Discusión
El CMN es el tipo de tumor renal más común en recién nacidos y lactantes menores de tres meses de edad, y el 90% de los casos se presentan en pacientes menores de un año de edad. Los principales síntomas en el momento del diagnóstico son el desarrollo de una masa abdominal y hematuria. Un número creciente de pacientes con NCM son diagnosticados en el período prenatal por nosotros (8), incluidos dos casos en el presente estudio. La proporción de hombres a mujeres reportada es de ~1,5:1 y la proporción de riñón derecho a riñón izquierdo es de ~1:1 (9). En el grupo de pacientes del presente estudio, la relación hombre / mujer fue de 3:1 y la relación riñón derecho / riñón izquierdo fue de 5:3. Se diagnosticaron siete casos en pacientes menores de un año y cuatro en el período neonatal. A pesar del pequeño número de casos, las características fueron consistentes con las características epidemiológicas reportadas en estudios anteriores. Bayindir et al (10) observaron que la hipertensión estaba presente en el 70% de los pacientes con NCM y que la madre suele tener polihidramnios (11,12). Sin embargo, solo un caso en el presente estudio presentó hipertensión arterial y los niveles de líquido amniótico fueron normales en todos los casos. La hipertensión y el polihidramnios fueron poco frecuentes como síntomas asociados a la enfermedad.
Un diagnóstico diferencial entre CMN y WT es fundamental para desarrollar el enfoque terapéutico más eficaz. El examen de los síntomas clínicos y las características de imagen muestra que el peso es similar al CMN, en particular la variante celular, pero menos de 2% de los pacientes con PESO se presentan a menos de tres meses de edad. Los tumores con síndromes o anomalías congénitas y la presencia de tumores bilaterales son claramente más sugestivos de TW. La microscopía electrónica proporciona información morfológica detallada que puede aplicarse para lograr el diagnóstico diferencial requerido. En total, ~24% de CMN es el tipo clásico; las variantes celulares representan ~66% y las variantes mixtas ~10% (13). Por lo general, la CMN es un tumor benigno, pero ocasionalmente se presenta recidiva local y se notificaron metástasis a distancia en la CMN celular, con el sitio principal de la metástasis en el pulmón. Los tumores en el cerebro, el hígado, el corazón, los huesos y otros tejidos son extremadamente raros (14-18).
En el presente estudio, la NCM clásica representó el 25% de todos los casos, la NCM celular representó el 75% de todos los casos y no se observó ningún tipo mixto. La inmunohistoquímica ayuda a realizar el diagnóstico diferencial; la CMN generalmente presenta los siguientes resultados: VIM ( + ), Ki-67 ( + ), CD34 ( − ), EMA ( − ), CK ( − ), DES ( − ) y SMA ( − ) (4); y este patrón se detectó en cuatro de los siete casos analizados. En cuanto a las características de imagen, Chaudry et al (19) informaron que las masas quísticas y los cambios hemorrágicos y necróticos intratumorales aparecen comúnmente en la NCM celular. En el presente estudio, si los EE.UU. o la TC indicaban la presencia de una masa sólida, el tumor a menudo se diagnosticaba como CMN clásico, pero si cualquiera de los exámenes indicaba quistes, necrosis hemorrágica o calcificación, el tumor se clasificaba comúnmente como CMN celular. Además, Anderson et al (20) analizaron los tumores de 15 casos de CMN utilizando la reacción en cadena de la polimerasa de transcripción inversa y encontraron la existencia del gen de fusión ETV6-NTRK3, que es causado por la translocación (12; 15) (p13; q25). Los tres casos positivos fueron todos de CMN celular, pero los casos negativos fueron de los tipos clásico y mixto, lo que sugiere que los niveles de expresión génica de ETV6-NTRK3 pueden estar asociados con el tipo patológico de CMN. Los resultados compartidos de histopatología y fusión de genes de translocación apoyan el concepto de CMN celular como la forma renal del fibrosarcoma infantil (IFS), mientras que la CMN clásica es equivalente a la fibromatosis infantil (19).
Whittle et al (22) observaron un grado significativo de regresión en la CMN sin ningún tratamiento, posiblemente correlacionado con translocaciones del gen t (12; 15) (p13; q25), pero se requieren pruebas adicionales para un mayor apoyo. La resección quirúrgica completa es el tratamiento primario para la CMN. La tasa de recurrencia local de CMN es de ~5%, comúnmente debido a una resección incompleta (12). England et al (9) observaron un grupo de 47 pacientes con NCM que habían sido tratados con nefrectomía completa y no presentaron recidiva. En el grupo del presente estudio, cuatro casos tuvieron una resección renal completa, un caso recibió media nefrectomía y tres casos se sometieron a enucleación tumoral, y cuatro casos recibieron disección adicional de ganglios linfáticos. En el caso 3 se realizó una resección tumoral con disección de ganglios linfáticos peritoneales y se presentó una recidiva después de ocho meses, posiblemente debido a la presencia de tejido tumoral residual. Teniendo en cuenta la posibilidad de recidiva, la nefrectomía radical es el tratamiento preferido para la CMN.
