Presentación de un caso
Un varón griego de 27 años, con un historial médico pasado no notable, excepto una alergia a la penicilina, fue ingresado en nuestro departamento, derivado de un hospital regional, para investigación de fiebre de tres meses de duración asociada con linfadenopatía mesentérica, leucocitosis (25.000/mm3 con predominio polimorfonuclear) y aumento de la velocidad de sedimentación eritrocitaria (VSG) por encima de 100 mm/h. El paciente, que no informó de contacto cercano con animales, había sido hospitalizado previamente dos veces en el hospital de referencia, quejándose de fiebre asociada con rigidez y dolor abdominal inferior protector derecho. La investigación diagnóstica realizada solo mostró linfadenopatía mesentérica y el paciente fue tratado de forma conservadora con terapia antibiótica intravenosa consistente en ciprofloxacina y metronidazol con mejoría temporal, seguida de recaída después de un corto tiempo.
Al ingreso, la temperatura del paciente era de 39 ° C, la frecuencia cardíaca de 90 lpm, la frecuencia respiratoria de 16 respiraciones por minuto, la presión arterial de 120 / 80 mmHg y la saturación de oxígeno en el aire ambiente del 97%. Su examen físico no fue notable, excepto por sensibilidad abdominal en su guardantín inferior derecho sin sensibilidad por rebote. No se detectaron hepatomegalia, esplenomegalia ni linfadenopatía periférica.
Una evaluación inicial de laboratorio mostró un recuento de glóbulos blancos de 22,3 × 109/L, con neutrófilos predominantes (80%), hematocrito 35%, hemoglobina 11.6 g / dL (volumen corpuscular medio = 82 y hemoglobina corpuscular media = 26) y recuento de plaquetas 51 × 109/L. Los tiempos de protrombina y tromboplastina parcial fueron normales y los dímeros d aumentaron ligeramente a 0,72 µg/ml. Los bioquímicos sanguíneos, incluyendo la enzima convertidora de angiotensina (ECA) sérica y la electroforesis de proteínas, fueron todos normales. La proteína C reactiva sérica se incrementó a 17,3 mg / dL, la VSG a 80 mm / h, el fibrinógeno a 851 mg/dL y la ferritina a 663 mg / dL. Las pruebas de función tiroidea fueron normales. El análisis de orina y la excreción urinaria de calcio y proteínas durante 24 horas fueron normales. Electrocardiograma, radiografía de tórax, ecocardiograma y gasometría arterial también fueron normales. Un examen oftalmológico detallado que incluía examen ocular con lámpara de hendidura, fundoscopia, prueba de Rosa de Bengala y prueba de Schirmer no fue revelador.
Una ecografía abdominal reveló ganglios linfáticos mesentéricos agrandados de 2,5 cm de diámetro. La tomografía computarizada (TC) torácica y abdominal posterior confirmó la presencia de linfadenopatía mesentérica de 2.diámetro máximo de 7 cm con centro hipodenso (Figura (Figura 1A, 1A,, 1B), 1B), sin evidencia de inflamación intestinal o hepatoesplenomegalia, con perfusión vascular normal de órganos abdominales, ausencia de linfadenopatía mediastínica, ascitis, derrames pleurales o pericárdicos.
Tomografía computarizada del abdomen del paciente (A y B): Una linfadenopatía mesentérica de 2.se detectaron 7 cm de diámetro máximo con un centro hipodenso (flechas blancas)
Todos los grupos de hemocultivos (al menos seis), cultivos de orina y heces y examen de óvulos y parásitos fueron negativos. Los anticuerpos para hepatitis A, B, C, coxsackie, Virus Huérfano Humano Citopático Entérico, virus del herpes simple, virus de Epstein-Barr, citomegalovirus, virus de la inmunodeficiencia humana, virus linfotrópico T humano-1 y virus-2, Yersinia enterocolítica y Entamoeba histolytica, Bartonella henselae, Francisella tularensis, Leishmania donovani, Coxiella burnetii y Rickettsia conorii fueron negativos. Las pruebas de reactividad plasmática Wright y rapid también fueron negativas, mientras que la prueba cutánea de tuberculina fue positiva (15 mm).
El paciente se sometió a endoscopias del tracto gastrointestinal superior e inferior, enteroclisis y endoscopia capsular sin evidencia de enfermedad inflamatoria intestinal, colitis infecciosa o enfermedad celíaca. El examen del líquido gástrico con tinción de Ziehl-Neelsen no detectó bacterias ácido-rápidas; la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) y el cultivo de mycobacterium TB fueron negativos. Las biopsias de intestino delgado (yeyuno e ileal) y colon presentaron hallazgos de reacción inflamatoria inespecífica, se conservó la arquitectura de las vellosidades intestinales y la tinción periódica de ácido-Schiff de la mucosa para la detección de Tropheryma whipplei fue negativa.
