Resumen
Presentamos el caso de una mujer de 52 años con diverticulitis ascendente sintomática recurrente del colon que finalmente se sometió a hemicolectomía derecha laparoscópica electiva. A continuación se presenta un informe de caso y una revisión de la literatura relacionada con la enfermedad diverticular del colon derecho.
1. Relato de caso
Una mujer de 52 años de edad se presentó al servicio de urgencias quejándose de varios años de dolor abdominal del lado derecho, que recientemente se había vuelto más agudo y frecuente. En la presentación, describió dolor en el cuadrante superior derecho que se irradia a los cuadrantes medio e inferior derecho. El dolor se asoció con náuseas y disminución del apetito, pero no identificó ningún evento exasperante. Negó tener fiebre, escalofríos, dolor en el pecho, dificultad para respirar o cambios en la función intestinal. En el año anterior, había experimentado múltiples ataques autolimitados de dolor abdominal en el cuadrante superior derecho. Estos síntomas provocaron un estudio que demostró colelitiasis, y se sometió a colecistectomía laparoscópica. Inicialmente su dolor se alivió, pero regresó varios meses después. Su historial fue significativo para enfermedad por reflujo gastroesofágico, apendicectomía diez años antes, cesárea, abdominoplastia y ooforectomía derecha secundaria a torsión ovárica.
En el examen, el paciente estaba afebril y hemodinámicamente estable. Su examen abdominal fue notable por sensibilidad moderada en el cuadrante superior, medio e inferior derecho a la palpación sin sensibilidad de protección o rebote. Sus sonidos intestinales eran normoactivos, y no se apreciaban hernias. El resto de su examen físico no fue notable. Su recuento de leucocitos era normal, al igual que el resto de sus valores de laboratorio.
Se realizó una tomografía computarizada (TC) que demostró divertículos de colon ascendentes múltiples con varillaje pericolónico y engrosamiento de la pared colónica (Figuras 1 y 2), compatible con diverticulitis colónica derecha. El paciente fue ingresado en el hospital, colocado en reposo intestinal e inició terapia antibiótica intravenosa. Durante el curso de su hospitalización, sus síntomas se resolvieron gradualmente y fue dada de alta en casa el tercer día del hospital. La paciente fue seguida como paciente ambulatorio, momento en el que optó por la resección del colon afectado.
Transversal de la imagen de TC que demuestra el lado derecho del colon diverticulitis.
Coronal imagen de TC que demuestra el lado derecho del colon diverticulitis.
Seis semanas después de su hospitalización, se realizó una hemicolectomía derecha laparoscópica sin complicaciones con anastomosis ileotransversa. Su curso postoperatorio no fue notable, y fue dada de alta en el cuarto día postoperatorio tolerando una dieta regular. La patología de la muestra reveló múltiples divertículos colónicos ascendentes. Actualmente, permanece asintomática sin reaparición de dolor abdominal del lado derecho.
2. Revisión de la literatura
Los divertículos son hernias de la mucosa que sobresalen a través de aberturas creadas por el vasa recta en la pared del colon. En los países occidentales, la diverticulosis del lado derecho afecta aproximadamente al 5% de la población y representa el 1,5% de los pacientes que presentan diverticulitis. La prevalencia de la enfermedad es significativamente mayor en los países asiáticos donde la diverticulosis del lado derecho representa el 20% de los pacientes con enfermedad diverticular y el 75% de los casos de diverticulitis . Esta discrepancia se supone secundaria a factores dietéticos y genéticos. En comparación con los pacientes con enfermedad diverticular del lado izquierdo, los pacientes con enfermedad diverticular del colon derecho son más jóvenes en el momento de la presentación, promedio de 35 a 45 años de edad, con igual distribución por sexo .
Los divertículos del lado derecho pueden ser solitarios o numerosos y se pueden encontrar en el apéndice, el ciego o en todo el colon ascendente. Cuando los divertículos del lado derecho son solitarios, generalmente son divertículos congénitos y verdaderos; cuando son múltiples, generalmente son divertículos adquiridos y falsos. Para los divertículos adquiridos, el aumento de la presión intraluminal y la motilidad ascendente anormal del colon desempeñan un papel importante en la patogénesis de la enfermedad . La presentación de los pacientes varía desde la enfermedad asintomática encontrada incidentalmente en el estudio de imágenes hasta el sangrado gastrointestinal o el proceso inflamatorio. Aproximadamente entre el 3% y el 15% de los pacientes con diverticulosis colónica presentarán sangrado gastrointestinal. El sangrado ocurre con frecuencia en el cuello del divertículo de los vasa rectos. Aunque la mayoría de las hemorragias gastrointestinales diverticulares se detienen espontáneamente, los estudios han demostrado una tasa de recurrencia significativa de 10% a 1 año y de 50% a 10 años. Los divertículos del lado derecho son responsables de más del 50% de las hemorragias gastrointestinales diverticulares .
