… la enfermedad ulcerosa y, específicamente, una úlcera duodenal perforada en el estómago o el duodeno excluidos son una incidencia muy rara en pacientes que se han sometido a RYGP. UU .se realizan más de cien mil procedimientos de bypass gástrico al año , pero solo se han notificado veintiún casos de úlceras duodenales perforadas en la literatura ( Tabla 1). Además, la mayoría de los casos reportados corresponden a los primeros días de bypass gástrico, cuando los inhibidores de la bomba de protones (IBP) no se usaban con tanta liberalidad. El diagnóstico de úlcera duodenal perforada en un paciente con RYGP puede ser desafiante, y hay variabilidad en el tratamiento quirúrgico, especialmente cuando se trata del posible papel de eliminar el remanente gástrico. Presentamos dos casos de úlcera duodenal perforada después del bypass gástrico en Y de roux y discutimos el manejo de estos pacientes. Un turista de 59 años de edad se presentó en la sala de emergencias con un historial de un día de inicio agudo de dolor epigástrico que se irradia hacia el lado derecho del abdomen y la espalda. Negó cualquier otro síntoma gastrointestinal y negó tomar agentes antiinflamatorios no esteroideos (AINE). Dio antecedentes de un bypass gástrico en Y de roux laparoscópico realizado 10 años antes en su país de origen sin complicaciones a corto o largo plazo. Pesaba 125 kilogramos antes del RYGB (índice de masa corporal, IMC 37,7), y sufría de hipertensión y diabetes mellitus tipo 2. Después de RYGB, su nadir de peso era de noventa kilogramos, y sus comorbilidades se resolvieron. El examen físico reveló taquicardia leve y sensibilidad en el epigastrio sin evidencia de peritonitis. Su peso era de noventa y seis kilogramos, y las pruebas de laboratorio solo fueron significativas para un nivel elevado de lipasa de 1,043 unidades/litro (rango normal de 23-300 unidades/litro). Las radiografías de tórax y abdomen no mostraron aire libre. Se obtuvo una tomografía computarizada (TC) con contraste oral e intravenoso que demostró unos pocos focos de seguimiento de aire libre a lo largo del ligamento falciforme, líquido libre en el canal paracólico derecho y una vesícula biliar distendida y engrosada (Figura 1). No hubo extravasación de contraste y la anastomosis gastroyeyunal parecía intacta. Con la preocupación de una víscera perforada en el segmento excluido del estómago o duodeno, se tomó la decisión de realizar una exploración laparoscópica. La exploración inicial reveló ascitis biliosa que estaba irrigada y succionada. Una inspección cuidadosa de la primera porción del duodeno reveló una perforación de 8 mm que estaba parcialmente sellada por la pared medial de la vesícula biliar. El defecto se cerró por vía laparoscópica, principalmente con suturas no absorbibles y se apuntaló con omento. Se dejaron dos drenajes de succión cerrados en el espacio subhepático junto al duodeno. La serología de Helicobacter pylori ( H. pylori) fue negativa. Se realizó una gammagrafía hepatobiliar con ácido iminodiacético (HIDA) en el postoperatorio para asegurarse de que la perforación permaneciera sellada. Al cuarto día postoperatorio, el paciente se había recuperado completamente y se retiraron los drenajes. Fue visto 1 semana después de su alta para un chequeo postoperatorio después del cual regresó a su país. Un varón de 37 años con antecedentes de bypass gástrico en Y de roux laparoscópico en 2002 en una institución externa se presentó al servicio de urgencias con una semana de dolor abdominal epigástrico agudo en aumento progresivo, con una nueva calidad difusa. Se asoció con radiación en la espalda y desarrollo de náuseas y emesis en las 24 horas previas a la presentación. Negó la fiebre, el estreñimiento, la obstinación y el uso de AINE. Su historial fue significativo por enfermedad de úlcera péptica y sangrado gastrointestinal por erosiones anastomóticas. Consumió una botella de vino al día y tuvo dos endoscopias superiores negativas de su bolsa gástrica y yeyuno, la última siete meses antes de su ingreso. En el examen, seguía con obesidad mórbida IMC 47, tenía afebrilo y los signos vitales estaban dentro de los límites normales. Tenía un abdomen blando con sensibilidad epigástrica leve y sin signos peritoneales. Su leucocitos era de 9,3 con un 79% de neutrófilos. La serología de H. pylori fue negativa. Las radiografías de tórax y abdomen no mostraron neumoperitoneo. Una tomografía computarizada (TC) reveló una distensión marcada, estómago excluido lleno de líquido y edema de la primera porción del duodeno, el yeyuno y el colon transverso. Hubo ascitis moderada y no evidencia de neumoperitoneo, y el diagnóstico radiológico fue enteritis (Figura 2). El paciente se volvió hipotenso, taquicárdico y diaforretico y desarrolló un empeoramiento de la sensibilidad abdominal con protección poco después de la tomografía computarizada. El paciente se optimizó rápidamente en la UCIS con reanimación fluida y soporte vasopresor y se llevó de forma urgente a cirugía para una laparotomía exploratoria por sospecha de perforación del estómago o duodeno excluidos. No se consideró el abordaje laparoscópico debido a la hemodinámica del paciente. En la cirugía, se encontró una gran cantidad de ascitis biliar al abrir el abdomen. El estómago excluido estaba dilatado y había un defecto duodenal circumferencial de 2 centímetros y 50 por ciento en la segunda porción proximal del duodeno (Figura 3). El tejido circundante era muy friable y el tamaño del defecto primaria o parche de cierre práctico. El estado hemodinámico del paciente fue lábil en el intraoperatorio y se tomó la decisión de drenar el estómago excluido. Se colocaron dos catéteres de silicona de 28 F a través de la perforación: uno avanzó hacia el estómago excluido y el segundo hacia la tercera porción del duodeno. Los tubos se fijaron al borde de la perforación para crear una fístula duodenal-cutánea controlada. Se colocó una sonda de yeyunostomía de alimentación, así como múltiples drenajes de succión cerrados. Al tercer día postoperatorio, el paciente pudo ser extubado y destetado de los vasopresores. Su hospitalización se complicó por una trombosis venosa profunda de las extremidades superiores que requirió anticoagulación, insuficiencia renal aguda que se resolvió sin diálisis y drenaje biliar de alto rendimiento de los catéteres de silicona. Para el día 25 del postoperatorio fue dado de alta tolerando una dieta baja en fibra, con un inhibidor de la bomba de protones oral, anticoagulación y antibióticos. Para la 8a semana postoperatoria, la salida de fístulas era insignificante. …