Un comentario sobre el Síndrome post-Finasterida | Tanger

La arrogancia es un producto de la visión estrecha y la ignorancia.

Jerome Groopman, How Doctors Think

Se ha afirmado que el síndrome post-Finasterida (SLP) ocurre en hombres que han tomado finasterida oral para tratar la pérdida de cabello o la hiperplasia prostática benigna. Los síntomas reportados que se afirma que continúan a pesar de dejar de fumar la finasterida incluyen: pérdida de la libido, disfunción eréctil, reducción del tamaño del pene, curvatura o sensación reducida del pene, ginecomastia, atrofia muscular, deterioro cognitivo, piel gravemente seca y depresión. La condición supuestamente puede tener una vida que altera el impacto en los pacientes y sus familias, tales como la pérdida del empleo y de la ruptura de las relaciones románticas o de los matrimonios, mientras que también está vinculado a los suicidios.

Hasta el momento, la condición no es reconocida por la comunidad científica, aunque los individuos que padecen el síndrome presentan síntomas muy distintivos y relativamente homogéneos.

Aunque se desconoce la incidencia de efectos secundarios sexuales, mentales y físicos persistentes que continúan a pesar de dejar de fumar la finasterida, es probable que más de 1000 hombres en todo el mundo estén experimentando los efectos. Esta estimación se basa en el número de usuarios registrados en el foro de Internet correspondiente www.propeciahelp.com.

La Fundación para el Síndrome Post-Finasteride (www.pfsfoundation.org) es una organización sin fines de lucro dedicada a ayudar a financiar la investigación sobre la caracterización, los mecanismos biológicos subyacentes y los tratamientos de la SSP, al tiempo que mejora la conciencia pública sobre la afección.

El concepto de SLP ha surgido de informes principalmente de no dematólogos, investigaciones y consideraciones neuroendocrinológicas, informes de casos y estudios no controlados. Estos han sido examinados recientemente por un grupo de expertos en cabello. Sus investigaciones sobre la plausibilidad del síndrome se basaron en una revisión exhaustiva de la literatura médica respectiva. Los autores encontraron que los efectos secundarios sexuales persistentes solo se documentaron en estudios de baja calidad con una fuerte selección de sesgos, mientras que se documentó un efecto nocebo significativo entre pacientes informados sobre los posibles efectos secundarios de la finasterida. Dado que la SSP ha recibido una atención desproporcionada, especialmente de la comunidad no médica, y se han tomado acciones legales contra el fabricante de Propecia (Merck), reforzando la creencia común en la autenticidad de la afección, los autores concluyeron que los estudios prospectivos para establecer la verdadera incidencia y frecuencia del problema son obligatorios, y que los dermatólogos deben ser incluidos en investigaciones adicionales y en el consejo asesor de la Fundación para el Síndrome Post-Finasterida, ya que representan a los principales prescriptores primarios de finasterida para el tratamiento de la pérdida de cabello.

Otros líderes de opinión clave cuestionan totalmente la credibilidad de la PFS, a la vez que desafían y ridiculizan públicamente a sus autores. La negación de la incertidumbre, la inclinación a sustituir la incertidumbre por la certeza, es un rasgo psicológico humano notable. Es tanto adaptativa como inadaptada, y por lo tanto guía y corre el riesgo de equivocarse. Tener en cuenta la incertidumbre puede mejorar la eficacia terapéutica de un médico porque demuestra su honestidad, su voluntad de estar más comprometido con sus pacientes y compañeros médicos, y su compromiso con la realidad de la situación en lugar de recurrir a la evasión.

En cualquier caso, el PFS es obviamente un problema que tiene que ser tratado. Los estudios de baja calidad no confirman ni refutan la condición como una entidad nosológica válida. Por lo tanto, sería inapropiado descartar el síndrome de fatiga crónica como absurdo, como demonizar la finasterida para el tratamiento de la pérdida de cabello de patrón masculino.

