Neoplasias mixoides malignas
Liposarcoma mixoide: Los liposarcomas se clasifican en cuatro subtipos: liposarcoma bien diferenciado o tumor lipomatoso atípico (términos utilizados para la misma entidad ubicada en el tronco y las extremidades, respectivamente), liposarcoma desdiferenciado, liposarcoma mixoide y liposarcoma pleomórfico. El quinto subtipo (liposarcoma mixto) descrito en la clasificación de la OMS de 2002 se eliminó en la clasificación de 2013, y ahora se considera que representan tipos inusuales de liposarcomas no diferenciados .
Los liposarcomas mixoides y de células redondas se consideraron inicialmente dos entidades separadas. Sin embargo, ambos comparten una translocación cromosómica t(12;16)(q13;p11) característica, lo que resulta en la formación del oncogén de fusión TLS/CHOP. Por lo tanto, se combinaron en un único subtipo en la clasificación de la OMS de 2002 . Con la evolución de la comprensión, se dio cuenta de que el liposarcoma de células redondas simplemente representa un liposarcoma mixoide de alto grado, y la reciente clasificación de 2013 ha eliminado por completo el término «liposarcoma de células redondas» . El liposarcoma mixoide representa un tercio de los liposarcomas y, por lo general, afecta a pacientes más jóvenes (de 30 a 50 años de edad) que los otros liposarcomas. La presencia de un componente de células redondas de grado alto es el factor pronóstico adverso más importante, ya que los tumores con más de 5% de componentes de células redondas tienen un riesgo más alto de recidiva, metástasis y muerte .
Los liposarcomas mixoides se presentan con mayor frecuencia en las extremidades, seguidos por el torso. La mayoría de los tumores se presentan en el tejido blando profundo (de lo profundo a la fascia superficial) y se presentan como bultos indoloros de crecimiento lento .
La RMN es la modalidad de imágenes de elección para el liposarcoma mixoide. Aparece como una masa heterogénea multilobulada bien definida (a menudo septada) que muestra componentes variables con características de imagen diferentes consistentes con su perfil patológico. Su componente mixoide aparece de baja densidad en la TC, T2-hiperintenso y T1-hipointenso en la RM, y aumenta en los estudios con contraste (Fig. 3) . El componente graso aparece hiperintenso T1, por lo general forma menos del 10% del volumen tumoral total y es posible que no siempre sea visible en las imágenes . Hay un componente de realce no mixoide no homogéneo separado presente que se correlaciona con el contenido de células redondas de grado alto del tumor. En un estudio retrospectivo de los hallazgos de la RMN en 36 pacientes de liposarcoma mixoide, se concluyó que el tamaño tumoral grande (> 10 cm), la ubicación profunda, los márgenes irregulares, la falta de lobulaciones y la presencia de septos gruesos (> 2 mm) se relacionaron de manera más significativa con el liposarcoma mixoide de grado intermedio a alto. Los autores describieron dos patrones de realce—realce periférico pronunciado y realce globular o nodular-que se asociaron con una supervivencia deficiente en el análisis multivariado. Supusieron que estos patrones de realce representaban el componente de células redondas de alto grado de los tumores, porque se ha descrito que estos componentes están ubicados en la periferia de las lesiones, adyacentes a los septos fibrosos que recorren la lesión o alrededor de grandes vasos intralesionales . En otro estudio de 30 pacientes, se reveló que la presencia de más de 5% de componentes que no mejoran los mixoides es un buen factor de predicción del liposarcoma de grado alto, que se correlaciona con grupos de células redondas en el análisis histopatológico .
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Fig. Hombre de 3A a 34 años con liposarcoma mixoide del muslo derecho. A, la imagen coronal ponderada en T1 revela una masa heterogénea con un componente graso hiperintenso en T1 (flecha). |
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Fig. Hombre de 3B a 34 años con liposarcoma mixoide del muslo derecho. B, la imagen de agitación axial muestra una masa hiperintensa consistente con la matriz mixoide. El componente hipointenso posterior (flecha) es consistente con la grasa suprimida. |
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Fig. Hombre de 3C a 34 años con liposarcoma mixoide del muslo derecho. C, la imagen saturada de grasa ponderada con contraste axial mejorado en T1 muestra un realce heterogéneo predominantemente periférico. El análisis patológico no reveló componentes de células redondas. |
A diferencia de otros sarcomas, los liposarcomas mixoides tienen un patrón inusual de metástasis, con metástasis extrapulmonares que preceden a las metástasis pulmonares. Los sitios extrapulmonares comunes de metástasis incluyen las regiones paraespinales, el retroperitoneo, la axila y la almohadilla de grasa intermuscular. Las metástasis óseas, particularmente en la columna vertebral, son extremadamente comunes . En la resonancia magnética, las metástasis óseas aparecen como hipointensas T1 y extremadamente hiperintensas T2 con una mejora ávida del contraste. En la TC, las lesiones óseas tienden a ser extremadamente sutiles, con poca interrupción de las trabéculas óseas por el tejido mixoide, y la TC a menudo subestima la carga tumoral ósea (Fig. 4) . La TEP con FDG también tiene una sensibilidad baja para la detección de enfermedad metastásica porque las metástasis no son ávidas de FDG de manera uniforme . La RMN de cuerpo entero es una herramienta prometedora para detectar metástasis en estos pacientes, en particular en pacientes de alto riesgo con una fracción de células redondas superior al 5% (Fig. 4).
