Manejo de quistes epidérmicos que surgen de tejidos cicatrizales | Tanger

5. Discusión

Las EC son quistes uniloculares sin septación encapsulados por tejidos fibrosos y revestidos por la epidermis verdadera, que comprende epitelio escamoso estratificado y queratinizado con una capa granular, similar a la que se encuentra en la superficie de la piel y en la infundíbula de los folículos pilosos. Los quistes contienen material queratinoso central, eosinofílico, que comprende productos cutáneos acumulados, residuos de queratina, proteínas, colesterol y lípidos de la membrana celular. El contenido de los ECs generalmente tiene una consistencia cursi y huele mal. Los quistes pueden ser amarillos, blancos o pueden tener un color similar al de la piel circundante, generalmente aumentan de tamaño gradualmente y son asintomáticos. Sin embargo, pueden ocurrir infecciones polimicrobiales de quistes por organismos aeróbicos o anaeróbicos. Además, se han notificado transformaciones malignas, a pesar de ser muy raras. En particular, en una revisión reciente de la literatura, se encontraron 41 casos bien documentados de carcinoma de células escamosas (CCE) derivados de AE cutáneas. Es probable que el desarrollo de CCE sea mayor en el caso de CE que surgen de tejidos cicatrizales debido a una desestabilización inmune local.

El término «quiste de inclusión epidérmica» se refiere específicamente a una EC que es una consecuencia de la implantación de elementos epidérmicos en la dermis. Por lo tanto, los quistes de inclusión epidérmica son CE de origen traumático que son más comunes en áreas no foliculares de la piel, como las palmas de las manos, las plantas de los pies o las nalgas. Los mecanismos que pueden ser la base del desarrollo de la AE incluyen la escisión incompleta del ectodermo cutáneo en la etapa embrionaria, la metaplasia escamosa de las células epiteliales cilíndricas dentro de los conductos dilatados, el crecimiento descendente de las células epidérmicas acompañado de inflamación tras la obstrucción de un folículo piloso, la infección por el virus del papiloma humano o el crecimiento de fragmentos epidérmicos implantados dentro del tejido profundo tras un traumatismo o procedimientos quirúrgicos. Las CE de origen no traumático se localizan comúnmente en áreas con pelo de la parte superior del pecho, la parte superior de la espalda, el cuello o la cabeza, porque la mayoría de estas lesiones se originan en el infundíbulo folicular.

Una cicatriz madura, que es el producto final de la cicatrización normal de heridas, se caracteriza por su variedad desorganizada de colágeno y la pérdida de apéndices dérmicos. Dado que no hay apéndices epidérmicos, como folículos pilosos y glándulas sebáceas, en los tejidos cicatrizales, las CE que surgen de los tejidos cicatrizales pueden tener orígenes traumáticos en lugar de orígenes no traumáticos. Las CE son entidades que pueden provocar la formación de cicatrices queloides en áreas sensibles a la fuerza de corte del cuerpo, como el pecho, las líneas de la mandíbula, los hombros, los brazos, los muslos y las rodillas. Los restos de tejidos foliculares inflamatorios, traumáticos o no traumáticos, pueden quedar atrapados en estos tejidos cicatrizales, proporcionando una fuente para la inflamación que resulta en la formación de CE en el tejido cicatrizal (queloide) (Fig. (Higo.3A).3A). Esta afección puede ser más frecuente entre los pacientes de origen asiático, ya que son más propensos a la formación de cicatrices queloides. Sin embargo, ninguno de los pacientes de nuestro estudio tenía antecedentes de AEc antes de la formación de la cicatriz y no tenía antecedentes de trauma asociado con sus cicatrices. Los pacientes solo se quejaban de sensaciones de picor en las regiones donde se encontraban las cicatrices, y frotar o rascar sus cicatrices para aliviar el picor resultó en la rotura de la epidermis; por lo tanto, se implantaron elementos epidérmicos en la dermis, lo que llevó a la formación de AE dentro de los tejidos de la cicatriz (Fig. (Higo.33B).