La finasterida representó un gran avance en el tratamiento de la pérdida de cabello de patrón masculino, basado en una comprensión de la fisiopatología subyacente y observaciones sobre el defecto genético respectivo de la 5-alfa reductasa. Los estudios clínicos han revelado tanto una alta eficacia del tratamiento como un perfil de seguridad muy favorable, estableciendo el medicamento como tratamiento de primera línea para la pérdida de cabello de patrón masculino. En el estudio más reciente publicado en 2012, Sato y Takeda informaron sobre la eficacia y la seguridad de 1 mg de finasterida oral para el tratamiento de la pérdida de cabello de patrón masculino en el estudio de población más grande hasta ahora de 3177 hombres japoneses inscritos. La eficacia se evaluó mediante una evaluación fotográfica global, y los datos de seguridad se evaluaron mediante entrevistas y pruebas de laboratorio. El efecto general sobre el crecimiento del cabello se observó en un 87,1%, en el que el cabello aumentó en gran medida en un 11,1%, moderadamente en un 36,5% y ligeramente en un 39,5%. La tasa de respuesta mejoró con el aumento de la duración del tratamiento. Las reacciones adversas ocurrieron en el 0,7% de los hombres. Siete hombres interrumpieron el tratamiento basándose en consideraciones de riesgo-beneficio. No se observaron problemas de seguridad específicos asociados con el uso a largo plazo. Los autores concluyeron que en los hombres japoneses con pérdida de cabello de patrón masculino, 1 mg de finasterida oral utilizada para el tratamiento a largo plazo mantiene el crecimiento progresivo del cabello sin efectos secundarios reconocidos.

En última instancia, la dutasterida se ha propuesto para mejorar la eficacia en el tratamiento de la pérdida de cabello de patrón masculino debido a su inhibición dual de la 5-alfa-reductasa, por lo tanto, capaz de disminuir los niveles de dihidrotestosterona en mayor medida que la finasterida. Los estudios clínicos respectivos demostraron la superioridad de 0,5 mg de dutasterida oral frente a 1 mg de finasterida oral en el tratamiento de la pérdida de cabello de patrón masculino, y la eficacia en hombres con pérdida de cabello de patrón masculino recalcitrante a finasterida, mientras que se tolera bien.

Sin embargo, negar la queja de un paciente, por no mencionar la de un grupo de individuos afectados, incluso si es incomprensible, es peligroso por dos razones: primero, niega la falibilidad de todos los médicos y segundo, separa la mente del cuerpo.

Los efectos neurológicos persistentes de otros medicamentos son bien reconocidos, como las discinesias tardías relacionadas con el uso de fenotiazinas para el tratamiento de la esquizofrenia crónica.

Hay un cuerpo de evidencia científica de estudios en roedores que la finasterida puede reducir la concentración de varios esteroides neuroactivos importantes para la neurogénesis y la supervivencia neuronal. Un neurosteroide importante es la alopregnanolona (ALO), un metabolito de la dihidroprogesterona. ALLO es un potente ligando del receptor inhibitorio de GABA-barbitúrico. Los receptores GABAA tienen sensibilidades variables a ALLO en los entornos de abstinencia de neurosteroides, estrés, aislamiento social y envejecimiento. Less ALLO, como consecuencia del tratamiento con finasterida, podría alterar la transmisión gabaérgica con implicaciones para los progenitores neuronales y las neuronas jóvenes. Curiosamente, los mecanismos de las discinesias tardías irreversibles de las fenotiazinas pueden ser similares a los mecanismos subyacentes a los efectos secundarios persistentes de la finasterida: en ratas tratadas con haloperidol de fenotiacina para inducir discinesias orofaciales, la administración conjunta de progesterona previno este efecto secundario, mientras que el pretratamiento de las ratas con finasterida revirtió este efecto protector, demostrando un papel importante de la vía de la progesterona y sus metabolitos. Dado que se cree que los neurosteroides tienen propiedades ansiolíticas, antidepresivas y de mejora de la memoria y juegan un papel en la neuroprotección, la disminución de la biosíntesis de neurosteroides a través de la inhibición de la enzima 5-alfa reductasa requerida para sintetizar estos neurosteroides, puede contribuir a los eventos adversos psiquiátricos respectivos.

