Medicare y Acceso Directo

A partir de 2005, según el Manual de Políticas de Beneficios de Medicare (Publicación 100-02), los beneficiarios de Medicare pueden buscar servicios de fisioterapia sin consultar a un médico ni obtener una derivación, siempre que la ley de práctica estatal lo permita. Suena bastante sencillo, ¿verdad? Bueno, sabemos que no sería Medicare si fuera realmente tan sencillo. Así es como se complica la trama: Según la APTA, «un paciente debe estar’ bajo el cuidado de un médico’, lo que se indica en la certificación médica del plan de atención.»Confundido? Yo también. Vamos a resolver esto. Profundizaremos en todos los requisitos de acceso directo de Medicare en un momento, pero antes de eso, discutamos por qué es tan importante para los pacientes de Medicare tener acceso directo a la terapia física en primer lugar.

¿Ya se ha vendido la importancia del acceso directo para los beneficiarios de Medicare? Haga clic aquí para ir a nuestro robusto Q& A sobre cómo Medicare y direct access funcionan juntos en acción.

Beneficios del Acceso directo

Todos sabemos que es beneficioso para los pacientes acceder primero a la atención de fisioterapia, antes de recibir otros tipos de tratamiento (específicamente, inyecciones y cirugía). Después de todo, los fisioterapeutas proporcionan soluciones a largo plazo para mejorar las capacidades funcionales de los pacientes y reducir el dolor, a un costo significativamente menor. Sin embargo, según la Alliance for Physical Therapy Quality and Innovation (APTQI), muchos estudios anteriores que respaldan esta afirmación examinaron a beneficiarios que no son de Medicare. Es por eso que el APTQI se asoció con The Moran Company (TMC) para evaluar diferentes intervenciones de tratamiento inicial para el dolor de espalda baja, y sus costos asociados, para pacientes de Medicare, específicamente: «Utilizando conjuntos de datos de reclamaciones de Medicare representativos a nivel nacional en múltiples sitios de servicio», el estudio «proporciona tabulaciones del gasto total A/B de Medicare en promedio para grupos de beneficiarios con un diagnóstico de lumbago incidental (dolor lumbar) que recibieron terapia física primero, inyecciones primero o cirugías primero.»Los resultados mostraron que» los beneficiarios a los que se les diagnosticó dolor lumbar (como se define en el código de diagnóstico de lumbago) y que reciben terapia física (PT) como opción de tratamiento de primera línea, tienen costos totales de Medicare A/B más bajos en promedio en el período que rodea al diagnóstico y en el año siguiente que los beneficiarios de lumbago que reciben inyecciones o cirugías relacionadas con el dolor lumbar como intervención de tratamiento inicial.»En otras palabras, recibir terapia física primero es mejor tanto para los beneficiarios de Medicare como para el programa de Medicare. Estos son otros aspectos destacados del estudio, que analizó los datos de reclamaciones de Medicare de 2014 para 472,000 Beneficiarios de servicios de Medicare que recibieron un diagnóstico de lumbago:

• Casi «el 13% de los beneficiarios recibieron fisioterapia relacionada con el dolor lumbar como tratamiento de primera línea.»
• El gasto total promedio de Medicare A / B para los beneficiarios que recibieron terapia primero fue aproximadamente un 19% más bajo que el gasto para los beneficiarios que recibieron inyecciones primero y aproximadamente un 75% más bajo que el gasto para los pacientes que recibieron cirugía primero.
• En el transcurso del año inmediatamente posterior al diagnóstico de lumbago, el gasto total promedio para los pacientes que recibieron terapia primero fue 18% menor que el gasto para los pacientes que recibieron inyecciones primero y 54% menor que el gasto para los pacientes que recibieron cirugía primero.
• Los» beneficiarios que reciben terapia dentro de los primeros 15 días del diagnóstico «parecen» tener costos descendentes que son aproximadamente un 27% más bajos en promedio que los costos descendentes observados para el grupo de beneficiarios que reciben terapia entre 45 y 90 días después del diagnóstico.»

Ahora que todos estamos de acuerdo en por qué los beneficiarios de Medicare deben buscar primero a PT, hablemos de cómo asegurarse de que cumple con las reglas de Medicare y, por lo tanto, presta un mejor servicio a sus pacientes de acceso directo a Medicare.