Cuando se produce un proceso inflamatorio, la diverticulitis del lado derecho a menudo imita la apendicitis. Los hallazgos clínicos significativos que sugieren diverticulitis del lado derecho versus apendicitis incluyen una baja incidencia de náuseas, emesis y anorexia que acompañan al dolor abdominal, así como un punto variable de sensibilidad máxima a la palpación en el examen abdominal . Otras etiologías que la diverticulitis del lado derecho puede imitar incluyen colecistitis, gastritis y úlcera péptica. Antes del uso rutinario de imágenes radiográficas, la mayoría de los pacientes fueron diagnosticados en el momento de la laparotomía. Varias series publicadas demuestran que el diagnóstico clínico preoperatorio correcto ocurre en 4 a 16% de los casos. La incidencia reportada de encontrar diverticulitis durante una presunta apendicectomía se cita en 1 de cada 300 casos .
La precisión diagnóstica es esencial, ya que el pilar de la terapia para la diverticulitis del colon derecho es el manejo médico en lugar de operatorio. Históricamente, el enema de contraste era el procedimiento de elección para diagnosticar los divertículos colónicos derechos. Aunque precisa, esta técnica se limita a pacientes asintomáticos secundarios al riesgo de perforación durante un brote agudo de la enfermedad. En la actualidad, la tomografía computarizada, el ultrasonido (US) y la resonancia magnética (RM) se han descrito como modalidades efectivas para diferenciar la diverticulitis del lado derecho de otras patologías intraabdominales en el preoperatorio.
La tomografía computarizada en muchas instituciones se ha convertido en la modalidad diagnóstica de elección para delinear la etiología del dolor abdominal del lado derecho. Los hallazgos de la tomografía computarizada que concuerdan con un diagnóstico de diverticulitis del colon derecho son similares a los que se aprecian con la enfermedad del lado izquierdo. Los hallazgos incluyen engrosamiento de la pared colónica, presencia de masa extraluminal, turbidez y varamiento de grasa pericólica adyacente, y engrosamiento de planos fasciales cercanos . Aunque la tomografía computarizada tiene una tasa de precisión diagnóstica documentada de 90 a 95%, la diverticulitis del lado derecho puede confundirse radiográficamente con apendicitis con absceso, enfermedad de Crohn, infarto omental o cáncer de colon .
Otra modalidad ampliamente utilizada para evaluar el dolor abdominal del lado derecho es US. NOS confiere muchas ventajas sobre la TC, ya que no utiliza radiación ionizante, es fácilmente disponible en casi todos los hospitales, y es rentable. El uso de EE.UU. en el diagnóstico de la diverticulitis del lado derecho ha sido muy investigado. En NOSOTROS, la presencia de estructuras hipo o anecoicas redondeadas que sobresalen de la pared intestinal engrosada, con o sin ecos fuertes que representan gases, heces o cálculos, es consistente con un diagnóstico de diverticulitis del colon derecho . US para diverticulitis del lado derecho, cuando se realiza por un operador experimentado, ha citado una sensibilidad del 91,3% y 99.8% de especificidad para un diagnóstico correcto .
Aunque la TC y la EE.UU. tienen una alta sensibilidad y especificidad para diagnosticar la diverticulitis del colon derecho, tienen limitaciones. La US es variable y depende del operador; varios informes describen casos de diverticulitis del colon derecho mal diagnosticados como apendicitis con heces que resultan en una intervención quirúrgica innecesaria . Las tomografías computarizadas utilizan radiación ionizante, que es una contraindicación relativa en el embarazo y para pacientes jóvenes. Por estas razones, la RM también se ha explorado como una opción diagnóstica. Un estudio reciente de los Países Bajos demostró que la RM diagnostica con precisión a los pacientes con diverticulitis del colon derecho . Aunque la disponibilidad y el uso de la RM es limitado en algunos hospitales, puede ser una alternativa valiosa en pacientes seleccionados con contraindicaciones para la tomografía computarizada en los que la US no es diagnóstica.
El tratamiento de los divertículos del lado derecho depende de la gravedad de la presentación y la modalidad de diagnóstico. Los divertículos asintomáticos encontrados incidentalmente en las imágenes no requieren intervención. Los divertículos que se presentan como sangrado gastrointestinal se manejan inicialmente de manera conservadora con soporte hemodinámico, ya que el 75% de los episodios se autolimitan. Si el sangrado persiste, se debe intentar una intervención endoscópica. En los casos en que el manejo endoscópico falla, puede ser necesaria la hemicolectomía derecha . Para los pacientes con sangrado GASTROINTESTINAL recurrente de divertículos del colon derecho que requieren múltiples transfusiones u hospitalizaciones, los autores recomiendan considerar la hemicolectomía derecha electiva.
