Sialolito del Conducto de Wharton de Tamaño inusual: Reporte de un Caso con una Revisión de la Literatura

Resumen

Hay una mayor incidencia de sialolitos en desarrollo del conducto de la glándula submandibular. Entre ellos, los sialolitos que alcanzan un tamaño de más de 1,5 cms son raros. Aquí presentamos un caso con un sialolito de tamaño anormal en el conducto de Wharton y una revisión de la literatura sobre los sialolitos de tamaño anormal y varias consideraciones anatómicas y fisiológicas del conducto que contribuyen a la mayor incidencia de sialolito en el conducto.

1. Introducción

El sialolito es una de las enfermedades más comunes de las glándulas salivales. Se estima que tiene una frecuencia de 0,15% en la población adulta con ligera predilección masculina . La mayoría de los sialolitos (80-90%) se desarrollan en la glándula submandibular: 5-10% se desarrollan en la glándula parótida y el resto en las glándulas sublinguales y salivales menores . Los sialolitos siempre se encuentran en la porción distal del conducto o en el hilio de la glándula submandibular con algunos en el parénquima . La estasis salival y la viscosidad salival, en lugar del contenido de calcio de la secreción individual de las glándulas salivales, juegan un papel importante en su desarrollo . Comúnmente, el sialolito mide de 1 mm a menos de 1 cm. Rara vez miden más de 1,5 cm. Los sialolitos gigantes son raros . La búsqueda de literatura encontró 30 casos, cada uno de más de 1,5 cm o más, publicados (Tabla 1). El objetivo de este artículo es presentar un caso de sialolito de tamaño inusual y revisar la literatura sobre sialolitos grandes (1,5 cm o más).

2. Reporte de caso

Paciente de sexo masculino de 36 años de edad, reportado al departamento de Cirugía Oral y Maxilofacial, Mar Baselios Dental College, Kothamangalam, quejándose de dolor e hinchazón en el piso de la boca durante 1 año. También dio un historial de aumento intermitente de la hinchazón por la mañana temprano y dolor durante la comida que luego disminuye por sí solo. El dolor era de una variedad moderada que el paciente podía tolerar. No hubo antecedentes asociados de fiebre, malestar o sensación de ardor en la cavidad oral.

En el examen extraoral no se observaron hallazgos relevantes. El examen intraoral reveló una hinchazón de tamaño 3 × 1 cm que se extendía anteroposteriormente y mediolateralmente en el piso derecho de la boca desde el frenillo lingual hasta la segunda región premolar (Figura 1). La mucosa suprayacente se encuentra normal sin obstrucción salival. A la palpación, se encontró que la hinchazón era dura en consistencia y no era agradable. La lesión no estaba fijada a las estructuras subyacentes y no era pulsátil. No se detectó descarga purulenta del orificio del conducto y se encontró que el flujo salival era normal.

Radiographic examination with a panoramic radiograph and occlusal radiograph revealed a radiopaque mass of size 3 × 1 cm extending anteroposteriorly and mediolaterally from the mandibular lateral incisor region to premolar region in the floor of the mouth, suggestive of a sialolith (Figure 2).

Después de la inducción de la anestesia local, la sutura de retracción se colocó alrededor del conducto distal al cálculo, que luego se retractó anteriormente. Se realizó una incisión en la mucosa y se realizó una cuidadosa disección roma de los tejidos y se localizó el sialolito. Se realizó una incisión longitudinal a través de la pared del conducto superior que cubre el sialolito y se evacuó el sialolito (Figuras 3 y 4). La irrigación salina y el ordeño de la glándula se hicieron para eliminar los pequeños cálculos residuales o tapones de mucina. La aproximación de la herida se realizó con unas suturas de vicryl 3-0. Siguiendo las instrucciones postoperatorias, el paciente fue llamado de nuevo al cabo de siete días para revisión. Se encontró que la curación era satisfactoria y que el flujo salival era normal y el paciente se alivió de los síntomas.

3. Discusión

La sialolitiasis es una enfermedad rara con predilección masculina. La enfermedad puede ocurrir a cualquier edad, pero aparece con más frecuencia en la tercera a la sexta década de vida. Las glándulas submandibulares son más comúnmente afectadas que las parótidas, con el conducto como un sitio más común para la aparición de sialolitos .

Según Harrison et al. la formación del núcleo de sialolito en las glándulas submandibulares es secundaria a la sialadenitis y está relacionada con la duración de los síntomas de la sialadenitis . Según ellos, durante la sialadenitis submandibular crónica, las inflamaciones provocarían la obstrucción parcial de un conducto grande con estancamiento de material secretor rico en calcio. Esto formaría un núcleo calcificado y más tarde, cuando este crece, se convertiría en un sialolito.

