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Antecedentes

Un útero encarcelado es una complicación obstétrica rara, con una incidencia reportada de 1 de cada 3000 embarazos . Ocurre cuando un útero retrovertido no se resuelve más allá de la mitad de la gestación y el cuerpo uterino se confina en el hueco del sacro. Esto hace que el cuello uterino se desplace por encima o contra la sínfisis púbica . La retroversión del útero se produce en el 15% de los embarazos y se considera una variación anatómica normal y, por lo general, se resuelve en una posición anterior a las 14-16 semanas de gestación . En los casos de encarcelamiento uterino, el útero retrovertido no se vuelve antevertido. Esto puede provocar morbilidad y mortalidad materna y fetal .

Reporte de un caso

Primigravida de cuidado dirigido por parteras de bajo riesgo, a mediados de los 20 años, con IMC normal atendido para una exploración anatómica de rutina a las 22 + 4 semanas. El ecógrafo no pudo completar la exploración debido a la posición fetal y observó una forma inusual del útero. La cabeza, la cara, el cerebro y la placenta del feto no pudieron evaluarse por completo. Por lo tanto, se organizó una ecografía de consulta y se realizó a las 23 + 0 semanas.

Los hallazgos de esa exploración fueron de un útero agudamente retrovertido con el cuello uterino por encima de la cabeza fetal, lo que sugiere que el útero estaba encerrado en la pelvis. El examen vaginal reveló plenitud en la pared vaginal posterior de acuerdo con el útero en la Bolsa de Douglas y un cuello uterino anterior muy alto detrás de la sínfisis del pubis.

Se solicitó resonancia magnética y se confirmó un útero retroflexo con el punto de flexión un tercio arriba de la cavidad uterina a nivel de la unión lumbo-sacra materna. El fondo uterino estaba en la bolsa de Douglas con la cabeza fetal situada entre la vagina materna y el recto. El feto tenía una anatomía normal, excepto los talipes bilaterales, y la placenta estaba alta en la cavidad uterina. No se observaron fibromas ni ninguna otra causa del encarcelamiento.

Tras un amplio asesoramiento, la paciente se sometió a un reemplazo manual del útero a las 24 semanas y 1 día de gestación tras la administración de corticosteroides para la maduración pulmonar fetal. El paciente fue colocado en la posición lateral izquierda después de la inserción de un anestésico espinal. El desplazamiento manual fue realizado por el cirujano insertando su mano apretada en la vagina y aplicando presión continua debajo del fondo del ojo durante 3 minutos. Se sintió que el útero se elevaba y el hueco sacro se vació. Se realizó una ecografía que confirmó una presentación de nalgas, actividad cardíaca fetal normal y una posición normal del útero. Un dispositivo de almohada fetal y un paquete vaginal se insertaron en la vagina y permanecieron in situ durante 24 horas. Se utilizó Atosiban para la tocólisis durante todo el procedimiento y se continuó durante 24 horas después de la operación. La paciente fue dada de alta a casa 3 días después del procedimiento sin preocupaciones fetales/maternas.

En una evaluación ecográfica de seguimiento realizada por el obstetra consultor, se pensó que había una anormalidad uterina en forma de útero bicornio. Se solicitó una resonancia magnética de seguimiento que mostró un útero arqueado con tabique muscular de 6 cm que divide el fondo con un tercio de la cavidad a la derecha materna y 2 tercios a la izquierda. La cabeza fetal se visualizó en el fondo izquierdo y el cuerpo fetal y las extremidades en el fondo derecho.

La paciente se sometió a 2 ecografías semanales de evaluación fetal, todas las cuales mostraron una buena velocidad de crecimiento dentro de céntiles normales en una tabla de crecimiento personalizada con volumen de licor normal y flujo diastólico final presente en doppler de la arteria umbilical.

La presentación de nalgas persistió, por lo que se realizó una cesárea electiva a las 39+3 semanas. En la cesárea, se encontró que el útero era bicornio, con la cabeza fetal extendida en el cuerno izquierdo. La operación no fue complicada y el paciente fue dado de alta a su casa al día siguiente.

Discusión

Los pacientes con esta afección pueden presentarse de varias maneras, incluso de forma asintomática, como en nuestro caso . Los síntomas comúnmente se relacionan con la presión sobre la anatomía circundante por el útero en expansión: incluyendo llenura pélvica, dolor pélvico o de espalda, síntomas urinarios y gastrointestinales . Los síntomas urinarios incluyen disuria, frecuencia y retención; los síntomas gastrointestinales incluyen presión rectal, estreñimiento y dolor abdominal inferior . En el examen clínico se pueden obtener varios signos clásicos, incluida una altura del fondo inferior a la esperada para la edad gestacional, un cuello uterino desplazado anteriormente, una masa lisa que llena la bolsa de Douglas y una angulación anterior de la vagina . La sospecha de un útero encarcelado a partir de la presentación puede confirmarse mediante ultrasonido o resonancia magnética .