A full immunologic screening with rheumatoid factor, antinuclear antibodies, antibodies to double-stranded DNA, anti-Sm, anti-Ro/SSA, anti-La/SSB, anti-RNP, anti-Jo-1, anti-Scl-70, anti-histones, anti-mitochondrial antibodies, anti-smooth muscle antibodies, cytoplasmic-antineutrophil cytoplasmic antibody (ANCA), perinuclear-ANCA, anti-transglutaminase, anti-cardiolipin, and lupus anticoagulant was negative. Serum complement and levels of immunoglobulins (Igs, IgA, IgG, IgM, IgE, IgD) were normal. Los resultados de las pruebas genéticas para la mutación del gen familiar de la fiebre mediterránea (M694V, V726A, M694I, M680I y E148Q) fueron negativos. Además, los resultados de un perfil completo de marcadores tumorales también fueron normales.
El paciente fue sometido a laparotomía con escisión de ganglio linfático mesentérico para examen microbiológico e histológico. La histología reveló linfadenitis granulomatosa con necrosis supurativa central (Figura (figura 2a)).2A). Las tinciones de plata con metenamina Gram, Giemsa, Ziehl–Neelsen y Grocott para la detección de bacterias, micobacterias y hongos comunes fueron negativas. Los estudios inmunohistoquímicos para la enfermedad linfoproliferativa no se revelaron. Además, se examinó el ganglio linfático del paciente con PCR y cultivos de mycobacterium TB, micobacterias atípicas (complejo Mycobacterium africanum I y/o II, M. microti, M. carnetti, M. bovis y M. avium), hongos y Tropheryma whipplei sin detección de ningún patógeno. También se realizó biopsia de músculo gastrocnemio sin identificación de granulomas sarcoides.
los ganglios linfáticos Mesentéricos biopsia el paciente: formación de granulomas histiocíticos con necrosis supurativa central (tinción de hematoxilina y eosina, A: ×100, inserto ×200)
El análisis hematológico en la investigación del paciente incluyó el examen microscópico de una película de sangre periférica que no mostró evidencia de trastornos linfoproliferativos. Una biopsia de médula ósea y un análisis inmunofenotípico no revelaron hallazgos patológicos. Un análisis inmunofenotípico de sangre periférica reveló linfopenia debida a la disminución simultánea de las células B, T y NK. Los niveles séricos de beta-2-microglobulina estaban dentro de los límites normales.
Después de un extenso trabajo de diagnóstico, no hubo un diagnóstico definitivo disponible para nuestro paciente. Durante la hospitalización, el paciente fue tratado empíricamente con terapia antimicrobiana combinada que consistió en ciprofloxacino y metronidazol sin respuesta, mientras que se registraron brotes episódicos de enfermedad caracterizados por un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) y picos de marcadores aumentados de inflamación. Esporádicamente, los picos de fiebre se asociaron con una erupción cutánea maculopapular transitoria en las extremidades superiores. Cabe destacar que el paciente experimentó una mejoría clínica dramática después de la administración de corticosteroides durante un corto período de tiempo; los corticosteroides se administraron debido a su historial de alergia para administrar medios de contraste intravenosos para la realización de TC. Esta mejoría temporal fue seguida poco después de una recaída de la enfermedad. Con base en el criterio terapéutico de respuesta a corticosteroides y teniendo en cuenta la prueba cutánea de tuberculina significativamente positiva junto con la histología del ganglio linfático mesentérico, que mostró una linfadenitis necrotizante granulomatosa con supuración central, decidimos administrar una terapia empírica combinada. La terapia consistió en corticosteroides (metilprednisolona 16 mg) y fármacos antituberculosos (isoniazida 150 mg/día, pirazinamida 30 mg/kg, etambutol 20 mg/kg y moxifloxacina 400 mg/día). Rifampicina 300 mg / día, que se incluyó en nuestro esquema inicial, se suspendió posteriormente debido a la inducción de pancreatitis asociada a rifampicina. Recibió la terapia antituberculosa durante un año y suspendió los corticosteroides después de una disminución muy lenta a los 11 meses. Durante este período, el paciente estaba asintomático con valores normales de marcadores inflamatorios y tenía una resolución total de linfadenopatía mesentérica en el reexamen de TC abdominal al finalizar la terapia antituberculosa. Desafortunadamente, 20 días después de suspender los corticosteroides, la enfermedad recayó y el paciente presentó fiebre, dolor abdominal, aumento de marcadores de inflamación y reaparición de linfadenopatía mesentérica en la resonancia magnética abdominal. Los síntomas del paciente se controlaron con 16 mg de metilprednisolona; sin embargo, al intentar reducir la metilprednisolona a 12 mg después de aproximadamente dos meses de tratamiento, sus síntomas recayeron obligándonos a restablecer una dosis más alta de corticosteroides. Nuestro segundo esfuerzo para reducir gradualmente la dosis de corticosteroides, después del control de los síntomas del paciente y la remisión total de la linfadenopatía mesentérica en la RM abdominal, condujo a una recaída de la enfermedad cuando la dosis de metilprednisolona se redujo a 12 mg/día. La recaída de la enfermedad se controló aumentando la dosis de metilprednisolona a 16 mg, mientras que se agregaron fármacos inmunomoduladores adicionales (anakinra y metotrexato) para prevenir la recaída de la enfermedad durante la reducción gradual de la metilprednisolona. El paciente está actualmente en tratamiento con 4 mg de metilprednisolona, 100 mg de anakinra al día y metotrexato 7.5 mg durante dos días consecutivos por semana y ha experimentado remisión completa de la enfermedad durante seis meses.