Productos acelulares
Integra® es una membrana bicapa compuesta principalmente de colágeno derivado de tendones bovinos y un pequeño porcentaje de condroitina-6 sulfato (de cartílago de tiburón). Es una matriz tridimensional que permite que las propias células y tejidos del paciente (fibroblastos, linfocitos, macrófagos y capilares) migren hacia ella e se incorporen durante un período de 2 a 3 semanas. Se puede empaquetar con una lámina protectora de silicona o sola. Además, hay una forma de malla que ahora está disponible que evita la necesidad de «costras de pastel».»Está diseñado para cubrir heridas de espesor completo y se puede colocar directamente sobre estructuras críticas como nervios, arterias, áreas pequeñas de hueso y tendones. El autoinjerto con piel de grosor dividido se puede aplicar sobre el Integra ® después de la incorporación, que suele ser de 2 a 3 semanas después de la aplicación. Se ha demostrado que la terapia de presión negativa tópica para heridas (NPWT) acelera la neogénesis y disminuye el tiempo de «toma» del Integra® . La evaluación clínica de la piel 2 años después de la aplicación ha demostrado una excelente satisfacción del paciente con respecto a la suavidad, la movilidad y la apariencia. El análisis histológico ha mostrado la ausencia de estructuras anexiales, mientras que las fibras de colágeno y elastina estaban presentes universalmente .
Integra ® se ha utilizado ampliamente en pacientes con quemaduras donde a menudo es necesaria una cobertura significativa de heridas . Debido a la intrincada anatomía y al delicado equilibrio de las estructuras en la mano, Integra® ha demostrado ser prometedor en el tratamiento de pacientes con defectos cutáneos en las extremidades superiores. A diferencia de los injertos de piel de grosor dividido, la neo-dermis que se forma con Integra minimiza los fibroblastos migratorios y da como resultado menos contracturas de heridas y adherencias a las estructuras subyacentes y, por lo tanto, permite un mejor deslizamiento de los tendones . Además, se puede aplicar un injerto de piel sin malla al Integra ® para proporcionar un resultado estético más atractivo.
Weigert et al. resultados reportados retrospectivamente con el uso de Integra ® para heridas traumáticas de manos en una serie de 15 casos . Todas las heridas se relacionaron con exposición a huesos, articulaciones y/o tendones y los intervalos de seguimiento variaron de 10 a 37 meses. El injerto de piel se realizó en un promedio de 26 días después de la aplicación de Integra. Trece de 15 resultaron en un resultado cosmético y funcional exitoso. También se han publicado múltiples informes de casos de su uso en cirugía de mano . Carothers et al. describe el apilamiento de Integra® para cubrir una herida en la palma después de la resección del tumor . Se ha utilizado con éxito en la cobertura para la reconstrucción de sindactilia de Apert y se puede usar para cubrir defectos en el sitio donante para colgajos importantes o reconstrucciones de tejidos . Además, Azzena et al. describió un caso en el que se utilizó Integra® para ayudar a proporcionar cobertura para una lesión de la mano que desgasta .
Las complicaciones con Integra ® son raras, pero la más común es la pérdida o pérdida parcial del sustrato dérmico. En la mayoría de los casos, esto se debe a un movimiento excesivo entre el injerto y el lecho de la herida o a una infección. Heimbach et al. se observó una tasa general de infección de 3.1 % en su serie y observó que era la razón más común para reducir la toma . Se debe tener cuidado de que el lecho de la herida esté libre de contaminación antes de colocar Integra®.
Tenemos una experiencia significativa en el uso de Integra® en nuestras prácticas de extremidades superiores y ha demostrado ser una herramienta valiosa que es fácil de usar. Para el uso de Integra® es importante preparar la herida para cubrirla, ya que debe estar libre de residuos e infecciones y tener una cama adecuada para recibir el producto. Lograr esto generalmente incluía desbridamientos en serie y el uso de apósitos de presión negativa. En la mayoría de los casos, hemos utilizado la matriz de herida Bicapa Integra®. Requiere 1-2 minutos de preparación del producto remojándolo en solución salina. Los guantes quirúrgicos deben cambiarse antes de la manipulación y aplicación del producto. A continuación, la matriz se corta a medida para que no se superponga más de 1-2 mm de matriz al tejido sano y luego se fija a la herida con suturas o grapas para asegurar que no haya espacios entre el injerto y la herida subyacente. La capa de silicona se coloca superficial a la herida. Si se utiliza un área de cobertura grande con el producto de matriz grande asociado, el injerto puede tener una costra de pastel para permitir el drenaje. Alternativamente, se puede usar un injerto con malla previa para defectos grandes. Se debe aplicar un apósito compresivo o un apósito NPWT sobre la matriz junto con la inmovilización de la férula del sitio receptor. La necesidad de apósito NPWT se basa en el tamaño y la profundidad de la herida y también en el tipo de matriz Integra utilizada. Las heridas más grandes, con morfologías más profundas y cóncavas, y aquellas que requieren múltiples capas de injerto de matriz se benefician del tratamiento con TPN. La matriz requiere de 2-3 semanas para madurar antes de la cobertura del injerto de piel. Las figuras 1 y 22 muestran dos casos en los que Integra® se utilizó con éxito en heridas complejas de la extremidad superior.