En consecuencia, un estudio que investigó las características de los hombres que reportaron efectos adversos sexuales persistentes después del uso de finasterida para el tratamiento de la pérdida del cabello, reveló un estado de ánimo deprimido y hallazgos de imágenes de resonancia magnética funcionales cerebrales consistentes con los observados en la depresión, y no hay evidencia de deficiencia de andrógenos, disminución de la acción androgénica periférica o inhibición periférica persistente de las enzimas esteroides 5-alfa-reductasa. Aunque los investigadores excluyeron a los hombres que estaban deprimidos antes de iniciar el tratamiento con finasterida, admiten no saber si el estado de ánimo deprimido estaba causalmente relacionado con la finasterida, la pérdida del cabello en sí o un efecto nocebo.

Por ahora, ¿cómo vamos a lidiar con el PFS? En cualquier caso, ya sea que represente una reacción a nocebo o un efecto adverso real de los medicamentos es irrelevante, mientras que la mejor manera de aliviar la angustia emocional relacionada con la pérdida de cabello es tratar de manera efectiva la afección que está causando el problema.

Por lo tanto, no es suficiente discutir solo la plausibilidad de la SLP, no solo restar importancia a su significado. Más bien, es necesario que las recomendaciones prácticas incluyan cuestiones tan importantes como:

• Selección del paciente y riesgo

• Información adecuada para el paciente

• Cómo reaccionar en caso de eventos adversos relacionados con medicamentos

• Manejo de las alternativas de SLP

• , específicamente el uso de finasterida tópica.

Hasta la fecha, no hay factores predictivos para el riesgo de desarrollo de SLP ni tratamiento conocido para el trastorno.

En base a sus observaciones de que los compuestos que interfieren con las hormonas sexuales pueden disminuir la activación y la respuesta sexuales dependiendo de la preferencia de las manos y la orientación sexual, como el tamoxifeno para el tratamiento del cáncer de mama y la bicalutamida para el cáncer de próstata, respectivamente, Motofei et al. sugirió que la preferencia de las manos y la orientación sexual pueden ofrecer posibles factores de predicción de los efectos adversos de la finasterida en la calvicie de patrón masculino, con un mayor riesgo para los hombres homosexuales diestros. La base lógica para esta suposición sería que las hormonas sexuales, la orientación sexual, la destreza manual y la cognición podrían estar interrelacionadas, presumiblemente debido a los procesos lateralizados generales del cerebro. Sin embargo, teniendo en cuenta una frecuencia estimada de 87-92% de diestro en la población general, este atributo parecería no apto para el pronóstico de riesgo. Además, investigar la preferencia sexual de un individuo por la toma de decisiones terapéuticas corre el riesgo de ser reprochado por discriminación sexual. Alternativamente, se ha propuesto un estudio sobre la relación de la relación de dígitos (o 2D: 4D) con la frecuencia de los efectos adversos mentales y sexuales relacionados con la finasterida para servir como marcador sustituto, en caso de que esta hipótesis se mantenga seriamente cierta. La relación 2D: 4D representa la relación de las longitudes del dedo 2o (índice) y 4o (anular) medidas desde el punto medio del pliegue inferior (donde el dedo se une a la mano) hasta la punta del dedo. Este 2D: Algunos consideran que la relación 4D representa una medida cruda de la exposición prenatal a andrógenos, con relaciones 2D: 4D más bajas que apuntan a una mayor exposición prenatal a andrógenos.

