Queratosis Folicular Invertida

¿Está Seguro del Diagnóstico?

Hallazgos característicos en el examen físico

La queratosis folicular invertida (IFK) se presenta con mayor frecuencia como una pápula o placa queratótica que suele ser inferior a 1,0 cm en su dimensión máxima y que por lo general no se proyecta más de 0,5 cm por encima de la superficie de la piel. Un componente invertido a menudo se detecta clínicamente. Por lo general, se informa que la lesión está presente durante varios meses antes de la presentación.

El noventa por ciento de estas lesiones surgen en la cabeza y el cuello.», más comúnmente la cara, incluyendo el párpado y el labio. Sin embargo, se han reportado presentaciones en el tronco y las extremidades. Según el examen físico, se cree clínicamente que la mayoría de las IFK representan verruga vulgar, queratosis seborreica o carcinomas basocelulares. Solo ocasionalmente el diagnóstico clínico es un IFK. Algunas lesiones son sospechosas de queratoacantomas o carcinomas de células escamosas. Debido a que los IFK no se pueden diagnosticar clínicamente con certeza, se requiere un examen histológico.

Resultados esperados de los estudios diagnósticos

El examen histológico revela una lesión hiperqueratótica parcialmente exofítica con acantosis y papilomatosis leve, además de áreas de hipergranulosis (Figura 1). No es sorprendente que las partes superficiales de la lesión puedan recordar a una verruga vulgar. Sin embargo, también hay un componente endofítico en forma de un lóbulo invertido, bien circunscrito, compuesto de células basaloides y escamoides.

Figura 1.

Las células basales ocupan la periferia del lóbulo invertido con más células escamoides ocupando porciones más centrales y superficiales de la lesión. Se pueden observar células escamoides con citoplasma claro y, en estos casos, la lesión puede ser difícil de distinguir de un tricilemoma (TL) (Figura 2). Sin embargo, la IFK generalmente carece de una membrana basal hialina eosinofílica perilesional engrosada, una característica característica de la TL.

Figura 2.

Una característica patognomónica de IFK es la presencia de apretado verticilos de bland aparecen células epiteliales escamosas, comúnmente conocido como «escamosas remolinos» (Figura 3).

Figura 3.

Los remolinos escamosos no son una característica histológica completamente específica, ya que también se pueden observar en queratosis seborreicas irritadas. Se puede observar atipia escamosa leve y ocasionalmente se pueden ver figuras mitóticas en las capas basaloides. Sin embargo, la atipia citológica manifiesta o las figuras mitóticas numerosas o atípicas deben aumentar la sospecha de carcinoma de células escamosas (CCE).

Una posible trampa histológica es la presencia de una respuesta estromal basofílica dentro de los confines de la lesión. Este hallazgo es similar a lo que se puede observar en un TL desmoplásico (Figura 4), y no debe confundirse con una respuesta estromal desmoplásica verdadera en el borde de avance de un CCE.

Figura 4.

Debido a que las porciones superficiales de las queratosis foliculares invertidas pueden imitar la verruga vulgar histológicamente (Figura 5, Figura 6, Figura 7)y debido a que estas dos lesiones no se pueden separar fácilmente clínicamente, algunos autores han propuesto que las queratosis foliculares invertidas son en realidad verruga vulgares. Sin embargo, la mayoría de los estudios no han mostrado ninguna evidencia de virus del papiloma humano dentro de IFK, ya sea por inmunohistoquímica o por hibridación in situ o reacción en cadena de poimerasa.

Figure 5.

Figure 6.

Figure 7.

Los IFKs pueden mostrar ocasionalmente una asociación con folículos pilosos o estructuras similares a folículos pilosos y, en raras ocasiones, se pueden ver lóbulos sebáceos en la periferia. Además, se ha demostrado que los IFK expresan CK17 por inmunohistoquímica (Figura 8, Figura 9). Este marcador resalta las capas internas de la vaina radicular externa en la piel normal y se expresa de forma difusa en IFK. La expresión de este marcador en IFK apoya la afirmación de que estas lesiones tienen un origen folicular y que revelan diferenciación de la vaina radicular externa. Un informe de un IFK que surge en asociación con un tricoblastoma también respalda esta conclusión.

Figura 8.

Figura 9.Queratosis folicular invertida con reactividad inmunohistoquímica difusa para CK17.

Por último, IFK muestra un patrón inmunohistoquímico diferente de tinción con anticuerpos bcl-2 en comparación con las queratosis seborreicas. Las queratosis seborreicas pueden mostrar inmunopositividad epidérmica a bcl – 2. En contraste, en IFK las células epidérmicas son negativas, mientras que hay células dendríticas intraepidérmicas bcl-2 positivas dispersas (probablemente células bcl-2 de Langerhans) (Figura 10).