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Fig. Hombre de 4 A 55 años de edad con liposarcoma mixoide metastásico. El paciente tenía antecedentes de liposarcoma mixoide de bajo grado de muslo, que se resecó y presentó dolor de espalda superior 5 años después. A, La imagen de TC sagital reformateada de la columna torácica no revela anormalidad obvia. Se realizó una resonancia magnética de la columna torácica debido al dolor persistente. |
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Fig. Hombre de 4B a 55 años de edad con liposarcoma mixoide metastásico. El paciente tenía antecedentes de liposarcoma mixoide de bajo grado de muslo, que se resecó y presentó dolor de espalda superior 5 años después. B, la imagen sagital ponderada en T2 muestra metástasis hiperintensa en T2 que afecta al cuerpo vertebral T5. |
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Fig. Hombre de 4C a 55 años de edad con liposarcoma mixoide metastásico. El paciente tenía antecedentes de liposarcoma mixoide de bajo grado de muslo, que se resecó y presentó dolor de espalda superior 5 años después. C, se realizó una resonancia magnética de todo el cuerpo antes de la radiación local a la metástasis de la columna vertebral y se revelaron múltiples metástasis óseas. La imagen de agitación coronal de todo el cuerpo muestra múltiples depósitos metastásicos (flechas) que involucran el cuerpo vertebral L3, el hueso ilíaco izquierdo, los fémures bilaterales y el húmero izquierdo. Por lo tanto, la radioterapia se aplazó y, en su lugar, el paciente comenzó a recibir terapia sistémica. |
la resección Quirúrgica es el tratamiento de elección para mixoide liposarcomas. La quimioterapia adyuvante o neoadyuvante o la quimiorradiación combinada se usan para tumores de riesgo alto o metaestáticos. La quimioterapia se basa predominantemente en ifosfamida, antraciclinas y trabectedina (que actúa inactivando el oncogén de fusión TLS/CHOP) . Junto con una disminución en el tamaño del tumor, la maduración adipocítica (transformación de tejido blando a densidad de grasa) se puede observar en estos pacientes como respuesta al tratamiento . La supervivencia de los liposarcomas mixoides oscila entre el 75-83% a los 5 años y el 63-75% a los 10 años .Condrosarcoma mixoide extraesquelético-El condrosarcoma mixoide extraesquelético fue descrito por primera vez como una entidad distinta por Enzinger y Shiraki en 1972 . Es un tumor de grado intermedio caracterizado por la presencia de condroblastos malignos en una matriz mixoide. Surge con mayor frecuencia en las extremidades inferiores y las fajas de las extremidades y afecta a los tejidos profundos con mayor frecuencia que al plano subcutáneo. La edad media de los pacientes es de 52 años, y tanto hombres como mujeres participan por igual . Los pacientes generalmente se presentan con una masa indolora de crecimiento lento, o con menos frecuencia con dolor y sensibilidad . El tamaño medio del tumor en el momento de la presentación varía de 7 a 8,9 cm. En inmunohistoquímica, se caracteriza por la presencia de ciertas características translocaciones cromosómicas, es decir, t(9;22), t(9;17), t(9;15), y t(3;9) . También se han descrito translocaciones similares en el condrosarcoma mixoide esquelético, que presenta características histológicas similares a las del condrosarcoma mixoide extraesquelético en microscopía óptica, pero presenta diferencias fundamentales en los niveles ultraestructurales y moleculares. El condrosarcoma mixoide esquelético revela una matriz mixoide en las imágenes, con mineralización frecuente, y tiene un pronóstico relativamente peor en comparación con el condrosarcoma intramedular convencional .
