Discusión
Se ha descubierto que más de 100 especies y 60 géneros de hongos dematiáceos causan enfermedades humanas. Los hongos dematiáceos están profundamente pigmentados debido a la melanina dentro de sus hifas y conidios. Estas melaninas también contribuyen a su patogenicidad.
La curvularia tiene una virulencia relativamente baja, con manifestaciones de la enfermedad y gravedad que dependen principalmente de los factores del huésped. Las especies que causan infecciones humanas son C. lunata, Curvularia pallescens y Curvularia geniculata. Los modos de transmisión son la inhalación y la inoculación. Se presenta como invasor secundario después de perforación corneal o cirugía, en pacientes con catéteres peritoneales y venosos y en toxicómanos intravenosos (IV). Excluyendo los casos oculares, se reportan pocas infecciones por curvularia en la literatura. De los casos notificados, las presentaciones y los tratamientos varían de un caso a otro.
Las infecciones cutáneas muestran una predilección por las extremidades como en nuestro paciente, a menudo después de la inoculación traumática. Las especies de Curvularia pueden causar onicomicosis no dematofítica. Sin embargo, la onicomicosis verrugosa es rara. Safdar notificó un caso de onicomicosis verrugosa debida a curvularia en un paciente con linfoma que estaba recibiendo quimioterapia. Los hongos dematiáceos producen lesiones de uñas de color negruzco clínicamente, pero en nuestro paciente la lesión estaba ligeramente pigmentada.
Otras infecciones cutáneas notificadas en individuos inmunodeprimidos fueron una placa equimótica eritematosa en el antebrazo e infección secundaria de úlceras postraumáticas con diseminación sistémica mortal. En individuos inmunocompetentes, se notifican lesiones similares a micetomas.
Las pruebas de diagnóstico para confirmar la infección incluyen tinciones de gram y / o Calcofluor Blanco para elementos hifales, tinción de plata de metenamina Gomori para biomasa fúngica, tinción de plata de Fontana-Masson para melanina y ensayo de reacción en cadena de polimerasa panfungal para un diagnóstico rápido.
Las especies de Curvularia maduran rápidamente en medios semisintéticos a una temperatura óptima de 28,5°C, tomando aproximadamente 2 días en agar de sangre y chocolate y 4 días en agar Sabouraud o agar de infusión cerebro-corazón. Forma un crecimiento negruzco lanoso en el fondo inverso como en nuestro caso. Los cultivos repetidos al menos dos veces deben dar resultados consistentes para el diagnóstico.
El examen microscópico del crecimiento muestra hifas septadas hialinas y pigmentadas en las que surgieron conidióforos terminales o laterales. Los conidios marrones son ampliamente elipsoidales o clavados, de paredes lisas y en su mayor parte contienen 4 septos. Los conidios son de tamaño variable (21,0–31,0 a 8,5-12,0 µm) y se producen en orden simpodial para dejar cicatrices de color marrón oscuro en los conidióforos. Las células sub-terminales de los conidios son curvas, más grandes y más oscuras. El cultivo de hongos de nuestro paciente también mostró características típicas. Dos cultivos deben mostrar el resultado consistente para un diagnóstico definitivo.
Las opciones actuales para el tratamiento de infecciones por hongos dematiáceos incluyen azoles (por ejemplo, voriconazol, itraconazol), anfotericina B, terbinafina y equinocandinas. De estos fármacos, voriconazol e itraconazol han tenido el mayor éxito in vitro, con una concentración inhibitoria mínima de 0,125 g/ml o inferior. La dosificación puede variar de 200 a 600 mg diarios. Se encontró que el fluconazol tenía una actividad de hongos antidematiáceos insignificante. Si se sospecha la diseminación, se recomienda la hospitalización inmediata y el inicio de la administración intravenosa de itraconazol y/o anfotericina B.
La escisión quirúrgica es otra opción, especialmente si un ensayo de medicamentos por sí solo no produce resolución o si hay algún signo de recidiva local. Es necesario un seguimiento meticuloso debido a la posibilidad de recurrencia y diseminación, especialmente en inmunodeprimidos.
Nuestro paciente está en tratamiento con itraconazol oral y está en seguimiento durante los últimos 3 meses, no se ha producido recurrencia hasta ahora. Este caso se reporta debido a la rareza de lesiones verrugosas causadas por Curvularia.
¿Qué hay de nuevo?
Las especies de Curvularia que causan onicomicosis verrugosa son raras. Por lo general, causa una lesión pigmentada negruzca, pero aquí estaba ligeramente pigmentada. El paciente tuvo una excelente respuesta al itraconazol oral.