos un homoinjerto.
Dr. Musci: Entonces, ¿cree que el homoinjerto es mucho mejor que una prótesis mecánica, como informó el primer autor?
Dra. Solari: No, porque creemos en la cirugía temprana. Cuando planteamos la indicación, indicación quirúrgica, no asistimos, vamos al quirófano. Así que en este caso tenemos un alto riesgo de contaminación periférica de la embolización periférica, y en este caso pensamos que el homoinjerto es más resistente a la reinfección. Ese es el primer punto. El segundo punto es que en el caso de endocarditis muy aguda, cirugía muy aguda en endocarditis, los tejidos son más frágiles y luego pensamos que el homoinjerto puede adaptarse mejor a la estructura cardíaca.
Dr. Musci: El segundo punto es el deterioro estructural de la válvula. Tachenberg podría demostrar en un análisis matemático el tiempo medio hasta la reapertura, por ejemplo, es de 23 años para un paciente de 65 años y de aproximadamente 12 años en un paciente de 25 años. Así que mi pregunta para usted es: ¿Qué recomendaría a una paciente de 40 años con formación de abscesos?
Dr. Solari: Bueno, en este caso tenemos otra opción, tal vez, que es el procedimiento Ross.
Dr. Musci: Bueno, no informaste sobre Ross en tu estudio. Vi que hiciste muchas reparaciones.
Dr. G. El Khoury (Bruselas, Bélgica): Sí, lo siento, Silvia. Quiero decir, la indicación para el procedimiento Ross, al principio, incluso si tienes absceso, optamos por el procedimiento Ross, pero el problema es que si tienes anillo destruido, no hay más soporte para el Ross. Así que abandonamos en presencia de absceso para hacer el procedimiento de Ross. Hacemos el procedimiento de Ross solo en caso de destrucción limitada del prospecto en pacientes jóvenes. Así que un paciente con absceso, creo que en mi experiencia no es ideal para el procedimiento de Ross porque el esqueleto fibroso está destruido y no hay más soporte.
Dr. Musci: Así que estoy de acuerdo con usted. Pero, ¿qué estás haciendo ahora con una paciente de 40 años?
Dr. El Khoury: Homoinjerto, si es necesario, sí. Quiero decir, si no hay forma de hacer el Ross, vamos por el homoinjerto, sí.
Notas del autor
Presentadas en la 29a Reunión Anual de la Asociación Europea de Cirugía Cardiotorácica, Ámsterdam, Países Bajos, del 3 al 7 de octubre de 2015.