Terapia cognitiva conductual para trastornos bipolares
Francisco Lotufo Neto
Departamento de Psiquiatría de la Facultad de Medicina de la Universidad de São Paulo
Correspondencia
RESUMEN
Se describen los objetivos y las principales técnicas de la terapia cognitiva conductual para el tratamiento de pacientes con trastorno bipolar.
Palabras clave: Terapia cognitiva, Trastorno bipolar / terapia; Trastorno bipolar / psicología; Trastornos del estado de ánimo; Psicoterapia
Introducción y objetivos
El trastorno bipolar (EB) tiene un fuerte componente biológico y se trata principalmente con estabilizadores del estado de ánimo. Sin embargo, el papel de la psicoterapia en el tratamiento de la EB es considerable y el potencial de este tratamiento ha sido poco explorado. Nos enfrentamos a una enfermedad crónica, que debe ser monitoreada y controlada a lo largo de la vida del paciente. Por lo tanto, la cooperación del paciente es importante, y la terapia puede ser de ayuda. El síndrome está influenciado por factores de estrés y tiene consecuencias psicosociales e interpersonales significativas, además de tener un impacto negativo en la calidad de vida del paciente. Un porcentaje significativo de pacientes con EB no responde bien a los tratamientos actuales, incluso cuando se adhieren a sus regímenes de tratamiento, y continúan presentando fases, sin mencionar otros problemas como el estigma, la desmoralización y los problemas familiares, así como las dificultades y conflictos psicodinámicos que todos enfrentamos. Hay un campo abierto para el tratamiento con psicoterapia.1
Los objetivos de la terapia cognitiva conductual (TCC) para pacientes con EB:
1) Educar a los pacientes, familiares y amigos sobre la EB, su tratamiento y las dificultades asociadas con la enfermedad
2) Ayudar al paciente a tomar un papel más participativo en el tratamiento
3) Enseñar métodos de monitoreo de la ocurrencia, gravedad y curso de los síntomas maníaco-depresivos.
4) Facilitar el cumplimiento del tratamiento
5) Ofrecer opciones no farmacológicas para lidiar con pensamientos, emociones y comportamientos problemáticos.
6) Para ayudar al paciente a controlar los síntomas leves sin necesidad de modificar el medicamento.
7) Para ayudar al paciente a sobrellevar los factores de estrés que pueden interferir con el tratamiento o precipitar episodios maníacos o depresivos.
8) Para alentar al paciente a aceptar la enfermedad
9) Para reducir el trauma y el estigma asociados.
10) Para aumentar el efecto protector de la familia.
11) Para enseñar estrategias para lidiar con problemas, síntomas y dificultades.
Existen diferencias entre la TCC y la psicoterapia tradicional, la mayoría relacionadas con el hecho de que, en la TCC, los pacientes no suelen estar en la fase aguda de la enfermedad. Es bastante difícil para un paciente someterse a terapia durante la manía. Se presenta una forma más instructiva a través de la TCC, algunas técnicas se enseñan simplemente y el horario para cada sesión puede o no estar determinado por un protocolo. Sin embargo, de ninguna manera se ignora la terapia tradicional.
Fases de tratamiento
Para pacientes con EB, la TCC siempre consta de varias fases. Dado que la EB es un trastorno crónico, el elemento educativo es importante para facilitar la cooperación. Se anima al paciente a hacer preguntas sobre el trastorno, sus causas y su tratamiento. Como en todo tipo de terapia cognitiva, se muestra el modelo cognitivo y el paciente aprende a identificar y analizar los cambios cognitivos, así como los pensamientos automáticos y las distorsiones del pensamiento, que se producen en la depresión y la manía. Se examinan los problemas psicosociales e interpersonales y se enseñan técnicas para tratar mejor esos problemas. Para ejemplos, vea «Problemas e Treino de Habilidades Sociais» («Problemas y Entrenamiento de Habilidades Sociales») de Hawton & Kirk.2
es importante crear una alianza terapéutica y promover la participación activa del cliente en el tratamiento. Por lo tanto, es esencial compartir la filosofía o la lógica en la que se basa el tratamiento establecido, discutir cualquier preocupación con respecto al tratamiento, negociar planes terapéuticos e iniciar el tratamiento elegido por el paciente.
La atención a la familia es un elemento importante de la alianza terapéutica. El terapeuta debe discutir los síntomas y las formas de tratamiento, así como las expectativas para el futuro, con la familia. Se debe tener en cuenta que la familia también necesita lidiar con el dolor y el sufrimiento, y el terapeuta debe crear una atmósfera propicia para eso. Además, se debe prestar atención a los niños pequeños, ya que, en una crisis, pueden ser olvidados y asustados o incluso descuidados.