En las imágenes, el condrosarcoma mixoide extraesquelético se presenta como una lesión heterogénea lobulada grande bien definida, a menudo con la presencia de una pseudocápsula y quistes intratumorales y hemorragia. La lesión parece hipodensa al músculo en la TC sin rasgos característicos . La calcificación suele estar ausente o ser mínima, aunque en casos raros puede ser extensa . En la RM, el tumor es hiperintenso T2 e isointenso T1, aunque puede haber componentes hiperintensos T1 debido a la presencia de hemorragia intralesional (Fig. 5). Puede haber compromiso vascular o óseo y extensión extracompartmental . Los tumores muestran un realce heterogéneo del contraste y pueden mostrar áreas de necrosis. Las metástasis se pueden presentar en 14-90% de los pacientes y, con mayor frecuencia, comprometen los pulmones, seguidos de los huesos .
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Fig. Hombre de 5 A 50 años con condrosarcoma mixoide extraesquelético del muslo derecho. A, la TC axial revela una gran masa hipodensa en la musculatura anterior del muslo sin calcificaciones. Observe la invasión focal de la corteza femoral (flecha). |
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Fig. Hombre de 5B a 50 años con condrosarcoma mixoide extraesquelético del muslo derecho. B, la imagen de agitación coronal revela una gran masa lobulada heterogénea, que es predominantemente hiperintensa. Observe los huecos de flujo prominentes que se ven en este caso (flechas). |
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Fig. Hombre de 5C a 50 años con condrosarcoma mixoide extraesquelético del muslo derecho. C, la imagen coronal ponderada en T1 muestra un área hiperintensa a lo largo del aspecto inferior de la masa (flecha), que permaneció hiperintensa en imágenes suprimidas de grasa (no mostradas aquí), sugestiva de hemorragia. |
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Fig. Hombre de 5D a 50 años con condrosarcoma mixoide extraesquelético del muslo derecho. D, la imagen saturada de grasa ponderada con contraste axial mejorado en T1 muestra una mejora heterogénea intensa. Se observa de nuevo una invasión cortical focal, sin compromiso de la cavidad medular. |
La resección quirúrgica amplia es el tratamiento de elección en estos pacientes, aunque los tumores son propensos a la recidiva. También se puede administrar quimioterapia adyuvante o neoadyuvante con radiación simultánea o sin ella. Las tasas de supervivencia a 5 y 10 años para los condrosarcomas mixoides extraesqueléticos son de 74-100% y 60-83%, respectivamente, según estudios recientes .
Mixofibrosarcoma: anteriormente conocido como la variante mixoide del histiocitoma fibroso maligno, el mixofibrosarcoma ahora se reconoce como una entidad distinta . Por lo general, el mixofibrosarcoma se presenta en la sexta década de vida con predilección por el mismo sexo y, con mayor frecuencia, compromete las extremidades. Puede ocurrir en el tejido subcutáneo, la dermis y los planos intermusculares o intramusculares . A diferencia de otros sarcomas de tejidos blandos, que son lesiones bien definidas, los mixofibrosarcomas tienen un borde infiltrativo mal definido con una propensión a la diseminación centrífuga a lo largo de los planos fascial y vascular, lo que los predispone a resecciones incompletas y altas tasas de recidiva. La recidiva local se presenta en 50-60% de los casos, está relacionada con el margen de resección y es independiente del grado histológico del tumor. Los tumores de grado bajo pueden llegar a ser de grado alto después de la recidiva, con una tendencia más alta a las metástasis .
La RMN es la modalidad de elección para obtener imágenes de mixofibrosarcomas. Las lesiones aparecen heterogéneas en las imágenes ponderadas en T1 y T2. Las lesiones son hiperintensas T2 con márgenes infiltrativos mal definidos y realce de contraste no homogéneo (Fig. 6). Aunque con frecuencia T1 hipointenso, pueden estar presentes áreas de isointensidad T1 a hiperintensidad leve. Debido a su naturaleza infiltrativa, se puede ver una proyección curvilínea potenciadora hiperintensa T2 (cola) que se extiende desde la masa primaria hasta el tejido blando adyacente («signo de cola»). Las colas verdaderas se pueden diferenciar del edema perilesional hiperintenso T2 por la presencia de realce de contraste. Líquido: los niveles de líquido pueden estar presentes en raras ocasiones . En raras ocasiones, los mixofibrosarcomas también pueden presentarse como una lesión infiltrante a lo largo de los planos fasciales sin una masa nodular de tejido blando evidente que se visualiza en las imágenes . La recidiva es común y los tumores recidivantes también aparecen infiltrantes, como el tumor primario. Las metástasis son más comunes en los tumores de grado alto, y los pulmones se ven más afectados, junto con los huesos . El diagnóstico diferencial incluye otras neoplasias mixoides (por ejemplo, liposarcoma mixoide y sarcoma fibroblástico mixoinflamatorio), otros tumores de tejidos blandos (por ejemplo, sarcoma pleomórfico indiferenciado) y afecciones inflamatorias (por ejemplo, fascitis nodular). El signo de la cola tiene sensibilidad y especificidad moderadas para su diagnóstico, aunque también se puede observar en sarcoma fibroblástico mixoinflamatorio y sarcoma pleomórfico indiferenciado .
