Investigación conductual
Las personas varían en el grado en que es probable que experimenten repulsión en respuesta a estímulos repugnantes, denominados propensión al asco (PD; es decir, la frecuencia y/o intensidad de la cual generalmente se responde con asco). Las personas con una elevada propensión al asco son más propensas a sentirse fácilmente asqueadas por una variedad de objetos y situaciones.13 La sensibilidad al asco (DS) se refiere al grado de negatividad asociado con la provocación y la experiencia del asco. Una mayor sensibilidad al asco tendría el efecto de aumentar la prominencia de la respuesta al asco y, por lo tanto, aumentaría la motivación para evitar situaciones en las que el asco es posible.14 En conjunto, la DP y el DS son 2 tipos distintos de vulnerabilidades basadas en el disgusto que se ha hipotetizado que contribuyen al desarrollo y mantenimiento de obsesiones y compulsiones basadas en la contaminación.15
Los estudios han encontrado que tanto el DS como el DP son significativamente más altos en los grupos toc16,17 que en los controles ansiosos y no ansiosos,18 mientras que otros estudios han informado que el DS13,15 o el DP19–21 solos son más altos en pacientes con TOC. Se han reportado asociaciones de fuerza media entre las medidas de DS, DP y gravedad del TOC, incluso cuando se controla la ansiedad.22 En un esfuerzo por determinar aún más el grado en que las vulnerabilidades de asco subyacen al TOC, Olatunji y sus colaboradores19 compararon las puntuaciones de asco entre pacientes con TOC, pacientes con trastorno de ansiedad generalizada (TAG) y controles sanos. Aunque los pacientes con TOC y TAG no diferían significativamente en el SD, ambos tenían un SD significativamente más alto que los controles sanos. Por otro lado, la propensión al asco fue significativamente mayor en el grupo TOC que en los grupos TAG y control. Esta diferencia podría sugerir que el SD elevado está asociado con la ansiedad en general, pero que la DP es más específica para el TOC y, por lo tanto, puede servir como un mejor indicador diagnóstico del TOC. Además, se ha encontrado que la DP se reduce después de un tratamiento conductual exitoso, con reducciones en la gravedad del TOC correlacionadas con reducciones en las puntuaciones de la DP.19 Otros estudios han replicado reducciones correlacionadas en la DP y los síntomas basados en la contaminación.21,23
Aunque muchos estudios han examinado la vulnerabilidad al asco en pacientes con TOC basado en la contaminación, sigue sin estar claro cómo el DS y el DP se relacionan con las otras dimensiones de los síntomas. Los estudios han informado que los puntajes de asco se correlacionan significativamente con los síntomas del TOC de comprobación y simetría/ordenación, pero se desconoce por qué este es el caso.20,24-26 Tal vez en pacientes con síntomas de simetría/orden, los sentimientos de asco pueden estar asociados con la percepción de desorden o desorganización. Además, las personas con obsesiones sexuales / religiosas pueden experimentar disgusto moral autodirigido en respuesta a intrusiones mentales no deseadas, lo que desencadena la realización de compulsiones e intentos contraproducentes de supresión del pensamiento. De hecho, el SD parece ser un predictor de obsesiones religiosas27,y las puntuaciones en los dominios de asco basados en la moralidad están fuertemente asociadas con la dimensión de los síntomas religiosos/sexuales.28 En un estudio que evaluó la rigidez moral en pacientes con TOC, el aumento de las puntuaciones de DS y DP se asoció con un aumento de la probabilidad de elegir soluciones utilitarias a dilemas personales, lo que demostró el papel del disgusto en la configuración de comportamientos y decisiones en esta población clínica.29 En conjunto, esta información sugiere que la relevancia del DS y el DP no se limita al TOC basado en la contaminación; más bien, el DS y el DP pueden actuar como factores de vulnerabilidad para el desarrollo y mantenimiento de todos los subtipos de síntomas, aunque se necesitan más investigaciones en esta área.