Figura 10.

Bcl-2 funciona como proteína antiapoptótica y su expresión en células de Langerhans puede indicar un aumento de la inmunogenicidad. La falta de inmunotinción de bcl-2 de las células epidérmicas en IFK con un aumento de las células dendríticas positivas a bcl-2 puede indicar una apoptosis en curso con una posible regresión eventual de la lesión.

¿Quién está en Riesgo de Desarrollar esta Enfermedad?

El ochenta por ciento de las personas afectadas tienen más de cuarenta años de edad y los hombres son más afectados que las mujeres. Hasta este punto, la mayoría de los casos se han notificado en caucásicos.

¿Cuál es la Causa de la Enfermedad?

Etiología

Desconocida

Fisiopatología

Desconocida

Implicaciones sistémicas y complicaciones

Hay un reporte de múltiples IFKs como signo de presentación del síndrome de Cowden. Como se indicó anteriormente, histológicamente la IFK puede parecerse a la TL, la manifestación cutánea clásica del síndrome de Cowden. Por lo tanto, si un paciente presenta queratosis múltiples que representan histológicamente IFK, se debe realizar una evaluación clínica de otras manifestaciones mucocutáneas del síndrome de Cowden, como TL, queratosis acrales y fibromas orales y cutáneos.

Estos pacientes también son susceptibles a proliferaciones y neoplasias de órganos internos, incluidos los de mama, tiroides y endometrio, etc. Por lo tanto, también se puede indicar una historia clínica cuidadosa para investigar estas manifestaciones internas.

Opciones de tratamiento

Dado que las FK no son malignas y rara vez se repiten, la escisión por afeitado suele ser el tratamiento de elección, pero otras modalidades destructivas superficiales, como la electrocirugía, la criocirugía o la ablación con láser, también pueden ser terapias adecuadas una vez que el diagnóstico esté asegurado por el análisis histológico. Una lesión recidivante generalmente se trata mediante escisión conservadora.

El abordaje terapéutico óptimo para esta Enfermedad

Rara vez las IFK recidivan después de la biopsia; por lo tanto, no se requiere tratamiento adicional después del diagnóstico histológico. No hay informes de transformación maligna. En una lesión clínicamente sospechosa, se requiere correlación patológica clínica, ya que el IFKs debe distinguirse histológicamente del carcinoma de células escamosas.

Manejo del paciente

Como se indicó anteriormente, los pacientes con lesiones solitarias se tratan de forma conservadora y no se requiere la escisión porque las IFK se consideran lesiones benignas. Sin embargo, si el paciente presenta múltiples IFKs, se debe considerar la posibilidad de síndrome de Cowden.

En esta situación, se debe realizar un examen detallado de la piel para excluir otros estigmas cutáneos del síndrome de Cowden, incluidos el SLt, las queratosis acrales o los fibromas orales o cutáneos. Además, se debe realizar una historia clínica detallada para determinar si la paciente presenta o no otros signos internos del síndrome de Cowden, como neoplasias de mama, tiroides o endometrio.

Escenarios clínicos inusuales a Considerar en el Manejo del Paciente

Como se indica, el sitio de presentación más común es la «cabeza y cuello», incluidos los labios y los párpados. Sin embargo, se presentan casos en el tronco y las extremidades y se han notificado sitios inusuales de presentación, como la conjuntiva y la vulva. Además, se han notificado variantes pigmentadas que pueden confundirse clínicamente con melanoma.

¿Cuál es la Evidencia?

Spielvogel, RL, Austin, C, Ackerman, AB. «La queratosis folicular invertida no es una queratosis específica, sino una verruga vulgar (o queratosis seborreica) con remolinos escamosos». Am J Dermatopathol. vol. 5. 1983. p 427-42. (Excelente revisión de la literatura hasta 1983, incluyendo la presentación clinicopatológica de 100 casos adicionales vistos por los autores. Los autores argumentan que la queratosis folicular invertida no es una queratosis específica. Además, hay extractos de la presentación y el documento original de Helwig. Helwig es considerado el primero en describir la queratosis folicular invertida en 1954 en las Actas del 20º Seminario de la Sociedad Americana de Patólogos Clínicos en Washington, DC.)