Un varón de 26 años sufrió una lesión con una sierra circular. a) Las lesiones incluyeron una fractura de falange distal de los dedos pulgar e índice. Además, hubo una brecha nerviosa de 2 cm asociada con la lesión del dedo índice. b) Después de irrigación y desbridamiento, conducto de injerto nervioso, fijación percutánea. Se aplicó Integra® y se cubrió con un apósito compresivo. c) Dos semanas después de la aplicación Integra®. d) Aplicación de injerto de piel con malla de espesor dividido, recolectado del antebrazo proximal. e y f) Dos meses después de la aplicación del injerto de piel
Un varón de 48 años sufrió esta lesión mientras cortaba un árbol en el trabajo. a) El extremo afilado de la rama empaló el aspecto cubital de su brazo. El paciente sufrió una pérdida segmentaria del nervio mediano de 8 cm, una contusión grave del nervio cubital, una fractura conminuta del cúbito y un daño muscular y tendinoso extenso. Este paciente se sometió a múltiples irrigaciones y desbridamientos y posteriormente se cubrió con un vendaje de presión negativa. b) Aplicación Integra®. Dos semanas después de la aplicación de Integra®, se aplicó un injerto de piel de grosor dividido recolectado del muslo ipsilateral. c) Dos semanas después de la aplicación del injerto de piel. d) Ocho semanas después de la aplicación del injerto de piel mostrando una buena curación del injerto de piel
Matriderm ® está compuesto de dermis bovina recubierta de elastina. Tiene un grosor de 1 mm y está compuesto por elastina de los tipos I, III y V. Si bien no está disponible en los Estados Unidos, se ha utilizado fácilmente en Europa. Está diseñado para cubrir heridas en un procedimiento de una sola etapa, generalmente combinado con un injerto de piel delgado de grosor dividido. Haslik et al. describieron su experiencia con el uso de Matriderm® para la cobertura de 17 pacientes con heridas en manos y muñecas . Todas las heridas se asociaron con la exposición de estructuras críticas. La tasa de ingesta total fue del 96% y los resultados relacionados con el paciente fueron excelentes, sin limitaciones relacionadas con la función de la mano. Heckmann et al. reportó una serie de diez pacientes que se sometieron a tratamiento de heridas expuestas a huesos o tendones con Matriderm® . Nueve de cada diez se curaron sin necesidad de una intervención reconstructiva adicional. Sin embargo, los autores concluyeron que la funcionalidad no es superior a los colgajos tradicionales para la cobertura de la piel. Cevelli et al. se comparó el uso de Matriderm® con injertos de piel versus injertos de piel solos y se observó una reepitelización más rápida en el grupo de injertos de piel Matriderm® plus a las 2 semanas después de la aplicación . Además, la calidad de la cicatriz fue mejor en el grupo tratado con Matridem®. Estos resultados se reiteraron en un estudio que examinó el uso de Matriderm® con injerto de piel para heridas por quemaduras en el dorso de la mano . Schneider et al. se comparó Integra ® con Matriderm® en un modelo de rata . Ambos grupos fueron tratados en un procedimiento de dos etapas y se evaluó la velocidad y la calidad de la vascularización. No se encontraron diferencias importantes en la tasa y calidad de vascularización y epitelización.
Permacol ® es un sustituto de la piel reticulado con colágeno isocianato derivado de bovinos. Tiene un grosor de 0,75 mm. Macleod et al. se examinó el uso de Permacol® en un estudio en ratas y se comparó con la submucosa del intestino delgado y la dermis porcina esterilizada con óxido de etileno tratado con glicerol . Los injertos se clasificaron en función del grado de inflamación aguda y crónica, fibrosis y respuesta estromal. Además, se evaluó la vascularización y el grado de crecimiento del colágeno a las 20 semanas después del implante. Los autores concluyeron que Permacol ® era bien tolerado en términos de respuesta inflamatoria, pero el grado de crecimiento vascular interno era limitado. Además, concluyeron que Permacol ® era prometedor, pero que podría beneficiarse de una modificación para promover un grado de vascularización más rápido. Permacol® también se ha utilizado como injerto de interposición después de la trapeciectomía en el tratamiento de la artritis basal del pulgar. Belcher y Zic realizaron un estudio de comparación entre la trapeciectomía sola versus la interposición Permacol®. Lamentablemente, el estudio tuvo que ser abortado debido a las reacciones adversas de los pacientes en 6 de los 13 casos tratados con Permacol®. Hubo que retirar tres implantes y la histología reveló reacciones significativas de cuerpos extraños. El grupo tratado con interposición Permacol ® tuvo más dolor y menos satisfacción en comparación con la trapeciectomía sola. El uso ideal de Permacol parece ser para el reemplazo estructural profundo, como en la reparación de hernia.