Reglas de Acceso directo de Medicare

Como comentamos aquí, es importante comprender el » grado de acceso directo que existe en su estado, y eso significa que debe familiarizarse con su ley de práctica estatal.»En general, sin embargo, Medicare no requiere que los pacientes obtengan recetas médicas para los servicios de PT. Sin embargo, requiere la participación de un médico. Así es como:

Planes de Atención

• El PTs debe desarrollar un plan de atención (POC) para cada paciente de Medicare, y un médico o profesional no médico (NPP) debe certificar que el POC dentro de los 30 días de la visita de terapia inicial. Dicho esto, Medicare no requiere que el paciente visite al médico certificador o al PNP, aunque ese médico o PNP puede requerir una visita. Medicare tampoco requiere que el médico certificador sea el médico de atención primaria actual del paciente. Por lo tanto, como también explicamos aquí, «una vez que el paciente está en la puerta, usted, como terapeuta, está en el asiento del conductor. Eso significa que puede derivar al paciente a su médico amigable con el TP para los próximos pasos.»
• El plan de atención debe incluir, como mínimo, diagnósticos, objetivos de tratamiento a largo plazo y el tipo, cantidad, duración y frecuencia de los servicios de terapia.

Certificaciones

• Cuando un médico o PNP certifica un POC, debe firmarlo y fecharlo. No se permiten firmas selladas, y si el médico o PNP da una certificación verbal, debe proporcionar una firma dentro de los 14 días de la notificación verbal.
• El PT debe volver a certificar el POC «dentro de los 90 días calendario a partir de la fecha del tratamiento inicial», o si la condición del paciente evoluciona de tal manera que el terapeuta debe revisar los objetivos a largo plazo, lo que ocurra primero.Reclamos

Reclamos

A partir del 1 de octubre de 2012, los proveedores de terapia deben incluir el nombre y el número de NPI del médico certificador o NPP en la sección «proveedor que remite» del formulario de reclamo. Medicare utiliza el término «proveedor de referencia» porque aún no han actualizado esa parte del formulario de reclamación. Por lo tanto, si bien no es exactamente relevante, ni afecta las regulaciones existentes con respecto al acceso directo, es el requisito actual de Medicare.

Acceso directo de Medicare en acción

Esas son las reglas de acceso directo de Medicare en pocas palabras, pero vamos a desglosarlas en la práctica. ¿Qué sucede cuando un beneficiario de Medicare llama para programar una cita? ¿Puede reservar la sesión y realizar una evaluación inicial, o necesita obtener la firma de un médico primero? Siga leyendo para obtener las respuestas a estas preguntas y más:

¿Qué sucede cuando un paciente de Medicare programa una cita inicial en su consultorio?

Debido a que hay alguna forma de acceso directo disponible en todos los estados, y Medicare permite a sus beneficiarios recibir servicios de fisioterapia a través del acceso directo, los fisioterapeutas que tienen una relación con Medicare pueden reservar a un paciente de Medicare para su evaluación inicial, realizar esa evaluación inicial y facturar a Medicare por ese servicio (siempre que hacerlo se ajuste a las reglas descritas en la ley de práctica de su estado). Y todo eso puede suceder antes de que obtenga la firma de un médico o una referencia.

Dicho esto, si durante su evaluación inicial, determina que la terapia no es apropiada para este paciente, y por lo tanto, no inicia un plan de atención, aún debe obtener una referencia médica o la firma del médico en la evaluación para recibir el pago de Medicare por ese servicio. Sin embargo, puede hacerlo después de realizar la evaluación.

¿Cómo funciona la facturación cuando la evaluación inicial es el único servicio proporcionado a un paciente de Medicare y no obtiene tratamiento adicional?

Como explica el CMS aquí, «Cuando una evaluación es el único servicio proporcionado por un proveedor/suplidor en un episodio de tratamiento, la evaluación sirve como plan de atención si contiene un diagnóstico, o en los estados donde un terapeuta no puede diagnosticar, una descripción de la afección de la que el médico/PNP puede determinar un diagnóstico.»Además,» Cuando la evaluación es el único servicio, una referencia/orden y evaluación son la única documentación requerida. Si el paciente se presentó para la evaluación sin una remisión u orden y no requiere tratamiento, se requiere una remisión/orden o certificación médica de la evaluación para el pago de la evaluación. Una remisión / orden fechada después de la evaluación se interpretará como certificación del plan para evaluar al paciente.»Tenga en cuenta que en tales casos, el terapeuta solo puede facturar a una unidad de evaluación utilizando el código CPT 97161, 97162 o 97163, ya que todos estos códigos no están programados. El terapeuta no puede facturar códigos de tratamiento adicionales.

¿Qué sucede cuando llega el momento de realizar un tratamiento cubierto por Medicare?

Acceso directo ilimitado

Todo depende de las reglas de tu estado. Si ejerce en un estado que tiene acceso directo ilimitado, después de realizar una evaluación inicial para determinar que la fisioterapia es apropiada, puede proporcionar tratamiento antes de obtener nada del médico. Sin embargo, Medicare requiere que dentro de los 30 días, obtenga la firma de un médico en el plan de atención. Esto cumple con el requisito de Medicare de que un paciente de fisioterapia esté bajo el cuidado activo de un médico.

