El examen de pacientes para detectar la presencia o ausencia de movimientos de espejo normalmente no forma parte de una investigación neurológica de rutina ni es una parte simple del examen motor que normalmente se enseña a estudiantes de medicina y neurólogos en prácticas. El examen requiere que el examinador solo observe ambas manos durante los movimientos finos voluntarios de cada mano por turno; por ejemplo, presionando secuencialmente cada dedo contra el pulgar de una mano mientras la otra mano está relajada. El reflejo ocurre cuando hay movimientos involuntarios visibles de la mano «relajada» que parecen replicar el tiempo y el tipo de movimiento que está llevando a cabo la mano activada voluntariamente.
Los movimientos de espejo ocurren durante el desarrollo motor normal y pueden reflejar la incapacidad de los niños para suprimir la actividad de la corteza motora ipsilateral durante el intento de activación unilateral, posiblemente debido a la inmadurez de la inhibición transcalosa.1 Los movimientos de espejo son comunes a la edad de 4 años, pero a la edad de 11 años, si se ven, por lo general son débiles y no se mantienen. Los movimientos significativos del espejo son raros en adultos y, si están presentes, representan anormalidades del accionamiento motor central a la extremidad relajada. Estos movimientos anormales del espejo son de gran interés. Los movimientos de espejo suelen ser anormales cuando persisten en la edad adulta, cuando son particularmente marcados, muy precisos en sus características espacio-temporales, y no se pueden suprimir (excepto a través de contracciones «engañosas» de músculos «antagonistas», por ejemplo, levantar toda la mano para evitar un golpe de tecla reflejado durante la escritura). A diferencia de los movimientos de espejo del desarrollo, los movimientos de espejo patológicos congénitos reflejan anomalías claras en la función del tracto corticoespinal. Los experimentos neurofisiológicos han demostrado que este tipo de actividad espejada anormal es precisamente el tiempo fijado a la actividad voluntaria. La exploración del tracto corticoespinal de conducción rápida mediante la medición de la EMG evocada por estimulación magnética o eléctrica transcutánea focal de la corteza motora revela en sujetos con movimiento de espejo congénito proyecciones corticoespinales de conducción rápida ipsilaterales y bilaterales anormales.2 Además, los análisis de correlación cruzada y coherencia entre el EMG izquierdo y derecho o entre el EEG y el EMG, confirman que durante el intento de contracción voluntaria unilateral hay un accionamiento motor central que sincroniza anormalmente las descargas de motoneuronas musculares de la mano izquierda y derecha, lo que indica que comparten una entrada presináptica común anormal que es responsable del reflejo.3 Los movimientos congénitos del espejo ocurren cuando hay un enrutamiento anormal de los axones corticoespinales, como en los síndromes de Kallmann y Klippel-Feil ligados a X. También se observan en hemiplejías congénitas en las que un insulto prenatal (probablemente antes de las 28 semanas de gestación) conduce a la persistencia de vías corticoespinales ipsilaterales funcionales desde el hemisferio no dañado, lo que puede ayudar a mantener la función motora fina a pesar del daño significativo de la vía motora central contralateral.4
Se pueden adquirir movimientos de espejo. Se puede observar un reflejo débil después de un accidente cerebrovascular hemipléjico. Sin embargo, este fenómeno no se produce (tristemente) por un impulso significativo y preciso (y por lo tanto útil) de las vías corticoespinales intactas, sino que parece reflejar un aumento general de la activación de la corteza motora ipsilateral intacta.5 El fenómeno de la distonía de espejo es un signo físico de diagnóstico extremadamente útil. Estrictamente hablando, estos no son movimientos de espejo, sino que un movimiento distónico emerge en una extremidad distónica cuando se relaja y se activa la extremidad opuesta. Por lo tanto, hay un desbordamiento del motor central, posiblemente debido a un fallo de los procesos inhibitorios cortical-corticales normales, cuyo mal funcionamiento también es uno de los mecanismos básicos de la distonía.
El artículo de Espay et al6 en este número de la revista amplía de manera útil la importancia clínica de los movimientos de espejo. Espay et al describen una alta prevalencia (24/27 sujetos) de movimientos de espejo en pacientes con parkinsonismo asimétrico (debido a la enfermedad de Parkinson idiopática); además, el grado de espejo se correlaciona con el grado de asimetría del parkinsonismo. En contraste con la distonía, los movimientos de espejo del parkinsonismo emergen en la extremidad menos afectada y son movimientos de espejo. Los mecanismos fisiológicos precisos de los movimientos del espejo en el parkinsonismo aún no se entienden y los mecanismos del movimiento del espejo en los trastornos extra piramidales no serán los mismos que los de los movimientos congénitos del espejo que reflejan la disfunción del tracto piramidal. El reflejo en el parkinsonismo puede ser un fenómeno transitorio; tal vez los programas que se suprimen durante el desarrollo motor se fusionan debido a cambios en el impulso a la corteza desde las estructuras de los ganglios basales. Espay et al6 demuestran que los movimientos de espejo son un signo físico temprano común de la enfermedad de Parkinson y son útiles para confirmar que hay un problema con el movimiento voluntario. Cualesquiera que sean los mecanismos neurofisiológicos que en última instancia explican el reflejo en el parkinsonismo, Espay et al han hecho de la neurología un servicio real al resaltar que este signo físico muy útil ocurre en trastornos extra piramidales y piramidales. El reflejo es una señal física sobre la que enseñaré a futuros estudiantes y aprendices de neurología.