EZ-Derm® (Brennen Medical, St Paul, MN) es un injerto porcino dérmico procesado. Se puede almacenar a temperatura ambiente y tiene una vida útil de aproximadamente 18 meses . Si bien no se vasculariza, puede promover la epitelización al actuar como barrera epidérmica. Still et al. informó de que su uso se tradujo en una disminución de las estancias hospitalarias en el tratamiento de pacientes con quemaduras . Sin embargo, con el tiempo, la piel de cerdo se seca y puede endurecerse. Como resultado, puede afectar negativamente la función y el rango de movimiento durante el proceso de curación.
OASIS® (Healthpoint Ltd, Fort Worth, TX) se deriva de la submucosa del intestino delgado (yeyuno) porcino (SIS). La serosa, el músculo liso y la mucosa se eliminan durante el procesamiento, y el tejido se vuelve acelular dejando un armazón de colágenos tipos I, III y V, glicosaminoglicanos, fibronectina, proteoglicanos y factores de crecimiento, incluidos TGF-β y FGF-2). Está disponible en una formulación seca liofilizada o una formulación húmeda (hidratada) y tiene la ventaja de tener una larga vida útil . Una serie multicéntrica controlada aleatorizada investigó el uso de OASIS ® con terapia compresiva versus terapia compresiva sola para la curación de heridas de úlceras crónicas en las piernas . Después de 3 meses, el 55% de las úlceras se curaron con el tratamiento OASIS® frente al 34% de las tratadas con compresión sola . Se sugiere que la naturaleza bioquímica y estructural de este material promueve la remodelación específica de los tejidos. Un mecanismo para esto puede ser la retención de factores de crecimiento bioactivos en la matriz de la submucosa porcina donante; otro parece ser la absorción e incorporación de factores de crecimiento de la herida del huésped y el suero en la matriz, creando un ambiente más favorable para la cicatrización de heridas . Según el fabricante, OASIS ® wound matrix está indicado para heridas crónicas (diabéticas, presión, estasis venosa), quemaduras, traumatismos, heridas quirúrgicas y heridas de espesor total o parcial. Está contraindicado en personas con antecedentes de reactividad a productos porcinos o quemaduras de tercer grado .
Esta matriz de heridas está disponible en dos formulaciones: como una sola capa de SIS (OASIS®) y como una formulación de triple capa SIS (OASIS® Ultra Tri-Layer Matrix) para heridas más difíciles. Las instrucciones de aplicación del fabricante comienzan con la preparación del lecho de la herida que debe desbridarse de los exudados o tejidos desvitalizados. El sangrado se minimiza. OASIS ® se aplica a la herida de tal manera que toda la herida se cubre con una ligera extensión justo más allá de los márgenes de la herida. La matriz se ancla a la piel adyacente con cintas, suturas, grapas o sellador de tejidos, y posteriormente se rehidrata con la aplicación de solución salina estéril. Se aplica un apósito no adherente sobre la herida y se cambia al día 7. Después de 7 días, la herida se vuelve a evaluar y, si es necesario, se pueden entretener las aplicaciones posteriores de OASIS®. Un gel exudado típicamente se forma y aparece como un gel de color caramelo o blanquecino; esto debe retenerse en las inspecciones de heridas en serie, ya que es parte de la respuesta de curación.
MatriStem® (ACell®, Lafayette, IN) es un producto biológico compuesto de tejido de la vejiga urinaria porcina. El producto se esteriliza con radiación de haz de electrones y se procesa en un andamio de matriz acelular no reticulado. La estructura tiene una superficie de membrana basal intacta y una superficie de lámina propia. Está indicado para heridas de espesor parcial y completo, úlceras por presión, úlceras diabéticas, úlceras vasculares y venosas, heridas quirúrgicas y heridas traumáticas. Está contraindicado en personas con sensibilidad o alergias al tejido porcino y en personas con quemaduras de tercer grado. Se suministra en forma de lámina liofilizada y deshidratada, y se rehidrata en solución salina. La herida se prepara removiendo tejido necrótico o exudados y se refresca alrededor de los bordes. La herida se cubre con el material de la lámina y luego con un apósito no adherente seguido de un apósito absorbente como alginato de calcio. Luego se aplica un apósito de hidrogel para mantener la humedad en el sitio de la herida. Luego, la herida se inspecciona cada 7 días y se aplica una nueva lámina de MatriStem ® si es necesario. El material se convertirá en un color caramelo a medida que se incorpora en la herida del huésped. Una formulación alternativa es MatriStem ® MicroMatrix, que es una formulación en polvo que se puede rociar sobre la herida. Se cree que la aplicación de estos materiales a las heridas promueve la angiogénesis y el reclutamiento celular y la diferenciación en el sitio de la lesión . Hasta la fecha, faltan series humanas publicadas.