Al tratar de entender el papel del asco en el TOC, las leyes de la magia simpática son muy útiles. La magia simpática se define como creencias inverosímiles sobre cómo se transmiten los contaminantes y comprende 2 leyes: la ley de contagio y la ley de similitud.4 La ley de contagio se refiere a la creencia de que el contacto breve con un objeto causa una transferencia permanente de propiedades (por ejemplo, negarse a comer de un plato que una vez tuvo un gusano en él, a pesar de que desde entonces ha sido lavado). La ley de similitud sugiere que la mera semejanza con un objeto repugnante puede hacer que un objeto neutro tenga un valor de amenaza infecciosa(por ejemplo, negarse a comer chocolate porque tiene forma de heces). Se ha encontrado que las creencias mágicas simpáticas están significativamente elevadas en pacientes con TOC. En un estudio, los investigadores tocaron un lápiz limpio a un objeto que los pacientes con TOC identificaron como contaminado.4 Un segundo lápiz fue tocado al primer lápiz, un tercer lápiz fue tocado al segundo lápiz, y esto continuó para 12 lápices. Los pacientes con TOC percibieron una cadena de contagio, en la que los grados sucesivos de eliminación del objeto original no disminuyeron ni diluyeron la contaminación. Los controles y las personas con trastorno de pánico, por otro lado, demostraron una reducción de casi el 100% en las creencias de contaminación en los lápices. Este experimento se repitió con un ensayo de contaminación sin amenazas en el que los lápices entraron en contacto con un caramelo limpio en lugar de un objeto contaminado. Todos los participantes informaron que los caramelos no se transmitieron a través de lápices, lo que indica que la cadena de contagio en pacientes con TOC es exclusiva de los estímulos relacionados con la contaminación.4 Esto sugiere que los individuos con TOC tienen un umbral mucho más alto para decidir cuándo algo se ha diluido lo suficiente, de modo que la cadena de contaminación percibida pueda continuar indefinidamente. Sin embargo, a pesar de que los pacientes con TOC pueden tener respuestas conductuales exageradas a estímulos repugnantes, es posible que no tengan reacciones fisiológicas de asco más fuertes que los controles sanos. Esto se demostró en un estudio en el que los pacientes medicados con TOC no mostraron una mayor actividad del corrugador supercilii y del levantador labii superioris (músculos responsables del surco de las cejas y la elevación del labio superior, respectivamente) que los controles sanos en respuesta a estímulos que provocan disgusto.30 Sin embargo, este estudio debe replicarse en una muestra más grande, sin medicación, antes de obtener resultados concluyentes.
El TOC basado en la contaminación se caracteriza comúnmente por conductas de evitación y escape, demostradas en la literatura utilizando tareas de evitación conductual (MTD). En un estudio de murciélagos realizado por Olatunji y colleauges, se compararon las tasas de habituación al miedo y al asco en una muestra de participantes con una puntuación alta en síntomas de contaminación. El MURCIÉLAGO consistía en 10 tareas que aumentaban en dificultad, culminando con los participantes que tenían que limpiar un orinal que creían que estaba lleno de orina. No hubo diferencias significativas entre los índices de miedo y disgusto al comienzo del experimento. Sin embargo, a medida que las tareas avanzaban, hubo reducciones significativas en el miedo, pero curiosamente, los niveles de asco no cambiaron significativamente.31 Estos hallazgos apoyan la investigación que indica que hay diferencias importantes en el curso del miedo y el asco en los pacientes con TOC, y la experiencia del asco es más resistente a la extinción que el miedo.32 Esto tiene implicaciones directas en la terapia de exposición y prevención de la respuesta (ERP), que opera bajo el principio de la habituación a través de la exposición gradual de estímulos temidos y la extinción de las compulsiones correspondientes a través de la prevención de la respuesta. Se estima que el 50% de los pacientes no responden, abandonan o rechazan la intervención ERP,el 33 y el 75% de los pacientes que realizan el tratamiento completo presentan síntomas residuales. Para aquellos que consideran que el ERP es eficaz para reducir las reacciones de asco, las ganancias suelen ser lentas y a menudo no son a largo plazo.34 Estos resultados destacan la importancia de incorporar varias facetas del asco en los tratamientos basados en la exposición, ya