DISCUSIÓN
Existen incertidumbres con respecto al alcance y la reversibilidad de la lesión renal que ocurre durante la donación después de la muerte circulatoria. Estas incertidumbres a menudo se agravan cuando los riñones también están sujetos a citaciones prolongadas en las que se incurre al intentar colocar los riñones, lo que a menudo resulta en tasas de aceptación reducidas. Utilizando datos SRTR de trasplantes de riñón pareados entre 1998 y 2013, encontramos GDC similares, independientemente de las diferencias en CIT entre los riñones pareados de donantes de DCD. Nuestros resultados sugieren evidencia importante de que, a pesar de la aparición de otros eventos isquémicos debido a la recuperación renal del tipo DCD, los riñones con ICT prolongada ofrecen resultados aceptables para los receptores y son una fuente potencial para ampliar el grupo de donantes. Además de la falta de efecto dependiente de la dosis con diferencias de CIT de hasta 15 horas, también encontramos que la extensión de CIT absoluta que es tolerable sin afectar las DCGS de los riñones con DCD es de al menos hasta 30 horas. Las CIT más largas también pueden ser tolerables, pero no se pueden analizar de forma robusta debido al pequeño tamaño de muestra de los casos con CIT más allá de las 30 horas. Estos hallazgos tienen implicaciones importantes para los centros de trasplante que consideran la utilización de riñones con DCD con TIC prolongadas anticipadas. Es probable que los riñones que se desechan actualmente debido al CIT proporcionen un beneficio significativo a los pacientes. La percepción de que estos riñones tienen un riesgo demasiado alto, lo que puede no estar totalmente respaldado por evidencia empírica, puede haber llevado al descarte, mientras que los resultados de este estudio podrían resaltar potencialmente la utilidad de estos órganos.
Los riñones de donantes sometidos a grados moderados de hipoxia / hipoperfusión debido al tiempo isquémico cálido obligatorio, en el caso de DCD, generalmente se cree que tienen insultos reversibles.9-11 La mayor parte de la evidencia muestra que la supervivencia del injerto a largo plazo de los riñones elegidos para trasplante es comparable en los receptores de riñones de donantes de DCD en comparación con los riñones de donantes con muerte encefálica.11,12 A pesar de estos datos optimistas, los riñones de donantes de DCD generalmente están infrautilizados y el 23% de los riñones de DCD recuperados en los Estados Unidos finalmente se descartan.1 Mientras que los riñones con DCD pueden descartarse por muchas razones, particularmente si el evento isquémico inicial se percibe como irreversible, otra razón probable para el rechazo es la CIT prolongada.13 Nuestro hallazgo de la falta de un efecto adverso de la CIT en la supervivencia a largo plazo del injerto de riñones con un evento isquémico previo está en consonancia con muchas otras investigaciones sobre el impacto de la CIT en los resultados del injerto, que también sugieren la ausencia de un efecto de la CIT en la supervivencia del injerto, al menos en la medida en que se practiquen los umbrales de CIT.3,14-17 Por el contrario, un análisis reciente del registro del Reino Unido encontró un mayor riesgo de pérdida de injerto por muerte circulatoria (pero no con muerte cerebral) de donantes con CIT3 prolongado; sin embargo, una limitación importante de este estudio es la probable incapacidad de los modelos multivariados para ajustar con precisión los factores de confusión importantes de la calidad del donante, que no siempre pueden codificarse en los registros estándar, un problema que se mejora con el uso de un análisis de riñón emparejado. Dos estudios recientes realizados en el Reino Unido examinaron trasplantes de DCD de 2002 a 2009. Aunque hubo un aumento de las tasas de FGD, los resultados a largo plazo fueron similares entre los 2 grupos.18,19 Nuestros datos sugieren que, dada la disponibilidad de una DCD con un grado de INGENIO que se considera aceptable, el «insulto» adicional de la isquemia fría no altera la función a largo plazo de estos órganos.
