Caso
El teléfono de murciélago suena, y a través de la estática del parche EMS, se oye que están a 2 minutos con una mujer de 36 años en GUISANTE, pero no se pudo escuchar ese último fragmento. Después de 3 intentos más (tal vez estabas en negación) finalmente escuchas la palabra «embarazada» y ahora están rodando a través de tus puertas
Mi enfoque
Llama para pedir ayuda. La obstetricia y la pediatría deben participar lo antes posible.
Anuncie al equipo que a los cuatro minutos de su llegada, realizará una cesárea peri-mortem. Un miembro del equipo reúne el equipo necesario. Como mínimo:
- bisturí
- tijeras
- guantes
Aunque la paciente embarazada en paro cardíaco es casi con seguridad la presentación más estresante para su departamento esta semana, eso no durará. Está a punto de dar a luz a un bebé prematuro, sin registros prenatales conocidos, a través de una cesárea de choque, probablemente realizada por un no cirujano. Un segundo equipo necesita preparar el calentador y el equipo para la reanimación neonatal inminente.
Siga los algoritmos ACLS estándar. Maneje esta detención de guisantes siguiendo el enfoque simplificado de los guisantes con énfasis en encontrar y tratar rápidamente las causas reversibles. Si hay un ritmo de choque: shock.
Realice los siguientes ajustes menores a los ACLS en la paciente embarazada:
- Asigne a un miembro del equipo para que agarre el útero y lo desplace manualmente hacia la izquierda
- Las compresiones torácicas deben hacerse ligeramente más arriba en el esternón
- Apunte al acceso intravenoso por encima del diafragma
- La amiodarona es clase D de embarazo, pero no creo que deba usarla de todos modos
- Prepárese para una vía aérea difícil. El edema de las vías respiratorias puede requerir el uso de un ETT más pequeño. La regurgitación es más común. La desaturación se producirá más rápidamente debido a la disminución de la RFC y el aumento de las demandas de oxígeno
Estimar la edad gestacional al palpar el útero. Si el fondo está por encima del ombligo, suponga 24 semanas de gestación y, por lo tanto, viabilidad. Al mismo tiempo, prepare el abdomen con clorhexidina.
Si el fondo de ojo está por encima del ombligo y han pasado más de 4 minutos, proceda a:
La cesárea perimuerte
- ¡Empezar! Empieza ahora, empieza temprano. Su mayor error va a ser esperar demasiado tiempo porque esto da miedo y probablemente nunca haya visto que se haga esto antes de que se continúe con la RCP. Si otro médico de urgencias está presente, se encargará de administrar el código durante el procedimiento. Si está solo como médico, un enfermero senior se encarga de continuar con el ACLS estándar
- Hacer una incisión vertical de la línea media desde el xifoide hasta la sínfisis pubis. No se supone que sea bonito
- Separar sin rodeos los músculos rectos por la línea media con un dedo
- Abrir el peritoneo, ya sea sin rodeos tirando con las manos o con tijeras
- Hacer con cuidado una pequeña incisión en el extremo inferior del útero, por encima del reflejo de la vejiga. Inserte dos dedos y levante la pared del útero lejos del feto. Con tijeras, corte el útero hasta el fondo del ojo
- Si la placenta está en el camino, córtela
- Retire al bebé, sujete y corte el cordón y proceda a la reanimación neonatal
- Retire la placenta manualmente
- Si hay ROSC, el cierre cuidadoso del útero es esencial, y probablemente sea mejor dejarlo para obstetricia. Empaque temporalmente y aplique pinzas a los sangradores activos
- Prepárese para una hemorragia significativa después del parto de un útero atónico
Ahora que el abdomen está abierto, se puede intentar un masaje cardíaco interno a través del diafragma intacto, comprimiendo el corazón contra la pared torácica anterior.
Otras guías de obstetricia en el departamento de emergencias:
El parto precipitado
Parto difícil: distocia de hombro
Parto difícil: Parto de nalgas
Parto difícil: prolapso umbilical
Hemorragia posparto
Parada cardíaca y cesárea perimortem
Notas
Entre las 20-24 semanas, se debe considerar la cesárea peri mortem a pesar de la falta de viabilidad fetal, ya que podría salvar a la madre.
Para las pacientes embarazadas que se detienen en el hospital, considere la toxicidad iatrogénica de magnesio después del tratamiento de eclampsia/preeclampsia → el tratamiento es calcio intravenoso
Algunas personas usan los BEAUCHOPS mnemotécnicos en lugar del Hs y el Ts en el embarazo. (Como se discutió en el enfoque simplificado para PEA, creo que ambos son tontos)
- Sangrado B
- E – embolia (EP o líquido amniótico)
- A – anafilaxia/ complicaciones anestésicas
- Atonía U – uterina
- C – cardíaca
- H – hipertensión/ HELLP
- O – otros (vea cómo los mnemotécnicos son tontos)
- desprendimiento de placenta
- S – sepsis
Otros recursos de espuma para cesárea Perimortem
Cesárea Peri – mortem en EMCrit
Cesárea Perimortem explicada en la Red de Cuidados Intensivos
Obstetricia de Emergencia: Cesárea vertical en YouTube
Reanimación en el embarazo de EM en 5
Reanimación de la paciente embarazada: Perlas y trampas en emDocs
Añadido en mayo de 2016: http://foamshed.co.uk/peri-mortem-c-section/
Parte 10.8: Paro cardíaco Asociado Con el Embarazo. Asociación Americana del Corazón. Circulación. 2005;112:150–153.
Parry R et al. Cesárea perimortem. Emerg Med J. 2015 (En versión impresa). PMID: 25714106