Las opciones de tratamiento quirúrgico para los AEs generalmente incluyen punción y aspiración, cirugía de escisión mínima y cirugía de escisión total. La punción, la aspiración y la cirugía de escisión mínima son adecuadas para quistes pequeños y causan cicatrices mínimas, pero conllevan un riesgo de recurrencia. La cirugía de escisión total puede extirpar el quiste por completo sin riesgo de recurrencia, pero se puede formar una cicatriz grande. En relación con los AE infectados, el control de la infección debe considerarse una prioridad, que incluye la administración de antibióticos orales y la realización de una incisión y drenaje, si es necesario. Sin embargo, con respecto a los AE que surgen de los tejidos cicatrizales, se debe considerar que los tejidos cicatrizales son vulnerables a los procesos de cicatrización de heridas; por lo tanto, es probable que las cicatrices vuelvan a aparecer. La revisión total de cicatrices, que implica la escisión completa del tejido cicatricial y de la EC, es la solución principal para la eliminación de EC y cicatrices. Tres de los pacientes descritos en este informe querían que se eliminaran tanto las cicatrices como las EC; por lo tanto, se realizó una cirugía de revisión total de cicatrices. A veces, los pacientes solo prefieren la extirpación de EC o pueden solicitar la extirpación de EC y cicatrices sin someterse a una cirugía. En ambas situaciones, la escisión completa de la CE puede ser difícil debido a obstáculos relacionados con el proceso de cicatrización de heridas y el crecimiento de tejido cicatricial, particularmente en relación con las cicatrices queloides. La terapia con láser se aplicó tanto al queloide como a la lesión quística de uno de los casos descritos en este informe, que involucró el uso de un láser de colorante pulsado de 595 nm para eliminar el queloide, seguido de la aplicación de un láser de dióxido de carbono para eliminar la pared del quiste. La terapia con láser permite la manipulación y extracción directa de la pared del quiste, proporciona una visión clara y minimiza el tamaño de la cicatriz asociado con la lesión quística. Estudios previos han descrito la eficacia de la terapia con láser, incluido el láser de dióxido de carbono y el láser de granate de erbio:itrio y aluminio, en quistes epiteliales, que pueden ser una buena alternativa para la erradicación de quistes no infectados, especialmente quistes grandes o quistes ubicados en áreas con piel más gruesa, o para aquellos pacientes preocupados por el resultado cosmético. En general, los procedimientos de terapia con láser para lesiones quísticas son los siguientes. En primer lugar, un dispositivo láser realiza múltiples fenestraciones, que crean un orificio de aproximadamente 2 a 4 mm de diámetro. En segundo lugar, el contenido del quiste se extrae manualmente a través del orificio mediante una suave compresión digital. En tercer lugar, la pared quística restante se elimina mediante un legrado cuidadoso o se ablata con láser. Además, los láseres de tinte pulsado son eficaces para mejorar la textura de las cicatrices hipertróficas y queloides, así como su enrojecimiento, tamaño y flexibilidad. La terapia con láser de tinte de pulsación larga y la luz pulsada intensa también son eficaces para mejorar la apariencia de cicatrices hipertróficas y queloides. Dos pacientes descritos en este informe solo querían la extirpación de la CE sin cirugía de revisión total de cicatrices, debido a la carga financiera asociada con los procedimientos. El sistema nacional de seguro de salud de Corea puede cubrir el tratamiento de la CE, pero no cubre el tratamiento de cicatrices. Por lo tanto, algunos pacientes que no pueden pagar el tratamiento a menudo solo se someten a procedimientos cubiertos por el sistema nacional de seguro de salud. En consecuencia, solo realizamos escisiones parciales del tejido cicatricial, que incluyó la ECs, en estos 2 pacientes, y administramos inyecciones intralesionales de triamcinolona en las áreas cicatrizadas restantes.

El manejo postoperatorio de cicatrices es importante para prevenir la recurrencia de cicatrices hipertróficas y queloides. Nuestro régimen de tratamiento de cicatrices incluyó el uso de fijación con cinta adhesiva con cinta microporosa sin estirar durante 1 mes después de la operación y terapia a base de silicona, que incluyó la aplicación de láminas de gel de silicona y el uso de prendas de compresión durante 5 meses después de la operación. La cinta microporosa sin estirar es inflexible y proporciona un buen soporte para cicatrices, y puede reducir las cicatrices hipertróficas al imitar el córneo y acelerar la curación. La oclusión que se consigue utilizando láminas de gel de silicona reduce la hipertrofia de cicatrices y la tensión y estabilidad de las cicatrices. Los hallazgos de estudios anteriores han demostrado que las láminas de gel de silicona también son efectivas para reducir el engrosamiento, el dolor, la picazón y la flexibilidad asociados con cicatrices hipertróficas graves. Los hallazgos de la mayoría de los ensayos clínicos realizados con láminas de gel de silicona han confirmado la eficacia y seguridad de esta modalidad de tratamiento en el manejo de cicatrices. Ninguno de nuestros pacientes tuvo recurrencias de cicatrices durante el seguimiento.

Nuestro estudio tiene algunas limitaciones. En primer lugar, se incluyó un número muy pequeño de casos heterogéneos y se utilizó un diseño retrospectivo no aleatorizado sin grupo de comparación. Por lo tanto, se requieren más estudios prospectivos a gran escala para superar los sesgos de selección y los factores de confusión, y para confirmar los resultados consistentemente favorables. En segundo lugar, no todos los casos de quistes se confirmaron patológicamente. No pudimos confirmar la CE histopatológicamente en el Caso 1, porque el paciente no quería una evaluación diagnóstica adicional, por lo que realizamos la ablación con láser del quiste inmediatamente. Sin embargo, la EC generalmente se puede diagnosticar en base a hallazgos clínicos y físicos. Además, estudios recientes concluyeron que la identificación del punctum por dermoscopia, un poro correspondiente al folículo del que se deriva el quiste, da una pista para el diagnóstico. La presencia de un poro en un nódulo subcutáneo permite realizar el diagnóstico de EC. En el caso 1 de este estudio, nuestro dermatólogo (Hae Woong Lee, MD) encontró el signo de «poros» mediante un examen dermoscópico y lo diagnosticó clínicamente como EC.

Cada modalidad de tratamiento de ECs y cicatrices es bien conocida, como se mencionó anteriormente. Sin embargo, un CE que surge del tejido cicatricial es poco común y no se ha establecido el tratamiento ideal. Hemos desarrollado un algoritmo sencillo para el tratamiento de las AE que surgen de tejidos cicatrizales, teniendo en cuenta las circunstancias que pueden ocurrir en la medida de lo posible (Fig. (Higo.4).4). Se deben considerar varios puntos en relación con el manejo de esta afección. En primer lugar, los cirujanos y los pacientes deben decidir si tanto la EC como el tejido cicatricial deben extirparse por completo. En segundo lugar, habría que considerar las opciones elegidas para la gestión de la CE. En tercer lugar, el manejo postoperatorio de cicatrices es necesario para prevenir la recurrencia de cicatrices hipertróficas y queloides. Usando esta guía y nuestro algoritmo ideado, los CE que surgen de los tejidos cicatrizales podrían tratarse con éxito.