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Fig. 6A —70-year-old man with myxofibrosarcoma of right upper arm. A, Sagittal STIR MRI shows heterogeneous hyperintense mass involving posterior compartment of upper arm with hyperintense signal extending along intermuscular plane (arrow). |
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Fig. Hombre de 6B a 70 años con mixofibrosarcoma de la parte superior derecha del brazo. B, la imagen saturada de grasa ponderada en T1 con contraste sagital revela una mejora heterogénea de la masa, así como a lo largo del plano intermuscular (signo de cola) (flecha), consistente con infiltración tumoral. El área correspondiente se resecó completamente en cirugía con márgenes negativos. |
La escisión quirúrgica amplia es el tratamiento de elección para mixofibrosarcomas. Dada su naturaleza infiltrante y su alta tendencia a la recurrencia, la RM con contraste es extremadamente importante para una planificación quirúrgica precisa en el preoperatorio y para el seguimiento postoperatorio. La tasa de supervivencia a 5 años en un estudio reciente de 158 pacientes fue del 77% .
Sarcoma fibromixoide de grado bajo: descrito por primera vez como una entidad separada por Evans en 1987, el sarcoma fibromixoide de grado bajo (también conocido como tumor de Evans) es un tumor poco frecuente que afecta a adultos jóvenes y de mediana edad, afecta a hombres y mujeres por igual y, por lo general, afecta a las extremidades, el tronco y el tejido blando profundo . El tumor se caracteriza por características patológicas relativamente benignas que consisten en células fusiformes blandas con estroma mixoide y fibroso entremezclados, pero que revelan un comportamiento agresivo con tasas altas de recidiva y metástasis . Según la clasificación reciente de la OMS de 2013, MUC4 es un marcador inmunohistoquímico altamente sensible y específico para el sarcoma fibromixoide de grado bajo, y la presencia de translocación t(7;16) que conduce a la formación del gen de fusión FUS/CREB3L2 también es un marcador específico . La escisión quirúrgica con márgenes amplios es el tratamiento de elección.
Las imágenes revelan características compatibles con el contenido fibroso y mixoide del tumor. En la TC, los tumores aparecen como heterogéneos con componentes isodensos e hipodensos en relación con el músculo, compatibles con el tejido fibroso y mixoide, respectivamente. Ocasionalmente se pueden presentar calcificaciones. De manera similar, la resonancia magnética revela que el componente fibroso es hipointenso T1 y T2 y el componente mixoide es hipointenso T1 e hiperintenso T2, mostrando un realce heterogéneo leve y ávido, respectivamente . Hwang et al. se revisaron las características de imágenes de sarcomas fibromixoides de grado bajo en 29 pacientes y se describió que los tumores mostraban un patrón giriforme, que consistía en múltiples capas de señal hipo o isointensa en imágenes ponderadas en T2, o que contenían múltiples nódulos potenciadores hiperintensos de T2. La recidiva local suele presentarse en forma de lesiones múltiples, y las metástasis afectan con mayor frecuencia los pulmones. Se ha descrito una latencia prolongada entre el diagnóstico y la enfermedad recidivante; en un estudio reciente se observó una recidiva de 65% y metástasis de 45% en un período de 6 meses a 45 años . Por lo tanto, la radiología tiene un papel potencialmente importante que desempeñar para el seguimiento a largo plazo del paciente.Sarcoma fibroblástico mixoinflamatorio: El sarcoma fibroblástico mixoinflamatorio es un sarcoma poco frecuente de grado bajo descrito por primera vez en 1998 de forma independiente por tres grupos separados . Puede afectar a todos los grupos de edad y tanto hombres como mujeres por igual y afecta característicamente a las extremidades, tanto que a menudo se denomina «sarcoma fibroblástico mixoinflamatorio acral».»Muestra cuatro elementos en el análisis patológico: fibroblastos proliferativos (células fusiformes), matriz mixoide, componentes inflamatorios asociados y células gigantes atípicas similares a Reed-Sternberg. En la clasificación de la OMS de 2013, se describe como caracterizada por la translocación t (1; 10). Los pacientes suelen presentar una masa indolora de crecimiento lento, pero algunos pueden presentar dolor o sensibilidad .