Mehregan, AH. «La queratosis folicular invertida es un tumor folicular distinto». Am J Dermatopathol.. vol. 5. 1983. p 467-70. (Descripción clinicopatológica de 100 casos de queratosis folicular invertida. Dr. Mehregan argumenta que la queratosis folicular invertida es un tumor distinto separado de la vulgar verrucosa, la queratosis seborreica o el tricilemoma.)

Mehregan, AH, Nadji, M. «Queratosis folicular invertida y verruga vulgar». Una investigación para el antígeno común del virus del papiloma. J Cutan Pathol. vol. 11. 1984. pp 99-102. (Una investigación para el antígeno del virus del papiloma humano utilizando técnicas inmunohistoquímicas no reveló ninguna evidencia de infección viral en 20 casos de queratosis folicular invertida, lo que sugiere que las queratosis foliculares invertidas no son verruga vulgar.)

Thom, GA, Quirk, CJ, Heenan, PJ. «Queratosis folicular invertida que simula melanoma maligno». Australas J Dermatol. vol. 45. 2004. p 55-7. (Presentación de un paciente de 93 años con una lesión clínicamente pigmentada en el cuello que también simuló dermatoscópicamente un melanoma maligno. Sin embargo, histológicamente la lesión fue una queratosis folicular invertida con pigmentación de melanina.)

Schweitzer, JG, Yanoff, M. «Inverted folicular keratosis: a report of 2 recurrent cases». Oftalmología. vol. 94. 1987. p 1465-8. (Describe a dos pacientes con queratosis folicular invertida que recidivaron aproximadamente un mes después de la biopsia por escisión. Las lesiones se localizaron en la ceja y el párpado y, tras la reexcisión, las lesiones se trataron por completo sin más recurrencias.)

Roth, JM, Look, KY. «Queratosis folicular invertida de la piel vulvar». Lesión que se puede confundir con carcinoma de células escamosas. Int J Gynecol Pathol. vol. 19. 2000. p 369-73. (Descripción del paciente con una lesión de labios mayores que inicialmente se diagnosticó erróneamente histológicamente como carcinoma de células escamosas.)

Cakmak, SS, Unlu, MK, Bilek, B, Buyukbayram, H, Sakalar, YB. «Conjuntival inverted folicular keratosis: a case report». Jpn J Ophthalmol. vol. 48. 2004. p 497-8. Describe a un varón de 21 años de edad con queratosis folicular invertida de la conjuntiva bulbar nasal que se trató con biopsia por escisión sin evidencia de recidiva en el seguimiento de 9 meses.)

Battistella, M, Peltre, B, Cribier, B. «Tumores compuestos que asocian tricoblastoma y neoplasia epidérmica/folicular benigna: otra prueba de la naturaleza folicular de la queratosis folicular invertida». J Cutan Pathol. vol. 37. 2010. p 1057-63. (Describe el tricoblastoma asociado con otras neoplasias benignas epidérmicas o foliculares, incluidos cuatro casos de queratosis folicular invertida asociada. Los autores consideran que esta asociación apoya la naturaleza folicular de la queratosis folicular invertida. También muestran que las queratosis foliculares invertidas expresan difusamente CK 17. También realizaron inmunohistoquímica para el virus del papiloma humano en cuatro casos, todos los cuales fueron negativos.)

Ruhoy, SM, Thomas, D, Nuovo, GJ. «Queratosis folicular invertida múltiple como signo de presentación del síndrome de Cowden: reporte de caso con estudios de virus del papiloma humano». J Am Acad Dermatol. vol. 51. 2004. p 411-5. (Describe a un paciente que cumple con los criterios clínicos para el síndrome de Cowden que presentó queratosis folicular invertida múltiple. Los estudios del virus del papiloma Humano por hibridación in situ estándar, así como la hibridación in situ por reacción en cadena de la polimerasa (PCR), no revelaron ningún tipo de VPH «específico» o «nuevo» dentro de las queratosis foliculares invertidas.

Ko, CJ, Kim, J, Phan, J, Binder, SW. «Células dendríticas epidérmicas positivas a Bcl-2 en queratosis foliculares invertidas, pero no carcinomas de células escamosas ni queratosis seborreicas». J Cutan Pathol. vol. 33. 2006. p 498-501. (Describe y contrasta el patrón inmunohistoquímico de tinción entre queratosis folicular invertida y queratosis seborreica y carcinomas de células escamosas. Los autores especulan que la expresión de bcl – 2 en algunas queratosis seborreicas puede indicar un proceso antiapoptótico que está ausente en las queratosis foliculares invertidas. Además, los autores especulan que la presencia de células dendríticas positivas a bcl-2 puede desempeñar un papel inmunológico en el control del crecimiento de queratosis folicular invertida.)