El tratamiento del bocio retroesternal asintomático es una de varias controversias en curso en el manejo quirúrgico de la enfermedad tiroidea. La falta de pruebas de alto nivel para orientar la gestión del bocio retroesternal se ha ilustrado claramente en un examen exhaustivo reciente.1 Sin embargo, la revisión no abordó la necesidad de cirugía en pacientes con bocio retroesternal asintomático. Aunque la mayoría de los pacientes de las series publicadas son sintomáticos, la prevalencia de incidentalomas tiroideos en el cuello y el mediastino ha aumentado con el uso cada vez más prolífico de modalidades de diagnóstico por imágenes, como ultrasonido, tomografía computarizada y exploración por TEP para afecciones no relacionadas con la glándula tiroides. El tratamiento incierto de esta afección se ve exacerbado por la ambigüedad en torno a lo que constituye un bocio retroesternal. Aunque una pequeña proporción son puramente intratorácicas2, la mayoría de los bocio retroesternales son una extensión del tejido tiroideo del cuello. Se han propuesto varias definiciones para aclarar el significado de bocio retroesternal,1 algunas de las cuales incluyen un bocio: (i) que desciende por debajo del plano de la entrada torácica;3 (ii) con más del 50% de la masa por debajo del plano de la entrada torácica;4 (iii) con una extensión intratorácica mayor que requiere llegar al mediastino para la disección;1 (iv) que crece en el mediastino anterior-superior a una profundidad de > 2 cm;5 o (v) alcanzando el nivel de la cuarta vértebra torácica.6
Este artículo asume que la mayoría de los médicos se suscriben a la primera definición y sospechan/identifican un bocio retroesternal en el examen clínico, que luego puede confirmarse mediante imágenes o en la cirugía.
El abordaje no quirúrgico se considera el estándar de atención en el tratamiento de un bocio cervical asintomático en ausencia de factores de riesgo clínicos o citología sospechosa/maligna.7 Por el contrario, muchos autores han recomendado tradicionalmente la cirugía en el bocio retroesternal asintomático3,8,9 como profilaxis contra la compresión de las vías respiratorias y venosas (debido a sangrado o crecimiento rápido), el hipertiroidismo y el cáncer. Las recomendaciones se basan en series de casos observacionales no controladas que incluyen solo una pequeña proporción de pacientes verdaderamente «asintomáticos». En una serie reciente de 19 pacientes con bocio retroesternal en la que solo un paciente era asintomático, los autores abogaron por la «escisión temprana, incluso en casos asintomáticos».9 Los hallazgos de neoplasia maligna y compromiso de las vías respiratorias en series seleccionadas de pacientes con bocio retroesternal predominantemente sintomático no apoyan un argumento para la cirugía en la población más amplia de bocio retroesternal asintomático, ya que la proporción de pacientes con bocio retroesternal que desarrollarían síntomas es en gran medida desconocida.
Las diferencias en las recomendaciones para el tratamiento del bocio cervical y del bocio retroesternal parecen paradójicas, ya que este último no es una entidad biológicamente distinta, sino simplemente una variante (del bocio nodular) en virtud de su anatomía. No hay evidencia de que la historia natural del bocio retroesternal sea diferente a la del bocio cervical. En un estudio de 672 pacientes con bocio multinodular, no se observaron pruebas de un aumento del riesgo de cáncer en pacientes con bocio retroesternal.2 El examen histológico de bocio multinodular muestra la presencia de cáncer en hasta el 14% de los pacientes.10 Un argumento para la intervención quirúrgica temprana en pacientes con bocio retroesternal asintomático es la incapacidad de obtener una muestra de tejido para excluir el cáncer. Aunque no se ha cuantificado la incidencia de neoplasias malignas en bocio «asintomático», cabe esperar que sea menor que en bocio sintomático.
Aunque varios estudios realizados en centros individuales demuestran una baja morbilidad y mortalidad tras la cirugía de bocio retroesternal8,11, un estudio observacional amplio que incluyó 32.777 tiroidectomías (de las cuales 1.153 se realizaron con bocio retroesternal) de múltiples centros dentro del estado de Nueva York ha demostrado de manera convincente que la tiroidectomía retroesternal (en comparación con la tiroidectomía cervical) se asoció no solo con un mayor riesgo de complicaciones, como daño recurrente del nervio laríngeo (2,1% frente a 0,6%, respectivamente), hipoparatiroidismo (5,5% frente a 3.5%, respectivamente) y sangrado postoperatorio (2,2% y 0,9%, respectivamente), pero también con aumento de la mortalidad (1,4% frente a 0,1%, respectivamente).12
El término «asintomático» puede tener diferentes connotaciones para los médicos y los pacientes y debe considerarse en el contexto de la salud general del paciente. Por ejemplo, la cirugía bien puede estar indicada en un paciente con bocio retroesternal que tiene un diagnóstico de larga data (aunque erróneo) de «asma estable», pero que por lo demás es «asintomático».13 En tales casos, los hallazgos de las mediciones de bucle de volumen de flujo, además de la radiología convencional, pueden proporcionar evidencia adicional de obstrucción de las vías respiratorias superiores, lo que puede ayudar en la toma de decisiones. Estamos de acuerdo en que la evidencia radiológica de un estrechamiento traqueal significativo y una posible obstrucción de las vías respiratorias puede ser una indicación para la cirugía en un paciente clínicamente asintomático. Sin embargo, esto no debe extrapolarse para justificar una recomendación de cirugía en todos los pacientes con bocio retroesternal asintomático.