Historia
En 1880, Josef Kocks fue el primero en llamar a esta estructura el ligamento cardinal . Más tarde, en 1895, Mackenrodt lo llamó el ligamento cervical transversal y desde entonces, a menudo toma el epónimo, ligamento de Mackenrodt . La literatura contiene diferentes terminologías y descripciones del ligamento cardinal , aunque el término Terminologia Anatomica más reciente para esta estructura es el ligamento cardinal. Curiosamente, algunos incluso han cuestionado la existencia del ligamento cardinal como una entidad separada. Por ejemplo, Moritz informó que este ligamento es una continuación del parametrio, que solo se puede separar artificialmente por disección .
Anatomía
Aunque existen varias diferencias con respecto a la identificación del ligamento cardinal, se acuerda la capacidad funcional de este ligamento para proporcionar soporte pélvico. Los ligamentos cardinales no son ligamentos esqueléticos compuestos de tejido conectivo denso regular, sino que son estructuras mesentéricas que consisten en tejido conectivo suelto y músculo liso . Range y Woodburne describieron el ligamento cardinal como una condensación mesentérica compuesta de tejido conectivo areolar suelto rodeado de vasos sanguíneos, nervios y linfáticos, que solo se puede distinguir visualmente cuando el útero se retrae al lado contralateral. Los ligamentos cardinales se originan en la pared pélvica lateral y se adhieren al cuello uterino lateral y a la vagina. Estos ligamentos colaboran con los ligamentos uterosacrales y la musculatura pélvica para proporcionar apoyo a los órganos pélvicos y prevenir el prolapso. El ligamento cardinal está orientado verticalmente, mientras que los ligamentos uterosacrales están orientados dorsalmente en posición de pie, lo que colectivamente proporciona soporte apical para el útero y la vagina . Como los vasos uterinos y el uréter situado en la parte inferior están relacionados con el ligamento cardinal, pueden lesionarse durante la cirugía pélvica donde se manipula el ligamento cardinal. El uréter es de aproximadamente 2 cm lateral a la región supravaginal del cuello uterino . Las fibras del plexo uterovaginal derivadas del plexo hipogástrico inferior viajan en el ligamento cardinal, lo que proporciona inervación al clítoris, las glándulas vestibulares y la pared vaginal . Un estudio cadavérico reveló que el ligamento cardinal era continuo con la fascia vesicohipogástrica y que la arteria uterina se puede encontrar en la región superior del ligamento cardinal, mientras que la vena uterina o la arteria/vena vesical media se puede encontrar en su región inferior . La resonancia magnética (RM) ha ayudado a construir modelos 3D que demarcaban los ligamentos cardinales y uterosacrales y que demostraban que el ligamento cardinal es más largo y más curvado que este último .
Histología
El ligamento cardinal se puede subdividir en función de las características histológicas. Range y Woodburne revelaron una disposición variable en las fibras de colágeno y componentes celulares y vasculares inconsistentes en diferentes regiones del ligamento cardinal en el examen microscópico. Otro estudio histológico reveló una mayor expresión de colágeno III y tenascina con disminución de elastina en los ligamentos cardinales de mujeres con prolapso uterino . Por otro lado, algunos estudios han reportado niveles disminuidos de colágeno en mujeres con prolapso de órganos pélvicos e incontinencia urinaria . Salman et al. se encontró que las fibras de colágeno estaban más densamente dispuestas y eran más gruesas en mujeres sin prolapso uterino.
Kato et al. reveló la presencia de ramas de los nervios esplácnicos pélvicos en el aspecto dorsal del ligamento cardinal, que estaba separado por la porción vascular por tejido conectivo suelto. Algunos investigadores pudieron demostrar el contenido de nervios mediante técnicas de inmunofluorescencia y encontraron que el ligamento cardinal consistía en muchas fibras nerviosas libres con una concentración significativa de estas fibras en el tercio lateral del ligamento . En otro estudio de pacientes con cáncer de cuello uterino, se descubrió una relación entre la enfermedad de alto riesgo y la presencia de enfermedad metastásica en los ganglios linfáticos de la región vascular del ligamento cardinal junto con los ganglios linfáticos pélvicos . Esto sugeriría que la extirpación completa de la porción vascular del ligamento cardinal podría estar indicada.