Las complicaciones maternas reportadas de un útero encarcelado incluyen retención urinaria que raramente conduce a obstrucción ureteral e insuficiencia renal, obstrucción intestinal con necrosis asociada y tromboembolismo venoso . Las complicaciones obstétricas incluyen restricción del crecimiento intrauterino, aborto espontáneo, muerte fetal, oligohidramnios, parto prematuro y un mayor riesgo de cesárea de emergencia . Nuestra paciente recibió asesoramiento completo sobre los riesgos de continuar el embarazo sin someterse a un reemplazo manual del útero y también de los riesgos asociados con un reemplazo, como el parto prematuro, el desprendimiento, la ruptura uterina y, en consecuencia, una histerectomía.

Una vez que se identifica un útero encarcelado, es importante que el útero regrese a la posición anatómica normal temprano si no se resuelve espontáneamente. Hay varias opciones para manipular el útero a una posición anterior . La intervención antes de las 20 semanas de gestación puede ser por reducción pasiva, reducción manual, reducción colonoscópica, reducción laparoscópica y laparotomía . Idealmente, los intentos de reposicionar el útero a la posición anterior deben realizarse entre las semanas de gestación de 14 a 20, ya que esto se asocia con el mayor éxito .

La reducción manual se realiza aplicando presión digital al fórnix posterior; la anestesia general ayuda a la corrección de la posición uterina al causar flacidez y relajación en los músculos pélvicos y abdominales, sin embargo, este informe de caso muestra que la reducción manual se puede realizar con éxito bajo anestesia espinal sin complicaciones. Los intentos de corregir un útero encarcelado a la posición anatómica normal después de 15 semanas de gestación se asocian con un mayor fracaso y la reducción manual rara vez es exitosa a partir de las 20 semanas de gestación . Este reporte de caso muestra que la reducción manual se puede llevar a cabo con éxito a las 24 semanas con un buen resultado fetal y materno, sin embargo, se requiere una planificación cuidadosa y un consentimiento informado adecuado.

Se utilizó un enfoque MDT en la preparación para el reemplazo manual del útero en el quirófano. Debido a las complicaciones conocidas asociadas con el reemplazo manual, el equipo de quirófano estuvo compuesto por un anestesista consultor, un cirujano colorrectal consultor, una enfermera especialista colorrectal, 5 obstetras y ginecólogos consultores (incluido 1 con habilidades avanzadas en ecografía, 1 especialista en medicina fetal y materna, 2 uroginecólogos). Se han notificado tres casos exitosos de liberación uterina mediante sigmoidoscopia después de 20 semanas de gestación y no se realizó reemplazo manual esta fue una opción de segunda línea para el tratamiento que se había planeado en este caso. El tratamiento de tercera línea habría incluido laparotomía y corrección quirúrgica.

Se observa un aumento de la incidencia de úteros encarcelados en varios trastornos, incluidas adherencias pélvicas por cirugía, endometriosis, fibromas y malformaciones uterinas congénitas . Este reporte de caso fue un útero encarcelado de un útero bicorniado que el diagnóstico solo se hizo formalmente en la cesárea.

Si el encarcelamiento persiste hasta el término, el parto vaginal normal está contraindicado y se recomienda una cesárea a las 36 semanas de gestación. La cesárea puede ser muy compleja debido a la distorsión significativa de la anatomía normal y se debe considerar el uso de una incisión abdominal de la línea media. Se debe involucrar a un equipo multidisciplinario que incluya cirujanos urológicos debido a la posibilidad de lesiones del tracto urinario. El resto del embarazo debe monitorizarse estrechamente para detectar complicaciones fetales y obstétricas, como la restricción del crecimiento fetal intrauterino (Tabla 1).

Conclusión

Un útero encarcelado es una complicación obstétrica rara que, si no se detecta y maneja, puede conducir a una morbilidad materna y fetal significativa e incluso a la mortalidad. Se necesita una planificación extensa antes de realizar un reemplazo manual de un útero encarcelado para garantizar que todas las complicaciones se anticipen y se preparen por adelantado. Se recomienda un enfoque multidisciplinario que incluya otras especialidades, como radiólogos, anestesistas, neonatólogos y cirujanos colorrectales. Los informes de este caso muestran que el reemplazo manual de un útero encarcelado se puede realizar de forma segura durante 24 semanas bajo anestesia espinal con un buen resultado obstétrico.

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