Es esencial que el paciente decida quién debe participar en el tratamiento. Esto será útil si el paciente finalmente es hospitalizado, o para decidir quién debe conservar las tarjetas de crédito y la chequera y cuidar otros detalles importantes.
Cuando se advierte a un individuo de que tiene un trastorno crónico, la importancia de esta revelación puede variar de un individuo a otro.
El terapeuta siempre debe recordar discutir este asunto, al inicio y durante el curso del tratamiento. El paciente puede estar preocupado por la incapacidad crónica; el papel de los acontecimientos de la vida y el estrés en el desencadenamiento de nuevos episodios, el uso de medicamentos durante toda la vida, el problema hereditario (casarse y tener hijos), el embarazo y la lactancia.
La adherencia al tratamiento farmacológico se debe discutir en la terapia, ya que los pacientes generalmente no cooperan. La falta de adherencia puede ser causada por prejuicios, conceptos erróneos, problemas en la alianza terapéutica, efectos secundarios, niveles de dosis incorrectos, olvidarse de tomar medicamentos, tomar más de la dosis prescrita, tomar medicamentos recetados para familiares o amigos, confundir el horario de medicamentos, usar alcohol o drogas, tomar otros medicamentos que interfieran con los estabilizadores del estado de ánimo (diuréticos, medicamentos antiinflamatorios) o falta de recursos para pagar el tratamiento. Los trastornos psicopatológicos y de personalidad graves predicen la falta de adherencia al tratamiento.3
Técnicas de seguimiento de los síntomas
Otro elemento importante de la psicoterapia es la identificación temprana del inicio de una fase, para que pueda controlarse eficazmente a través de la intervención, previniendo así problemas y hospitalización. Esto se hace enseñando a los pacientes y a las familias a identificar y controlar los síntomas del trastorno. Una serie de técnicas pueden ayudar en este proceso.3
El mapeo de la vida es una técnica ampliamente utilizada en psicoterapia. En esta técnica, el paciente dibuja una línea en un pedazo de papel, identificando con altibajos y colores el curso de su vida y enfermedad. El paciente puede anotar el número, la secuencia, la intensidad y la duración de las fases depresivas y maníacas, el impacto del tratamiento y los eventos importantes. Esto proporciona al paciente una visión más amplia del curso de la enfermedad, los factores de estrés y la influencia del tratamiento.
Identificar los síntomas tiene como objetivo ayudar a la persona y a la familia a identificar síntomas específicos de las fases depresiva y maníaca, diferenciar entre estados de ánimo normales y patológicos, estar al tanto de la situación clínica y lidiar con los conflictos familiares, en los que el problema a menudo se atribuye a la enfermedad del paciente. Además, el terapeuta ayudará al paciente a comprender qué cambios de vida esperar durante la depresión y la manía, así como cómo la forma en que se ve a sí mismo, a los demás y al futuro puede cambiar. ¿Otros notarán o se darán cuenta de lo que está sucediendo? ¿Qué dirá la gente? Se revisan los síntomas maníacos y depresivos, identificando los que ocurrieron al inicio de la fase. Finalmente, el terapeuta pide ayuda a la familia (describiendo la diferencia entre cuando el paciente está en un estado normal y cuando comienza a sentirse enfermo).
Los indicadores de comportamiento normal incluyen las siguientes habilidades: sentarse y leer un libro o periódico durante un período prolongado sin sentirse aburrido; ser un buen oyente en una conversación social; no poner a prueba los límites sociales o tomar riesgos; completar tareas sin distraerse; no sentirse demasiado ansioso o preocupado por las demandas diarias (responsabilidades, obligaciones financieras, etc.); disfrutar de momentos de tranquilidad y serenidad; dormir bien por la noche y aceptar la crítica constructiva sin molestarse.
Los siguientes son síntomas iniciales típicos de manía o hipomanía:4
1) Disminución de la necesidad de dormir
2) Fuerte disminución de la ansiedad
3) Altos niveles de optimismo, con poca planificación
4) Impulso de relacionarse con las personas, pero con poca capacidad de escuchar
5) Disminución de la concentración
6) Aumento de la libido con menor racionalidad y capacidad de vergüenza
7) Objetivos más ambiciosos, pero con baja sistematización de tareas
Otro instrumento es el gráfico del estado de ánimo. Permite al paciente monitorear los cambios diarios en el estado de ánimo, el pensamiento y el comportamiento, así como ayudar en la identificación de las fluctuaciones del estado de ánimo o de la actividad y los síntomas subsíndromos, con el fin de buscar ayuda y asesoramiento cuando sea apropiado. El gráfico debe adaptarse a las peculiaridades del perfil clínico del paciente.