La Figura 5 muestra signos y síntomas que incluyen hinchazón, asimetría anatómica, fluctuación de tamaño, inicio generalmente rápido y resolución parcial en una o varias horas, hinchazón glandular residual, disminución del flujo salival en comparación con la glándula contralateral, dolor que se intensifica durante las comidas o cuando se estimula el flujo salival, hinchazón y eritema de la papila submandibular para cálculos distales, y celulitis inusualmente supuración o localizada .

Radiográficamente puede ser visto como un radiopaco de la estructura, que puede ser homogéneo, o con una estructura laminada. Algunos también pueden ser radiolúcidos . Como se observa en la Tabla 1, cada uno de ellos ocurrió en pacientes masculinos; a excepción de un caso, todos los sialolitos de gran tamaño se localizaron en el conducto submandibular (94,4%) y solo se encontró un caso aislado con el conducto Stensen de la glándula salival parótida.

Varios factores parecen estar involucrados en la mayor incidencia en la glándula submandibular en comparación con la parótida.(1) El conducto submandibular es más ancho en diámetro y más largo que el conducto Stensen.(2) El flujo salival en la glándula submandibular es contrario a la gravedad.(3) La secreción salival submandibular es más alcalina en comparación con el pH de la saliva parótida.(4) La saliva submandibular contiene una mayor cantidad de proteínas de mucina, mientras que la saliva parótida es completamente serosa.(5) El contenido de calcio y fosfato en la saliva submandibular es más alto que en otras glándulas.

Generalmente se cree que los sialolitos comienzan por la retención de saliva en el conducto salival. Los últimos estudios con sialoendoscopia revelaron más posibilidades de retención de saliva en el conducto submandibular. El revestimiento del conducto visto endoscópicamente es blanco y avascular, y el conducto en sí mismo podría causar obstrucción parcial.

Durante la sialoendoscopia se encontraron algunas características especiales en el lumen y la pared del conducto por Yu et al. . Una estructura especial es un mecanismo en forma de esfínter o una estructura en forma de músculo . Esto tiene una función similar a una válvula y puede evitar que el cuerpo extraño ingrese al conducto, que se encuentra en el lado anterior del conducto submandibular, que puede estar relacionado con la formación de sialolito en la glándula submandibular.

Marchal et al. reportaron los resultados del examen de 120 glándulas submandibulares y el esfínter se localizó en los primeros 3 mm del conducto de Wharton. Otra estructura especial es una estructura similar a una cuenca en la glándula submandibular, que se expande hacia la región del hilio en la sialoendoscopia. También se llama área similar a la pelvis o área de coma. Puede ralentizar el flujo de saliva y hacer que el sedimento de sustancia inorgánica se hunda e inducir la formación gradual de un sialolito si existe un nidus, como un tapón de moco o un cuerpo extraño.

La Figura 6 muestra las opciones de tratamiento para pacientes con cálculos salivales, que incluyen la extracción a través de la cavidad oral, la sialoendoscopia intervencionista y la resección de la glándula. La elección del tratamiento depende del sitio, el tamaño, la forma, el número y la calidad de los cálculos.

3.1. Extracción Quirúrgica de Cálculos Salivales del Conducto Submandibular

3.1.1. Procedimiento de Extirpación Intraoral

. El objetivo de este procedimiento es diseccionar el conducto de Wharton, aislarlo y, posteriormente, eliminar el cálculo. En lugar de buscar a ciegas el tejido blando móvil para la inmovilización de la piedra de esa parte del piso oral y el conducto a exponer, se realiza confinando los límites de la piedra antero posteriormente. Esto se hace mediante la colocación de dos suturas profundas, una anterior y otra posterior a la calcificación. Existe una opción para hacer la radio de sutura opaca impregnando la sutura con aceite yodado para que se vea en la radiografía oclusal de modo que las suturas se puedan colocar con precisión.

Hay una característica anatómica que se puede utilizar para circunscribir el conducto. La plica sublingual, que es una cresta elevada de la membrana mucosa, es causada por la proyección oral de la glándula sublingual y se encuentra en el piso de la boca a lo largo del borde lateral de la lengua posterior al frenillo lingual. Se aproxima estrechamente con el curso anteroposterior del conducto y se encuentra en un plano directamente por encima o ligeramente lateral de la vía del conducto de Wharton.