Asociaciones clínicas
Aunque existen muchos desacuerdos con respecto a la terminología, se deben reconocer las implicaciones clínicas del ligamento cardinal relacionadas con trastornos del suelo pélvico y neoplasias malignas cervicales. Es importante tener en cuenta que la musculatura del suelo pélvico y la fascia pélvica contribuyen mutuamente a la estabilidad del suelo pélvico . El músculo elevador ani proporciona soporte a los órganos pélvicos y consiste en los músculos puborrectalis, pubococcígeo e iliococcígeo . En un estudio en el que se utilizaron modelos 3D de resonancia magnética, los autores desarrollaron cuatro patrones de patología de avulsión de aniones elevadores que se asociaron con prolapso de órganos pélvicos. Este estudio también reveló que había una diferencia significativa en la morfología de los parámetros puborrectalis y pubococcígeo en mujeres con prolapso en comparación con el grupo de control, mientras que no había diferencia en la morfología del músculo iliococcígeo . Otcenasek et al. se realizó un estudio similar para clasificar las causas del prolapso pélvico y se reveló que el prolapso puede ocurrir debido a un defecto de la fascia y puede ser desgarros parciales o completos, mientras que los defectos musculares pueden ser variables. Algunos autores han identificado el ligamento cardinal como una estructura que consiste en el parametrio lateral observado desde el espacio paravesical disecado, mientras que el ligamento cervical transversal se observa desde el espacio pararrectal disecado . Yabuki describe el ligamento cardinal y el ligamento cervical transversal como dos estructuras diferentes que comprenden el sistema de soporte de la pelvis . Enfatiza que el ligamento cardinal representa solo el lado medial del sistema de soporte, mientras que el ligamento cervical transversal es la continuación lateral del ligamento cardinal que forma un complejo con el ligamento lateral del recto y el ligamento umbilical .
Desde una perspectiva quirúrgica, el ligamento cardinal sigue siendo un punto de referencia vital, ya que es uno de los pedículos que se deben asegurar durante una histerectomía. Según Cruikshank y Kovac, la tracción y el corte del ligamento cardinal son los principales factores que afectan el movimiento del uréter durante la histerectomía vaginal. Esto conduce al movimiento del uréter fuera del campo operatorio, protegiendo así el uréter de posibles lesiones. Un estudio reciente que evaluó diferentes protocolos de guía propuso que la posibilidad de prolapso pélvico después de la histerectomía puede disminuir por la suspensión de la bóveda vaginal a los ligamentos cardinales y uterosacrales . Otra consideración quirúrgica importante es la predicción de la anatomía uterina basada en la posición cervical, que es una consideración importante para varios procedimientos ginecológicos. Fidan et al. reveló que la anatomía del útero y los tejidos adyacentes se puede predecir mediante un examen pélvico y confirmar con ecografía. Este estudio reveló que el útero estaba antevertido en el 90% de los casos con el cuello uterino en la posición del fórnix posterior, mientras que la anteversión uterina estaba presente en el 64,2% de los casos con un cuello uterino anterior .
Además, el ligamento cardinal también está involucrado en la histerectomía radical para el cáncer de cuello uterino debido al drenaje linfático del cuello uterino. Girardi et al. reveló que los ganglios pélvicos positivos y negativos se pueden encontrar en ubicaciones variables a lo largo del parametrio, incluso en la región más lateral cerca de la pared lateral de la pelvis. Este estudio también reveló que los ganglios linfáticos parametriales positivos están fuertemente asociados con la presencia de ganglios linfáticos pélvicos positivos y una tasa más alta de recurrencia de cáncer de cuello uterino . Esto puede sugerir una resección más extensa del ligamento cardinal para garantizar un estado libre de enfermedad. Sin embargo, también se debe considerar el posible daño a los plexos pélvicos que viajan en estos ligamentos para evitar complicaciones urinarias, rectales y sexuales que pueden surgir cuando se resecan estos ligamentos durante una histerectomía radical . Se informó previamente que el contenido nervioso es variable a lo largo del ligamento cardinal; sin embargo, hay un aumento del contenido nervioso en sus tercios laterales de la pared pélvica .
Ramanah et al. analizó la literatura y describe los ligamentos cardinales y uterosacrales como» ligamentos viscerales», que contienen vasos sanguíneos, nervios, tejido conectivo y tejido adiposo. Estos autores describieron el origen de la arteria ilíaca interna como el punto de inserción proximal y el cuello uterino y la vagina superior como el punto de inserción distal del ligamento cardinal . Otra revisión también reveló hallazgos similares e inconsistencias relacionadas con la descripción y las características del ligamento cardinal . Esto significa la importancia de obtener una descripción coherente de estos ligamentos para comprender mejor las patologías del suelo pélvico.