Lo que es más importante, parecería apropiado determinar un historial de depresión o disfunción sexual antes de comenzar el tratamiento, ya que los trastornos de salud mental preexistentes entre los usuarios de finasterida pueden poner a este subconjunto de pacientes en un mayor riesgo de desarrollar trastornos emocionales relacionados con la terapia con finasterida. Además, se recomienda precaución al prescribir finasterida oral a transexuales de hombre a mujer, ya que la depresión, la ansiedad y la ideación suicida son particularmente comunes en pacientes con disforia de género.

Los efectos psicológicos de la pérdida de cabello pueden ser difíciles de diferenciar clínicamente de la psicopatología preexistente. Además, Maffei et al. se encontró que la prevalencia de trastornos de personalidad en pacientes con pérdida de cabello de patrón masculino es significativamente mayor que en la población general, con tres perfiles de personalidad distintos:

• Sospechosa, con un grandioso sentido de auto-importancia, obsesivo y retraído socialmente

• Impulsivo, identidad desordenado, y socialmente inadaptados

• Dramáticos, emocionales y dependiente.

Específicamente, los pacientes con trastornos de personalidad tienden a experimentar más angustia por la pérdida de cabello que los pacientes no desordenados, ya que estos individuos carecen de un sentido seguro de sí mismos y de habilidades efectivas para sobrellevar la situación, y por lo tanto pueden ser particularmente vulnerables a los efectos adversos de la pérdida de cabello de patrón. En última instancia, estos pacientes tienden a ser más difíciles de manejar con respecto al tratamiento de su pérdida de cabello:

• Los problemas de cumplimiento del paciente son un problema en pacientes con trastornos de personalidad paranoicos, evitativos o pasivos agresivos (negativistas)

• Las reacciones a Nocebo son más frecuentes en pacientes con trastornos de personalidad paranoicos, pasivos agresivos (negativistas) o histriónicos

• Las ideas sobrevaloradas son típicas de los pacientes con trastornos de personalidad histriónicos o narcisistas.

La comprensión y participación del paciente son fundamentales para la selección óptima del tratamiento y el papel activo del paciente en el tratamiento. La educación del paciente es más que una simple transferencia de información. La comprensión, la emoción, la satisfacción, la compenetración y la empatía son algunos de los factores involucrados. Esto maximiza el beneficio y la seguridad del paciente.

Los pacientes con frecuencia se preocupan por los efectos secundarios cuando son reacios a someterse a tratamiento, y algunos médicos también sobreestiman los efectos secundarios. Además, se ha revelado un efecto significativo de nocebo en pacientes a los que se informó de posibles efectos adversos sexuales antes de tomar finasterida frente a pacientes a los que no se informó. Por supuesto, es de suma importancia informar a los pacientes sobre los posibles efectos adversos, sus frecuencias y el manejo adecuado. Sin embargo, la verdadera preocupación debe ser la condición médica subyacente, que a menudo se desplaza en la mente del paciente por el miedo al tratamiento. Los pacientes deben adoptar una perspectiva más amplia, una visión a largo plazo, no una visión limitada por el miedo. El papel del médico es ayudar al paciente a descubrir lo que realmente quiere y luego usar el poder de la persuasión para mostrarle el camino. En definitiva, la forma en que un médico formula sus recomendaciones puede influir poderosamente en la elección del paciente y tener una influencia en el resultado del tratamiento.

En última instancia, la elección del médico tiene que ser consistente con la filosofía de vida del paciente. Esto se refiere particularmente a la prescripción de finasterida oral para el tratamiento de la pérdida de cabello de patrón masculino, donde se debe elegir medicamentos sistémicos a largo plazo con riesgos conocidos (efectos secundarios sexuales, ginecomastia, depresión) y desconocidos (SSP, infertilidad masculina, cáncer de mama) para el tratamiento de una condición esencialmente cosmética.