AlloDerm® (AlloDerm; LifeCell Inc., Branchburg, NJ) se comercializa para el cuidado de heridas, mientras que Graftjacket® (Wright Medical Technology, Arlington, TN) tiene licencia para aplicaciones musculoesqueléticas. Este material se cosecha esterilizadamente de piel cadavérica humana, se somete a un procesamiento patentado para eliminar la epidermis y los componentes celulares, y luego se liofiliza . Debido a que se extraen los componentes celulares, se cree que la respuesta inmunológica es menos probable. Aunque Alloderm® tiene poca función como barrera, está destinado a servir como plantilla para el crecimiento interno celular nativo para la regeneración dérmica. Se puede utilizar en un proceso de una sola etapa en el que se aplica el Alloderm® seguido de la aplicación de un injerto de piel fino de grosor dividido; los resultados sugieren que la contractura de la herida de tales construcciones es similar a la observada en un injerto de piel autóloga de espesor dividido más grueso. Alternativamente, se puede utilizar sin injerto de piel . Se convirtió en el primer producto de dermis derivado de humanos disponible en 1994 y fue indicado originalmente para quemaduras; hoy en día, su uso se ha expandido a la cobertura de heridas, la reconstrucción de cabeza y cuello, la reconstrucción de senos y la pared abdominal y la reconstrucción de órganos .
Anteriormente se pensaba que la Matriz de Tejido Regenerativo Alloderm ® requería refrigeración; sin embargo, el fabricante ahora afirma que no se observaron efectos adversos sobre el rendimiento del injerto después de la exposición a -30 °C durante 10 días y 60 °C durante 45 días. Después de abrir el envase, el producto requiere rehidratación en solución salina tibia hasta que el material se vuelva flexible. Después de la rehidratación, el material debe usarse dentro de las 4 h. Un producto relacionado que ha estado disponible recientemente es Alloderm® Regenerative Tissue Matrix (RTM) Listo para usar; este producto se esteriliza terminalmente (a diferencia del producto anterior) y no requiere rehidratación ni refrigeración. Está disponible en una variedad de espesores y tamaños (0,23–3,30 mm de espesor y 4 × 12 a 15 × 20 cm) .
El producto tiene una orientación hacia arriba y hacia abajo con un lado dérmico, que es liso y no absorbe la sangre, y un lado de la membrana basal, que es áspero y opaco en apariencia y absorbente . El fabricante recomienda orientar el lado de la membrana basal hacia la cavidad del tegumento con el lado dérmico hacia fuera si se va a emplear el cierre primario. Si no se utiliza el cierre primario o para cubrir un lecho avascular, el lado dérmico debe colocarse hacia la superficie más vascularizada con el lado de la membrana basal expuesto. La matriz se puede suturar en su lugar bajo cierta tensión. Las contraindicaciones para el uso incluyen sensibilidad a varios antibióticos enumerados en el envase o Polisorbato 20, ya que se utilizan durante el procesamiento o el almacenamiento intermedio del producto . Como se trata de tejido derivado de seres humanos que se cosecha esterilizadamente y no se esteriliza en su fase terminal, los riesgos incluyen la transmisión de enfermedades o la infección. El tejido se maneja de acuerdo con los mandatos de la FDA y del estado, así como de acuerdo con los estándares de la Asociación Americana de Bancos de Tejidos. La detección serológica se realiza para evaluar el VIH, la hepatitis y la sífilis. Además, se cree que el procesamiento que elimina los componentes celulares disminuye el riesgo de transmisión de enfermedades. En la literatura sobre mamas, se ha sugerido que el uso de Alloderm® en asociación con la reconstrucción mamaria da como resultado una mayor tasa de complicaciones (seromas), aunque no hay una mayor pérdida de expansores de tejido y se acompaña de un resultado cosmético mejorado . Del mismo modo, se han observado resultados satisfactorios en aplicaciones en las que se utiliza AlloDerm® en lugar de injertos de piel de grosor completo o dividido .