En las imágenes, estas lesiones son predominantemente subcutáneas, pero con frecuencia pueden afectar la dermis y la sinovia subyacentes. En consecuencia, los tumores pueden estar bien definidos o mal definidos e infiltrados, y a menudo se localizan a lo largo de la vaina del tendón. Pueden ser homogéneos o heterogéneos dependiendo de sus componentes relativos, siendo el componente mixoide T2 hiperintenso y T1 hipointenso, y pueden mostrar un realce de contraste homogéneo o heterogéneo (Fig. 7). Los hallazgos de las imágenes no son definitivos, y las consideraciones diferenciales incluyen fascitis proliferativa, fibromixoma acral y otros sarcomas de tejido blando, que pueden tener características superpuestas . La recidiva es común, se presenta en 28-51% de los casos, y las metástasis son poco frecuentes. En un estudio retrospectivo reciente de 104 casos, se describió un solo caso de metástasis y 51% de recidiva local en los 59 pacientes con seguimiento . En vista de la incidencia extremadamente rara de metástasis a distancia, la clasificación de la OMS de 2013 introdujo un nuevo término, «tumor fibroblástico mixoinflamatorio atípico» para ellos . La escisión local amplia de la atención primaria es el estándar de atención, con un margen de resección negativo que se correlaciona con una disminución de la recidiva .
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Fig. Mujer de 7 A 40 años de edad con sarcoma fibroblástico mixoinflamatorio del pie izquierdo (tercer dedo del pie). A, la imagen sagital saturada de grasa ponderada en T2 revela una lesión hiperintensa (flecha) mal marginada que involucra el aspecto de maceta de la tercera falange. |
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Fig. Mujer de 7B a 40 años de edad con sarcoma fibroblástico mixoinflamatorio del pie izquierdo (tercer dedo del pie). B, imagen saturada de grasa ponderada en T1 con contraste sagital, muestra que la lesión tiene un realce heterogéneo (flecha). La señal extremadamente hiperintensa T2 y la presencia de realce ávido sugieren la presencia de tejido mixoide. |
Tumor fibromixoide osificante: el tumor fibromixoide osificante es una neoplasia rara de tejido blando descrita por primera vez en 1989 por Enzinger et al. . Inicialmente considerado benigno, su comprensión ha evolucionado con el tiempo y ahora se considera un sarcoma de grado intermedio. Tiene subtipos típicos, atípicos y malignos basados en la celularidad tumoral y la actividad nuclear atípica y mitótica, con un pronóstico adverso creciente . Histológicamente, consiste en células redondas, ovoides o fusiformes uniformes presentes en un estroma fibromixoide con formación ósea asociada. Su histogénesis exacta es incierta, con un origen neuroectodérmico considerado más probable . La clasificación reciente de la OMS de 2013 describió su asociación con el reordenamiento recurrente que involucra el PHF1 ubicado en el cromosoma 6p21 . El tumor afecta a todos los grupos de edad (mediana de edad de los pacientes, 49-50 años), siendo los hombres afectados ligeramente más frecuentemente que las mujeres, y por lo general se presenta como una masa indolora de crecimiento lento en las extremidades .
En imágenes, el tumor fibromixoide osificante aparece como una masa heterogénea de tejido blando bien definida que muestra focos de osificación curvilínea en radiografías y TC. Aunque es poco común, se ha descrito la presencia de hemorragia y compromiso del hueso adyacente. La RMN revela una intensidad de señal alta heterogénea en las imágenes ponderadas en T2 y una intensidad de señal intermedia a baja en las imágenes ponderadas en T1 con una mejora de contraste heterogénea, con el componente osificado apareciendo hipointenso en T1 y T2 (Fig. 8). La médula grasa se puede visualizar como un componente hiperintenso T1 dentro de los elementos osificados. El componente óseo también muestra actividad osteoblástica, que se puede detectar en la gammagrafía ósea . El diagnóstico diferencial por imágenes incluiría hematoma osificante, miositis osificante, osteosarcoma extraesquelético o parosteal, condrosarcoma extraesquelético y otros sarcomas o metástasis osificantes de tejidos blandos. Las tasas generales de recidiva y metastásica de los tumores fibromixoides osificantes típicos son de 17 y 5%, respectivamente, y la escisión quirúrgica amplia es el tratamiento de elección .
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Fig. Varón de 8 A 63 años de edad con tumor fibromixoide osificante recidivante. Se había sometido a una cirugía por un tumor primario 8 años antes. A, la resonancia magnética axial muestra una lesión hiperintensa heterogénea con un componente hipointenso medial compatible con osificación (flecha). |