En cualquier caso de efectos adversos, se debe interrumpir el tratamiento con finasterida oral. Dado que la semivida plasmática de la dutasterida (3-5 semanas) es significativamente más larga que la de la finasterida (dependiente de la edad, de 5 a 8 h), con respecto a los posibles efectos adversos relacionados con la inhibición terapéutica de la 5-alfa-reductasa, es aconsejable iniciar a los pacientes con finasterida oral, y solo si los resultados son insatisfactorios a los 6 meses y la tolerancia es buena, cambiar de finasterida a dutasterida. Finalmente, en hombres de 40 años o más, se puede considerar un cambio de finasterida oral a minoxidil tópico en previsión de problemas relacionados con la función sexual más frecuentes relacionados con la edad. Aunque se ha demostrado que la finasterida también es efectiva en el hombre que envejece, lo hace con un menor grado de eficacia a costa de una mayor frecuencia de efectos adversos sexuales, mientras que los beneficios claros del tratamiento de la solución tópica de minoxidil se observan en el grupo de edad mayor que ha retenido algo de cabello.

Finalmente, ha habido algunas preocupaciones más allá de la SLP, con respecto a la infertilidad masculina y el desarrollo de cáncer.

En un estudio multicéntrico doble ciego controlado con placebo de 181 hombres de 19 a 41 años de edad aleatorizados para recibir 1 mg de finasterida o placebo durante 48 semanas seguido de un período de 60 semanas sin medicación, no se encontraron efectos significativos de 1 mg de finasterida en la concentración de espermatozoides, el total de espermatozoides por eyaculado, la motilidad o la morfología de los espermatozoides en el análisis de muestras de semen secuenciales. Sin embargo, algunas observaciones recientes han sugerido que en pacientes subfértiles, los efectos del fármaco podrían ser amplificados. Por lo tanto, el asesoramiento puede ser particularmente crítico para los hombres que toman finasterida y planifican un embarazo. Cuando la fertilidad es un problema, uno puede considerar realizar un conteo de espermatozoides antes y durante el tratamiento con finasterida oral. En última instancia, ha habido informes de casos de pacientes infértiles con azoospermia u oligospermia grave que mostraron mejoras significativas en las concentraciones de espermatozoides después de la interrupción de finasterida.

El Prostate Cancer and Prevention Trial (PCPT) fue un estudio histórico que buscó evaluar la morbilidad y mortalidad del cáncer de próstata con el uso de finasterida oral. Los investigadores asignaron al azar a 18.882 hombres de 55 años o más con un examen rectal digital normal y una concentración de antígeno prostático específico (PSA) de 3,0 ng/ml o menos para el tratamiento con finasterida (5 mg/día) o placebo durante 7 años. Se realizó una biopsia de próstata si la concentración anual del PSA, ajustada por el efecto de la finasterida, excedía los 4,0 ng/ml o si el examen rectal digital era anormal. Se detectó cáncer de próstata en 803 de los 4.368 hombres del grupo de finasterida que tenían datos para el análisis final (18,4%) y en 1.147 de los 4.692 hombres del grupo de placebo que tenían esos datos (24,4%), para una reducción del 24,8% en la prevalencia durante el período de 7 años (intervalo de confianza del 95%, 18,6% -30,6%; P < 0,001). Los tumores de grado 7 o más de Gleason fueron más comunes en el grupo de finasterida que en el grupo de placebo. Los efectos secundarios sexuales fueron más comunes en hombres tratados con finasterida, mientras que los síntomas urinarios fueron más comunes en hombres que recibieron placebo. Para tratar de aliviar la preocupación por el aumento de un número de cánceres de grado alto detectados en el PCPT original, se examinó más a fondo la mortalidad por todas las causas a largo plazo entre los participantes en el PCPT. Los resultados fueron tranquilizadores con una tasa general de muerte a 15 años del 22% tanto en el grupo de finasterida como en el grupo de control. Los investigadores no pudieron notificar la mortalidad específica por cáncer de próstata.