Se encontró que, a pesar de una correlación de CIT con FGD, la GDC fue similar independientemente de las diferencias de CIT de 15 horas o más sobre el CIT del primer riñón compañero trasplantado. El FGD se ha asociado claramente con una hospitalización más prolongada y una mayor utilización de los recursos, pero por lo general se recupera sin secuelas a largo plazo. En algunos estudios, la FGD se ha relacionado con el fracaso excesivo del injerto, pero es probable que gran parte de esto se deba a que la calidad del donante no se tiene en cuenta completamente en los modelos multivariables. En un análisis previo de riñón mate realizado por nuestro grupo, se observó la ausencia de un efecto del FGC inducido por CIT en la supervivencia del injerto.15 Otro estudio de Kayler et al20 demostró que utilizando datos de SRTR, aunque las tasas de FGD fueron más altas con el aumento de CIT, la supervivencia global del injerto con y sin FGD fue similar. Este análisis fue similar al del presente estudio, y al buscar en la cohorte donantes con criterios estándar de DCD, de nuevo, aunque hubo más DGF, esto no afectó la supervivencia del injerto. De manera similar, a pesar del INGENIO terminal inherente al proceso de recuperación de órganos de la DCD, que da como resultado tasas de FGD superiores al 50% 17,21,se ha demostrado que las tasas de supervivencia del injerto son similares entre la muerte encefálica y los donantes con criterios estándar de DCD, lo que sugiere que la lesión isquémica suele ser una lesión reversible.11,12 Además, la creencia común de que la FGD «causa» deterioro tardío progresivo no está respaldada por datos de fenotipos: los estudios de biopsia de trasplantes problemáticos muestran que la mayoría de las pérdidas tardías del injerto son atribuibles a entidades definibles, como rechazo, no adherencia y enfermedad recurrente, y no se ha identificado ningún fenotipo de deterioro tardío inexplicable asociado con la FGD.22,23
En términos de supervivencia de los pacientes, nuestro análisis demostró una asociación adversa de un ICT más prolongado con la mortalidad de los pacientes en 1 grupo de ICT delta (≥10), pero no en los otros 3 grupos. La ausencia de una tendencia clara a lo largo de las diferencias de CIT sugiere una ausencia de relación entre CIT y mortalidad. También observamos una asociación adversa de una IC más prolongada con la supervivencia del injerto por cualquier causa y el mismo Grupo de ICT delta (≥10); según la forma de las curvas de Kaplan-Meier, esto parecía deberse principalmente a la influencia de la mortalidad. Estos hallazgos discordantes también pueden estar relacionados con el sesgo de selección en los tipos de receptores que reciben DCD con ICT larga. Aunque nuestros análisis se ajustaron para los factores de confusión conocidos del receptor, puede haber otros factores de riesgo no medidos o combinaciones de características del donante y el receptor que influyen en los resultados, pero no se capturan en nuestros modelos multivariables. Alternativamente, la mayor mortalidad puede deberse a una función más deficiente debido a la recepción de un injerto CIT-DCD más largo; sin embargo, esto no se puede determinar debido a la ausencia de datos a largo plazo sobre la calidad del injerto.
El rechazo agudo no se asoció con CIT entre los receptores de DCD en nuestro estudio. Mientras que nuestros resultados se comparan con un análisis de registro reciente que no encontró una asociación de CIT con rechazo agudo,21 otros han encontrado asociaciones positivas que incluyen un aumento del 20% en el riesgo de rechazo ajustado con CIT durante más de 36 horas,8 un aumento del 4% en el riesgo de rechazo agudo por cada hora de CIT,24 y mayores tasas de rechazo agudo no ajustadas para el segundo riñón de pareja trasplantado (28,1% vs 22,3%, respectivamente, P < 0,01),25 apoyando la hipótesis de que el almacenamiento en frío prolongado resulta en un aumento de la inmunogenicidad de los aloinjertos. Los informes que examinan una relación con DCD y rechazo agudo son mixtos.3,26-28 Nuestros resultados podrían sugerir, teniendo en cuenta los resultados contradictorios de la literatura, que nuestra comprensión de la relación entre la lesión isquémica y el rechazo agudo no está clara.