Con la excepción de la diverticulitis cecal aislada, actualmente no existe consenso sobre el tratamiento óptimo de los pacientes con diverticulitis colónica del lado derecho encontrada incidentalmente en el momento de la operación. Mientras que algunos cirujanos abogan por no intervenir, otros recomiendan como mínimo la apendicectomía o la diverticulectomía si la inflamación es mínima. La hemicolectomía derecha se reserva para inflamación extensa, perforación o masa sospechosa de carcinoma . En casos de diverticulitis cecal aislada, se recomienda encarecidamente la resección .
Si se realiza un diagnóstico preoperatorio de diverticulitis sin complicaciones, el manejo del paciente debe consistir en reposo intestinal y antibióticos intravenosos. La diverticulitis del lado derecho difiere de la diverticulitis del colon izquierdo, ya que tiene un curso más lento. Varias series publicadas demuestran la remisión a largo plazo y el control de la enfermedad únicamente con terapia médica. Komuta et al. se publicó un estudio que demostró que el 99% de los pacientes diagnosticados preoperativamente con diverticulitis del colon derecho sin complicaciones fueron tratados con éxito con reposo intestinal y antibióticos. Durante un promedio de 3 años, el 20% experimentó un ataque recurrente de diverticulitis sin complicaciones, todos los cuales se resolvieron con terapia médica. Del 20% que recurrió, el 15% experimentó un tercer ataque. Una vez más, todos los pacientes que recurrieron por tercera vez tuvieron presentaciones sin complicaciones y fueron tratados con éxito sin intervención quirúrgica . Otro estudio publicado recientemente examinó el manejo y el resultado de 113 pacientes con diverticulitis del colon derecho durante 10 años. Este artículo demostró una vez más una tasa de recurrencia sin complicaciones del 20% . A diferencia de las recomendaciones para la enfermedad del colon izquierdo, la edad y la frecuencia de los ataques no deben provocar una resección electiva del colon, ya que la recurrencia que requiere intervención urgente es rara . La resección electiva, sin embargo, debe considerarse en casos de recurrencia frecuente que interfieran con las actividades de la vida diaria, como fue el caso de nuestro paciente.
Una excepción a la terapia médica continuada es la diverticulitis cecal aislada. La diverticulitis cecal es una ocurrencia poco frecuente que rara vez se diagnostica preoperativamente. La terapia quirúrgica va desde la diverticulectomía con cecectomía o sin ella hasta la hemicolectomía derecha, según el grado de inflamación. La mayoría de los cirujanos abogan por la resección agresiva, ya que la diverticulitis cecal se resuelve con poca frecuencia con terapia médica y tiene una alta tasa de recurrencia complicada .
Para los pacientes que presentan diverticulitis complicada del colon derecho, la terapia inicial es similar a la de los pacientes con diverticulitis del colon izquierdo. Los pacientes que presentan absceso, pero que por lo demás son hemodinámicamente estables, deben ser tratados con drenaje percutáneo de absceso, reposo intestinal y antibióticos intravenosos. Aunque es poco común, los pacientes con perforación abierta o que son clínicamente inestables deben ser llevados para una intervención quirúrgica inmediata.
3. Conclusión
La diverticulitis del colon derecho es una entidad rara en Occidente que se confunde con frecuencia con otros procesos de enfermedades, más comúnmente apendicitis. Las imágenes radiográficas, con tomografía computarizada o EE.UU., son esenciales para un diagnóstico adecuado, ya que el pilar de la terapia es el manejo médico en lugar del operativo. Aunque las imágenes han disminuido en gran medida la intervención quirúrgica innecesaria, la diverticulitis colónica derecha todavía se encuentra incidentalmente en el momento de la operación y el tratamiento debe adaptarse a la extensión del proceso de la enfermedad. En los casos de descubrimiento quirúrgico incidental donde se encuentra un apéndice normal y la inflamación del colon es mínima, nuestra recomendación es que no se realice ninguna intervención. Para los casos de diverticulitis sin complicaciones diagnosticadas con precisión antes de la intervención quirúrgica, la terapia inicial debe consistir en reposo intestinal con antibióticos intravenosos, incluso en casos de recurrencia. Se debe considerar la resección electiva en función de la preferencia del paciente o en los casos en que se sospeche malignidad. La diverticulitis complicada que se presenta como absceso debe tratarse mediante drenaje percutáneo del absceso o mediante intervención quirúrgica en casos de inestabilidad del paciente. Los pacientes que presentan inestabilidad hemodinámica o perforación deben someterse a una intervención quirúrgica de emergencia.