Problemas encontrados en las fases maníacas
Algunos problemas son comunes en la fase maníaca y el paciente puede beneficiarse de aprender algunas técnicas para lidiar mejor con ellos.3-4 Por ejemplo, para aumentar el interés y mejorar las ideas y actividades, el gráfico del estado de ánimo podría usarse para identificar el inicio de la fase mientras todavía se puede controlar, guiar a la persona en la elección de actividades que probablemente tengan éxito (el objetivo también puede ser limitar las actividades), establecer un programa de actividades (que incluye dormir y comer), determinar prioridades y evaluar el gasto de energía. Otro problema de importancia crucial es la pérdida de sueño. Se sabe que una noche sin dormir puede iniciar una fase maníaca. Este problema requiere la creación de un programa de higiene del sueño que fomente hábitos adecuados, evitando estímulos excesivos (ejercicio, cafeína, etc.).) e incluir técnicas y estrategias para la relajación y para hacer frente a las preocupaciones (por ejemplo: hacer listas y horarios y revisarlos).
Otro problema es la irritabilidad, que podría transformarse en agresividad. El terapeuta debe enseñar al paciente a reconocer la irritabilidad como un síntoma maníaco o depresivo y ayudar a la persona a desarrollar respuestas alternativas, en lugar de reacciones. Por ejemplo, un terapeuta podría sugerir que, cuando se enfrenta a una situación potencialmente irritante, el paciente intente reconocer la irritabilidad antes de que aumente, no decir nada y abandonar el lugar por un tiempo, o (si no puede resistirse a expresar irritación) expresar empatía por los sentimientos de los demás y pedir disculpas.
Un problema adicional es la hipersensibilidad al rechazo y la crítica. La familia debe notar cuando el paciente está molesto y debe reaccionar, teniendo en cuenta la perspectiva del paciente. Cuando hay gastos extravagantes, se debe investigar la naturaleza de tal acto y si el paciente es capaz de controlarlo, y se debe revisar al paciente para detectar otros síntomas maníacos.
Una serie de cambios cognitivos ocurren durante la manía. Estos incluyen optimismo exagerado, delirios de grandeza, pensamientos paranoicos, presión para hablar, pensamientos acelerados y desorganizados, cambios cuantitativos en la percepción, resentimiento debido a la falta de confianza en que el terapeuta y la familia tienen un interés real en el bienestar del paciente. Otras distorsiones negativas son comunes y conducen a comportamientos inapropiados:
1) Aumento del deseo sexual y la idea de que el interés sexual es correspondido por los demás
2) Creer que los demás son demasiado lentos
3) Moverse prematuramente a la cima de la cadena de mando
4) Tener una actitud sarcástica y hacer comentarios inapropiados
5) Sobreestimar el aprecio que los demás tienen por sus ideas
6) Considerar a aquellos que no aceptan sus ideas como estúpidos>
7) Pensar que no necesita medicación para sentirse bien
8) Pensar que siempre tiene la razón, no tomar las opiniones de otros en consideración, y haciendo demandas innecesarias
9) Viviendo en el presente, porque»el mañana será aún mejor»
Estas distorsiones cognitivas en la manía llevan al individuo a subestimar los riesgos, así como a exagerar las posibilidades de ganancias y hacer las cosas bien. Además, es probable que el paciente crea que es más afortunado, sobreestime sus habilidades, minimice los problemas de la vida y valore la gratificación inmediata.
Lidiar con los factores de estrés
Otro aspecto importante es enseñar al paciente a lidiar mejor con los eventos estresantes de la vida. Varios de estos problemas están bien descritos en la terapia interpersonal. Este tipo de terapia aborda temas como el duelo por la muerte de alguien, los conflictos con conocidos cercanos, los cambios en el papel existencial, los déficits de capacidad social, la pérdida de la noción de que es un individuo sano y los problemas de relación entre adolescentes y padres divorciados con respecto a las nuevas familias.
Estos problemas pueden contribuir al empeoramiento y mantenimiento de la depresión y, por lo general, están presentes o empeoran con el inicio de las fases maníacas. El paciente debe aprender a definir y evaluar prioridades y pensar en cómo se resolvieron los problemas del pasado. El terapeuta debe sugerir intervenciones que no se hayan probado previamente, respetar la inteligencia y el ingenio del paciente, así como analizar los obstáculos a los cambios. Las técnicas de resolución de problemas son muy útiles y también deben enseñarse. El entrenamiento de habilidades sociales es un instrumento esencial, que enseña autoafirmación y estrategias de comportamiento básicas a pacientes con perfiles severos y vidas sociales muy comprometidas.