Como regla general, en todos los hombres de 45 años o más, las concentraciones de PSA se deben realizar antes y después de comenzar el tratamiento con finasterida oral y, a partir de entonces, anualmente. El nivel debería bajar en aprox. 50% al inicio de la terapia. En caso de aumento > 0,4 ng/ml / año, se recomienda derivar a un urólogo para verificar el estado de la próstata. De hecho, para los hombres que eligen exámenes de detección regulares del cáncer de próstata, el uso de finasterida oral reduce significativamente el riesgo de cáncer de próstata.

Los informes de casos indican que los inhibidores de la 5-alfa reductasa para el tratamiento de la hiperplasia prostática benigna pueden aumentar el riesgo de ginecomastia y cáncer de mama masculino, pero los estudios epidemiológicos han sido limitados. El estudio de cohortes más reciente con análisis de casos y controles anidados utilizando el Enlace de datos de Investigación de Práctica Clínica del Reino Unido reveló que el riesgo de ginecomastia era significativamente elevado para los usuarios de inhibidores de la 5-alfa reductasa. El riesgo fue mayor para la dutasterida que para la finasterida. los usuarios de inhibidores de la 5-alfa reductasa no tuvieron un mayor riesgo de cáncer de mama en comparación con los hombres no expuestos.

Para terminar, con respecto al manejo de la SLP, la atención debe centrarse en el tratamiento de la depresión y los síntomas sexuales. Dado que no hay evidencia de deficiencia de andrógenos, inhibición persistente de la 5-alfa-reductasa de esteroides o insensibilidad a los andrógenos, es poco probable que los usuarios sintomáticos de finasterida se beneficien del tratamiento con testosterona, dihidrotestosterona o cualquier otro andrógeno.

Probablemente, las medidas preventivas son más útiles, específicamente: abstenerse de prescribir finasterida oral a pacientes con antecedentes personales de depresión, disfunción sexual o problemas de fertilidad, y en cualquier caso de efectos adversos, suspender inmediatamente el tratamiento con finasterida oral. El paciente sintomático ya obtiene beneficios terapéuticos al ventilar preocupaciones en un ambiente seguro con un médico que lo atiende. El médico debe tener cuidado de no juzgar, ridiculizar o regañar porque esto puede cerrar rápidamente la comunicación y potencialmente agravar la situación.

Actualmente, se están explorando alternativas con mayor confianza del paciente y perfiles de seguridad, específicamente la aplicación tópica de inhibidores de la 5-alfa reductasa. Lee et al. se llevó a cabo una búsqueda sistemática de estudios sobre la eficacia tópica del tratamiento con finasterida, incluidos informes de casos, ensayos controlados aleatorizados y estudios prospectivos. En los siete artículos identificados para la revisión, hubo una disminución significativa en la tasa de pérdida de cabello, aumento en el recuento total y terminal de cabello y evaluación positiva del crecimiento del cabello con finasterida tópica. Tanto el cuero cabelludo como la dihidrotestosterona plasmática disminuyeron significativamente con la aplicación de finasterida tópica. Los autores concluyeron que los resultados preliminares sobre el uso tópico de finasterida eran limitados, pero seguros y prometedores, y abogaron por la investigación continua sobre la administración de medicamentos, la concentración tópica ideal y la frecuencia de aplicación, y los efectos adversos. Finalmente, Suchonwanit et al., realizó un estudio controlado aleatorizado, doble ciego de la eficacia y seguridad de una solución tópica de finasterida al 0,25% mejorada con minoxidil al 3% vs.solución de minoxidil al 3% para el tratamiento de la alopecia androgenética masculina. Encontraron que la solución combinada de finasterida y minoxidil era significativamente superior al minoxidil solo en mejoras de la densidad del cabello, el diámetro del cabello y la evaluación fotográfica global. Aproximadamente el 90% de los pacientes tratados con la solución combinada experimentaron una mejoría de moderada a marcada, con un efecto mínimo en los niveles plasmáticos de dihidrotestosterona (reducción de aproximadamente el 5%) y sin efectos adversos sistémicos.