que las reducciones clínicamente significativas de los síntomas pueden depender de la extinción adecuada de los sentimientos de asco. Varios estudios han reportado asociaciones significativas entre las reducciones en las puntuaciones de DP y la mejoría de los síntomas en adultos21,35 y niños23 después del tratamiento. Por lo tanto, identificar estrategias que se dirijan eficazmente al asco no solo puede reducir los síntomas, sino que también puede reducir los costos, las tasas de abandono y la duración de los tratamientos. Una de estas estrategias propuestas implica el uso diferenciado de estrategias conductuales y cognitivas para pacientes con puntuaciones altas en DP y DS, respectivamente, para reducir el aumento de las reacciones de asco y las emociones negativas relacionadas con el asco.36 Asimismo, Ludvik y sus colaboradores37 han sugerido el uso de técnicas de contraacondicionamiento y revalorización, en las que los estímulos condicionados y no condicionados, respectivamente, se combinan con estímulos no condicionados de valencia opuesta. Sin embargo, la eficacia de estas estrategias no se ha evaluado en poblaciones de TOC.37
El TOC basado en la contaminación también se caracteriza por una construcción relativamente nueva, la contaminación mental. La contaminación mental se refiere a los sentimientos de suciedad interna y a los impulsos de lavarse que surgen sin contacto con un contaminante físico.38 La prevalencia de contaminación mental en pacientes con TOC ha sido reportada en diferentes estudios para ser de 46,3% 39 y 61,9% 40,con algunos pacientes reportando solo contaminación mental, solo contaminación por contacto, o ambas, ilustrando los constructos de contaminación superpuestos pero distintos. También se ha encontrado que la contaminación mental se correlaciona significativamente con las medidas de DP en pacientes con TOC, lo que sugiere que la contaminación mental desempeña un papel mediador importante en los síntomas de TOC basados en la contaminación40,41 y, por lo tanto, debe ser dirigida específicamente al desarrollar estrategias de tratamiento.
Las tareas de reconocimiento facial de emociones son un método común para estudiar los déficits emocionales en poblaciones clínicas, incluido el TOC. Varios estudios han reportado que, en comparación con controles sanos y pacientes con trastorno de pánico y TAG, los pacientes con TOC exhiben un reconocimiento deteriorado del asco, pero un reconocimiento normal de otras expresiones faciales, incluido el temo42,43,lo que ha sido confirmado en un metaanálisis reciente.44 Estos resultados son contradictorios, ya que uno podría esperar que las personas con TOC sean muy buenas para reconocer las expresiones faciales de disgusto, especialmente porque parecen experimentar el disgusto más fácilmente que aquellos sin el trastorno. Una posible explicación es que los pacientes con TOC aprenden a asociar los sentimientos de asco con una gama más amplia de expresiones faciales, ya que son más propensos a percibir estímulos como repugnantes que las personas sin TOC, lo que puede disminuir su capacidad para evaluar con precisión las expresiones de asco. En otro estudio, los puntajes de reconocimiento de asco para una muestra de pacientes con TOC tratados no solo fueron significativamente mejores que los de una muestra de TOC no tratada, sino que también fueron equivalentes a los puntajes de una muestra no clínica estandarizada.45 Esto implica que los déficits de reconocimiento de asco se pueden mejorar después del tratamiento.
La mayoría de los estudios de reconocimiento facial utilizan expresiones faciales no ambiguas; sin embargo, las expresiones faciales ambiguas son útiles, ya que pueden revelar si los individuos tienen un sesgo de percepción hacia una determinada emoción. Un estudio interesante realizado por Jhung y colleagues46 informó que, en comparación con los controles, los pacientes con TOC tenían una probabilidad significativamente mayor de percibir asco y menos de percibir ira en expresiones faciales ambiguas, a pesar de que no hubo diferencias significativas entre los 2 grupos al identificar expresiones faciales no ambiguas. Además, una mayor gravedad del TOC y puntuaciones de DS predijeron si los pacientes percibían caras como asqueadas.46 Las expresiones ambiguas son más representativas de las ocurrencias cotidianas, y si los pacientes con TOC las perciben como asqueadas, esto puede contribuir a las respuestas cognitivas y conductuales, incluidas la obsesión y la ritualización.