La falta de función primaria fue significativamente más probable entre los riñones emparejados con CIT larga (1,63%) en comparación con los riñones emparejados con CIT corta (0,89%). Aunque la importancia clínica de este hallazgo es probablemente menor debido a que las tasas generales de eventos fueron bajas, la diferencia entre los grupos fue inferior al 1% y los resultados a largo plazo fueron comparables, este hallazgo sugiere que la FPN entre los riñones con DCD puede estar relacionada con los efectos de la lesión por isquemia-reperfusión concurrente con ICT prolongada y/o está relacionada con otros factores contribuyentes asociados con ICT prolongada no incluidos en el análisis (no disponible en el registro SRTR). Se ha informado que la PNF está asociada con CIT tanto en donantes con DCD como en donantes con muerte encefálica.30-32 En un estudio del Registro Holandés de Trasplantes de Órganos de 6.322 pacientes con trasplante de riñón en los Países Bajos, se encontró una asociación significativa con el aumento de CIT y PNF por hora (odds ratio ajustada, 1,05; IC 95%, 1,02-1,1) después del ajuste por el primero y el segundo TMI, el tipo de donante, la clasificación de Maastricht de DCD, la edad y el sexo del donante y el receptor, y el número de retrasplantes.29 Matsuno y sus colaboraciones30 informaron que el tiempo isquémico total (tiempo cálido y frío) de 720 minutos o más (n = 69) se correlacionó con un 19,3% de FPN en comparación con un 5,8% en los trasplantes de DCD con tiempos isquémicos totales más cortos (n = 57). El efecto de la CIT no fue claro debido a la falta de ajuste para la CIT, que fue más larga en el grupo con peores resultados (21 vs.7 minutos). Roodnat y coworkers31 encontraron que entre 1124 receptores de riñón de donantes vivos y con muerte cerebral, el riesgo relativo ajustado de DCGS aumenta con el aumento de CIT, con el mayor riesgo de CIT en la primera semana y desaparecer después de un año. Los autores sugirieron que el mayor riesgo de CIT fue en la fase postoperatoria, pero no hubo riesgo más allá de un año.
Nuestros resultados están sujetos a las limitaciones inherentes a los datos observacionales. Debido a que los receptores a menudo no se seleccionan al azar para recibir riñones, es posible que de alguna manera no medida fueran sistémicamente más saludables, de modo que una disminución en el riesgo podría haber evitado un aumento en el fracaso del injerto o la muerte a pesar de un aumento en la CIT. Existe la posibilidad de confusión residual debido a factores relacionados con el receptor o el centro no capturados en los datos del registro. Nuestros análisis incluyeron muchos, pero no todos, los factores que pueden conferir riesgos en el trasplante o después del trasplante, como la técnica de implantación, el tiempo de anastomosis, la perfusión automática, el tipo de inmunosupresión y la dosificación, las anomalías anatómicas del receptor y el tiempo de anastomosis. El análisis de riñón emparejado permite el ajuste para la mayoría de los factores del donante, pero no es posible capturar anomalías anatómicas en 1 de los riñones que podrían conducir a dificultades técnicas, independientemente de los factores del receptor. El análisis no fue capaz de evaluar la elección del riñón y el momento de la cirugía en función de los parámetros de perfusión de la máquina. La evaluación de las características de los donantes de DCD que presagiarían un mal pronóstico cuando la CIT se prolonga no es una opción dentro de un análisis apareado. Puede haber un umbral de CIT en el que los resultados del injerto comienzan a deteriorarse que no se detectaría en el análisis debido a la escasez de casos con CITs extremadamente largos. Este estudio incluyó a receptores adultos sometidos a su primer trasplante de riñón, por lo que los resultados no pueden generalizarse a todos los receptores renales. Los posibles problemas relacionados con la determinación del rechazo agudo incluyen datos faltantes o incompletos, sesgo de notificación, errores de muestreo y técnica, medidas de cuantificación e interpretación subjetiva.
En el campo de los trasplantes se ha prestado mucha atención a la recuperación y colocación de todos los posibles órganos donados. Este estudio sugiere que la CIT prolongada (al menos hasta 30 horas) no afecta negativamente los resultados de supervivencia del injerto a largo plazo de los riñones de donantes de DCD. Se identificó una asociación de ICT prolongada con falta de función primaria y, aunque las tasas de eventos y las diferencias entre los grupos fueron bajas, justifica un estudio adicional. Estos datos pueden sugerir importantes oportunidades para aumentar los trasplantes de órganos previamente desechados.