La segunda característica anatómica es el curso del conducto que asciende progresivamente a medida que avanza de la glándula a su orificio; la profundidad a la que se debe colocar la sutura se puede calcular fácilmente.

Después de la colocación de la sutura anterior, la sutura posterior se ata firmemente para evitar el deslizamiento posterior del cálculo. Las suturas deben ser de longitud suficiente para que sea posible agarrarlas manualmente, elevando así el sitio operativo y tensándolo. La presión extraoral adicional debajo del piso de la boca ayuda a elevar el área a explorar quirúrgicamente. La sutura combinada con la presión extraoral facilitará una disección más precisa y sencilla de la zona.

La regla cardinal en la eliminación del sialolito del conducto de Wharton es que debido a que el sialolito se encuentra intraductal, nunca se puede perder si el conducto se localiza primero y está suficientemente aislado . El corte directo de los cálculos en la porción longitudinal del conducto es desaconsejable, ya que puede llevar a la maceración del conducto haciendo imposible la sialodocoplastia y puede resultar en fugas salivales o estenosis .

También hay posibilidades de que las porciones de sialolito se pierdan en los tejidos circundantes, lo que resulta en una infección. Las situaciones en las que el procedimiento de corte no solo es aceptable, sino que también se recomienda son(1)cuando el sialolito está presente en el orificio ductal; en esta situación, una incisión sobre el cálculo ayudará a extirpar el cálculo y al mismo tiempo permitirá una sialodocoplastia, que se realiza suturando las paredes expuestas del conducto a su respectiva mucosa adyacente después de la inserción de una sonda lagrimal en la luz del conducto; (2)cuando hay un gran cálculo en la glándula submandibular, empujando la glándula hacia arriba y anteriormente, lo que resulta en la proyección de la prominencia de la piedra intraoralmente. La incisión a través de la mucosa suprayacente dará como resultado la proyección de la prominencia de los cálculos intraoralmente. La incisión a través de la mucosa dará lugar a la salida del cálculo porque la glándula probablemente es extremadamente fibrótica y no funciona, y es probable que no sea necesario ningún otro tratamiento.Después de identificar y aislar el conducto de Wharton y examinar la estructura anatómica significativa, se realiza una incisión inicial anteriormente en el área confinada de la sutura. A medida que el conducto asciende anteriormente, el movimiento del sialolito estará en una dirección anterosuperior, de modo que el tercio anterior esté relativamente cerca de la mucosa superficial. Conducto adyacente a la superficie medial de la glándula sublingual cuya proyección superior se manifiesta por la plica sublingual elevada. Se realiza una incisión medial de 2 cm paralela al plica que se extiende desde el canino hasta la segunda región bicúspide. Si se realiza lateralmente, la disección para localizar el conducto perforaría y dañaría la glándula sublingual, aumentando el riesgo de una ránula oral inducida iatrogénicamente, se debe prestar atención medial al segundo molar en la parte media del conducto al nervio lingual cruzado. Una inserción previa a la incisión de una sonda lagrimal en el conducto o una cuidadosa disección roma de los tejidos con un hemostato curvo para mosquitos tendrá éxito. Llevar la disección con solo ligeras desviaciones medialmente o lateralmente. Las suturas de retracción se pueden colocar a través de la parte lateral de los tejidos de la mucosa incisos y atarse a los dientes adyacentes. Para cálculos localizados posteriormente, la incisión de la mucosa se extiende posteriormente y el conducto se expone hasta que se observa una protuberancia. Siga el conducto posteriormente e identifique y proteja el nervio lingual a medida que cruza por debajo del conducto de Wharton. Colocar un hemostato curvado inferior a él aísla la piedra. Una incisión longitudinal a través de la pared superior del conducto que recubre el sialolito dará lugar a su evacuación. La permeabilidad del conducto se verifica insertando una sonda lagrimal de buen tamaño, que luego se sigue con irrigación intraductal salina y ordeño de la glándula involucrada para eliminar pequeños fragmentos de cálculos residuales o tapones de moco.