El caso 1, con CMN clásica, se diagnosticó inicialmente como TW con posibilidad de metástasis y recibió un régimen de tratamiento EE-4A. El caso 3, con CMN celular y recidiva tumoral después de ocho meses, recibió un régimen de tratamiento de DD-4A antes del segundo tratamiento quirúrgico. Estos dos casos no mostraron una respuesta marcada a la quimioterapia preoperatoria; los pacientes recibieron quimioterapia postoperatoria con los mismos regímenes respectivos. El caso 8, con CMN celular, recibió un régimen de tratamiento EE-4A después de una nefrectomía radical. La decisión de administrar quimioterapia adyuvante sigue siendo controvertida y el tratamiento preferido general para los tumores renales en estadio I es la cirugía inmediata. La probabilidad de que un tumor renal no sea maligno se reduce notablemente con la presentación más allá de los tres meses de edad (9). Por lo tanto, aunque los factores de riesgo quirúrgicos pueden percibirse, según lo determinado por la afección o las características del tumor, la quimioterapia preoperatoria, posiblemente precedida por una biopsia para confirmar el diagnóstico patológico, requiere una consideración seria.
La quimioterapia preoperatoria, con una reducción de dosis adecuada, ha sido bien tolerada por los bebés pequeños (22). Si los regímenes quimioterapéuticos WT no tienen éxito, teniendo en cuenta las similitudes histológicas y genéticas entre el CMN y el IFS, se puede intentar un régimen de quimioterapia para sarcoma (18). En los pacientes del presente estudio, un niño de nueve meses con recurrencia celular de CMN y un niño de 17 meses con CMN clásico recibieron un régimen de quimioterapia preoperatoria con peso; los tumores renales de ninguno de los pacientes se redujeron significativamente. Anteriormente, se notificaron otros casos de CMN con regímenes quimioterapéuticos fallidos (7,23). Como los pacientes con CMN se diagnostican comúnmente en los primeros tres meses de vida y no siempre son sensibles a la quimioterapia, no se recomienda la quimioterapia preoperatoria de rutina y la cirugía radical es la primera opción. Si el paciente no puede someterse a cirugía, se acepta como tratamiento viable el régimen de quimioterapia WT o sarcoma (24,25).
Los pacientes mayores de tres meses con CMN celular en estadio III han sufrido previamente una tasa de recidiva mayor que la de los pacientes más jóvenes (7). Aquellos con resección incompleta del tumor, diagnosticada mediante biopsia de ganglio linfático positiva, y los pacientes con variantes celulares en estadio III, requieren tratamiento adyuvante. En el presente estudio, tres casos mayores de tres meses tenían CMN celular en estadio I-II; dos de estos pacientes recibieron quimioterapia posoperatoria y, en el seguimiento, ninguno de los tres pacientes presentó recidiva. En general, la aplicación de quimioterapia postoperatoria requiere más observación de seguimiento. Debido a las complicaciones de la quimioterapia, la quimioterapia posoperatoria no se recomienda actualmente para el tratamiento de la variante celular de CMN en estadio I-II; sin embargo, se debe realizar un seguimiento estrecho de los pacientes. El pronóstico general de la NCM es bueno, pero se ve afectado por la edad y la madurez. Los seis casos del presente estudio que no se perdieron en el seguimiento sobrevivieron sin tumor.
En conclusión, la CMN requiere un diagnóstico diferencial a partir del peso y las características de imagen están parcialmente correlacionadas con las características patológicas. Los EE.UU. y las tomografías computarizadas revelaron CMN celular como un área con características quísticas, hemorrágicas y necróticas y calcificación. Por el contrario, el CMN clásico se observó comúnmente como una masa sólida. La cirugía es el tratamiento primario, aunque para los pacientes que no pueden someterse a cirugía o los pacientes mayores de tres meses con CMN celular, la quimioterapia preoperatoria es una opción, aunque la eficacia es incierta. Los pacientes con CMN celular en estadio III y de tres meses de edad o más en el momento del diagnóstico pueden recibir quimioterapia posoperatoria, aunque la eficacia de este régimen requiere más investigación. Para los pacientes con CMN celular en estadio I–II, no se recomienda la quimioterapia y el pronóstico general de la CMN es bastante bueno.