Si no puede obtener la firma de un médico en el plan de atención, Medicare puede denegar el pago. (Aunque la agencia puede, a su discreción, proporcionar una extensión si usted puede proporcionar documentación que respalde intentos consistentes y razonables para obtener la certificación.) Más allá de eso, Medicare requiere que obtenga una firma médica de nuevo (recertificación) cada vez que actualice el plan de atención o cada 90 días, lo que ocurra antes.

Acceso directo limitado

Si ejerce en un estado que tiene acceso directo provisional o limitado, las reglas de Medicare siguen vigentes; sin embargo, también debe cumplir con las reglas de acceso directo específicas de su estado. (Para que quede claro, siempre debe cumplir con las reglas específicas de acceso directo de su estado, pero en este caso, las leyes estatales de acceso directo son más restrictivas que las reglas de Medicare. Por ejemplo, si ejerce en Missouri, que tiene acceso directo limitado a fisioterapeutas, debe cumplir con las leyes de acceso directo de Missouri, lo que significa que deberá obtener una derivación de un médico antes de iniciar un tratamiento cubierto por Medicare. En la mayoría de los casos, los proveedores aún pueden realizar y facturar a Medicare una evaluación inicial para determinar si la fisioterapia es apropiada para un paciente determinado. Además, todas las reglas de Medicare siguen en pie, lo que significa que también debe hacer que el médico firme el plan de atención del paciente y lo vuelva a certificar al menos cada 90 días.

¿Qué información debe incluirse en una certificación y recertificación de Medicare?

Como explicamos aquí, «de acuerdo con el Capítulo 15 del Manual de Políticas de Beneficios de Medicare, El formato de todas las certificaciones y recertificaciones y el método por el cual se obtienen es determinado por el centro y/o profesional individual.’CMS considera que los siguientes documentos son documentación de certificación aceptable:

• Nota de progreso
• Referencia u orden
• Plan de atención que ha sido firmado y fechado por un proveedor médico o no médico

Además, el plan de atención firmado y fechado por el plan de atención debe indicar que » el médico/PNP es consciente de que el servicio de terapia está o estaba en curso y el médico/PNP no registra ningún desacuerdo con el plan cuando hay evidencia de que el plan fue enviado.'»

¿Qué pasa si quiero proporcionar servicios de bienestar a un beneficiario de Medicare?

Siempre que su ley de práctica estatal lo permita, puede proporcionar servicios de bienestar sin cobertura a los beneficiarios de Medicare sin participación médica. En este caso, Medicare también le permite cobrar el pago de los servicios directamente del paciente sin el uso de un ABN, aunque puede hacer que su paciente complete un ABN voluntario si así lo desea. En esta situación, no necesita tener una relación con Medicare y no necesita presentar reclamaciones al pagador. Dicho esto, como explica Meredith Castin aquí, «debe ser muy claro sobre la definición de Medicare de ‘servicios de bienestar’ versus ‘servicios de terapia física'» para no caer en el agua caliente.

¿Qué pasa si Medicare es el pagador secundario?

Como Kylie McKee de WebPT explicó aquí, » de acuerdo con el experto en cumplimiento de PT Rick Gawenda (como se menciona en un comentario aquí), debe cumplir con todas las reglas y estándares de documentación del plan de atención de Medicare cuando presenta reclamaciones a Medicare, incluso cuando se trata de un seguro secundario. Además, evite la tentación de no facturar a Medicare cuando es el pagador secundario. Al igual que cuando Medicare es primario, usted está legalmente obligado a facturar a Medicare por cualquier servicio cubierto que proporcione a un beneficiario.»

Solo tenga en cuenta que, «al igual que en cualquier otro escenario que involucre a pagadores primarios y secundarios, primero deberá enviar el reclamo al pagador primario. Solo una vez que haya recibido una Explicación de Beneficios (EOB, por sus siglas en inglés) del seguro primario, puede intentar facturar a Medicare.»

¿Qué pasa si un paciente de acceso directo se convierte en elegible para Medicare en medio del tratamiento?

Como explicamos aquí, «tendrá que establecer y certificar un plan de atención, que puede justificar una evaluación inicial.»En otras palabras, de aquí en adelante, adhiérase a su ley de práctica estatal y a las pautas de Medicare.

¿Desea más ejemplos de acceso directo a Medicare en acción? La APTA ha desarrollado tres escenarios de casos, que los miembros de la APTA pueden revisar aquí. Y si está buscando más formas de alentar a los pacientes de Medicare a buscar terapia física primero, consulte esta publicación sobre estrategias de marketing centradas en el paciente.