Problemas en fases depresivas
Los problemas característicos también se presentan en fases depresivas.4-5 En los casos de culpa combinada con inercia y comportamiento letárgico, es importante analizar las explicaciones personales distorsionadas de la inercia, verla como un síntoma y no como un defecto de carácter, y dirigir la energía disponible del paciente hacia lo posible y lo más importante.
Estas son algunas técnicas útiles: hacer un horario de actividades; centrarse en tareas esenciales (pagar facturas, limpiar la casa, hacer llamadas telefónicas importantes, etc.).); dividir las tareas en pasos más pequeños y comenzar con las que tienen más probabilidades de tener éxito; establecer objetivos realistas; hacer una lista de actividades placenteras y participar en esas actividades.
Algunos pacientes depresivos establecen metas poco realistas. Estos pacientes pueden beneficiarse de evaluar sus propios patrones autoestablecidos, determinar el tiempo necesario para completar una tarea determinada, planificar tareas realistas y analizar esquemas cognitivos para lidiar con el perfeccionismo y la incompetencia.
Muchos pacientes pierden la capacidad de experimentar placer y no participan en actividades de ocio. Esa actividad aumenta la posibilidad de rehabilitación. Por lo tanto, se debe prescribir entretenimiento y se debe alentar al paciente a hacer una lista de actividades placenteras, aprender a lidiar con los pensamientos negativos que dificultan la percepción de los aspectos positivos y aprender a manejar el rechazo, la ansiedad y el fracaso.
Muchos pacientes tienen dificultades para concentrarse o tomar decisiones. Tales pacientes generalmente presentan falta de capacidad mental para organizar la abundancia percibida de opciones; incapacidad para generar ideas( dejar en blanco) y el hábito de sopesar las ventajas y consecuencias de cada opción sin llegar a una conclusión. En los casos más graves, los pacientes pueden encontrar útil pedirle a otra persona que tome la decisión por ellos o que la tome por adelantado. Estos pacientes pueden beneficiarse de relajar y reducir las distracciones del entorno, así como de hacer solo una parte de la tarea, aprender a analizar las ventajas y desventajas y analizar su anticipación de las consecuencias catastróficas de sus elecciones.
Los pacientes depresivos presentan pensamientos automáticos, así como reglas y creencias distorsionadas, que conducen a la impotencia y la ideación suicida. Los siguientes son algunos ejemplos: 4
1) Mis problemas son enormes y la única manera de resolverlos es acabar con mi vida.
2) Soy una carga para todos; sería mejor si me mudara.
3) Me odio a mí mismo; merezco morir.
4) Solo la muerte puede aliviar mi dolor.
5) Estoy tan enojado con todos que me voy a suicidar solo para darles una lección.
La ideación suicida es siempre una prioridad del tratamiento. Esto se debe discutir y evaluar la letalidad. El terapeuta debe ayudar al paciente a reconstruir sus pensamientos, asistiéndolo en la evaluación de opciones de una manera específica, en lugar de una manera radicalmente negativa.
Las personas con trastorno bipolar pueden presentar varios problemas de comunicación. Una de ellas es causada por hipersensibilidad, en la que los sentimientos del paciente se hieren fácilmente, y se anticipan las críticas y el rechazo. Cuando estos pacientes sienten o esperan rechazo, sus reacciones (tristeza, ira, culpa o vergüenza) son desproporcionadas. El terapeuta debe enseñar estrategias para lidiar con la ira y evaluar la validez de los pensamientos y las suposiciones hechas por el paciente. También es importante enseñar a la familia a entender el problema desde la perspectiva del paciente, en lugar de reaccionar ante él.
Los métodos simples, como enseñar a los pacientes a escuchar, repetir lo que se entendió, pedir confirmación y hablar clara y específicamente, pueden ser muy valiosos.
1. Juruena MF. Terapia cognitiva: tratamiento para el transtorno afectivo bipolar. Rev Psiquiatra Clínica (São Paulo). 2001;28(6):322-30.
2. Hawton K, Kirk J. Solução de problemas. En: Hawton K, Salkovikis PM, Kirk J, Clark DM. Terapia conductual cognitiva para transtornos psíquicos: um guía práctico. São Paulo: Martins Fontes; 1997.
3. Basco M, Rush AJ. Terapia cognitivo-conductual para el trastorno bipolar. Nueva York: Guilford; 1996.
4. Newman CF, Leahy RL, Beck AT, Harrington NR, Gyulai L; American Psychological Association. Trastorno Bipolar: un enfoque cognitivo. Washington (DC): American Psychological Association; 2002.
5. Greenberger D, Padesky CA. A mente venciendo o humor. Porto Alegre: Artmed; 1999.