La finalización del procedimiento se puede realizar mediante un cierre primario o una sialodocoplastia. Si se realiza el cierre primario, no suture la pared del conducto incisado, ya que esto aumentará el riesgo de estenosis. Para reducir el grado de hinchazón del piso oral debido a la fuga salival y el edema postquirúrgico, está contraindicado un cierre apretado de la mucosa y los drenajes quirúrgicos son obligatorios. Un riesgo definitivo para este procedimiento es aumentar la gravedad de la condición previa de estasis salival y también el riesgo de recurrencia. Esto se puede evitar con una dochoplastia. Se recomienda una nueva abertura ductal fabricada en cualquier lugar de la parte horizontal del conducto, siempre que esté posterior al sialolito eliminado. La incisión ductal superior longitudinal se alarga posteriormente. Los márgenes se extienden lateralmente, y cada lado se sutura a su mucosa adyacente con dos suturas finas absorbibles. Si es posible, se coloca una única sutura a través de la pared superior del conducto en el extremo proximal de la incisión ductal longitudinal para enganchar la mucosa suprayacente. La ligadura del conducto anterior a la dochoplastia para forzar el flujo salival a través de la nueva abertura es opcional. La dilatación periódica de los conductos y los sialagogos garantizarán una nueva abertura ductal.

3.1.2. Litotricia

La litotricia por ondas de choque electrocorpóreas es una técnica antigua utilizada como técnica no invasiva. Marmary informó por primera vez de la fragmentación del sialolito usando ondas de choque en 1986. Las máquinas grandes con un enfoque muy amplio planteaban un problema en ese momento, pero el desarrollo de máquinas más pequeñas llevó a ondas finamente enfocadas, lo que mejoró la eficacia de esta técnica.

Iro et al. se utilizó litotricia de ondas de choque con litotriptor piezoeléctrico para tratar 35 cálculos y se encontró que todos los cálculos estaban fragmentados pero mostraban solo un 40% de aclaramiento. Estudio de Yoshizaki et al. también se encontró solo la desintegración de la piedra en lodo. Con la necesidad de un arsenal avanzado y un resultado deficiente, esta técnica no parece ser eficaz como método de manejo rutinario viable. En lugar de usarlo como técnica individual, la endoscopia intervencionista adyuvante o la intervención quirúrgica demostraron ser efectivas en el tratamiento de sialolitos.

3.1.3. Sialolitectomía láser

Azaz et al. reportó sialolitectomía usando el láser de CO2 Sharplan en 47 pacientes y encontró que el tratamiento tenía excelentes resultados con casi ningún sangrado, un mínimo de sustos y poca incomodidad durante el período de curación. Pero no hay ninguna ventaja adicional sobre el manejo quirúrgico convencional. Al ser un procedimiento ciego, con el alcance de la destrucción de tejidos desconocido y la necesidad de equipo especializado con la ausencia de beneficios claros y con la posibilidad de efectos nocivos, este procedimiento tampoco parece ser una técnica viable para la extracción de sialolitos.

3.1.4. Sialoendoscopia intervencionista

El sistema endoscópico incluye sialoendoscopia diagnóstica e intervencionista, un dilatador papilar, pinzas, cesta de alambre de agarre (3-6 cables) y un litotriptor electrohidráulico. La anestesia local se realiza mediante bloqueo del nervio lingual y perfusión de lignocaína al 2% a través del orificio. El endoscopio se enjuaga de forma intermitente con una solución de cloruro de sodio al 0,9%. Esto dilata ligeramente el conducto, limpia la vista del endoscopista y elimina pus, restos y sangre ocasional.

El dispositivo se inserta a través del orificio del conducto de Wharton o mediante una mini incisión en el orificio o en la parte anterior del conducto; la papila se dilata con dilatadores de diámetro creciente. El primer procedimiento es de diagnóstico y puede explorar el sistema ductal a fondo. Cuando se localiza el cálculo se requiere endoscopia intervencionista. Las piedras redondas pequeñas se pueden quitar con alambres o fórceps. Los cálculos más grandes deben fragmentarse y luego extraerse con alambres o pinzas. Cuando solo hay estenosis, se puede hacer una dilatación con balón del conducto y si hay tapones de mucina presentes, se pueden quitar con fórceps o lavar mediante lavado continuo a través del endoscopio. La sialoendoscopia intervencionista y la operación se pueden usar conjuntamente para tratar múltiples cálculos. Se ha encontrado que los resultados iniciales del tratamiento son satisfactorios, pero los resultados a largo plazo aún no se han explorado.

3.1.5. La extirpación de la glándula submandibular

La extirpación de la glándula está indicada solo cuando hay pequeños cálculos en la porción vertical del conducto desde el área de la coma hasta el hilio o dentro de la glándula misma que no son accesibles quirúrgicamente por vía intraoral y producen síntomas obstructivos . Con la disponibilidad de endoscopio intervencionista, incluso esto se puede evitar.

Conflicto de Intereses

Los autores declaran que no existe conflicto de intereses con respecto a la publicación de este documento.