TOS ASOCIADA CON ASMA
Varios estudios prospectivos han demostrado que el asma es una de las etiologías más comunes de la tos crónica (24-29%) en adultos no fumadores.3-5 En un subgrupo de asmáticos, la tos puede ser el síntoma predominante o único.6 Esta afección se conoce como asma variante de la tos (ACV).
El diagnóstico de AVC a menudo presenta un desafío, ya que el examen físico y las pruebas espirométricas pueden ser completamente normales. Hasta el 50% de los pacientes con AVC tienen EB asociada, y el grado de eosinofilia es similar al de otros asmáticos.1 La demostración de hiperrespuesta bronquial por inhalación de metacolina apoya la presencia de AVC, pero el diagnóstico se confirma solo tras la resolución de la tos con un tratamiento antiasmático específico.7 Aunque la tos debida a la EB suele responder a la terapia con esteroides inhalados, 1 la hiperrespuesta bronquial está ausente.
En general, el enfoque terapéutico del ACV es similar al del asma típico. A menudo se observa una mejoría sintomática después de 1 semana de tratamiento broncodilatador inhalado, pero la resolución completa de la tos puede requerir la adición de corticosteroides inhalados durante un máximo de 8 semanas.7
Algunos pacientes pueden sufrir una exacerbación paradójica de la tos con el uso de esteroides inhalados, probablemente debido a un componente del aerosol. La aparición más común de tos con dipropionato de beclometasona que con acetónido de triamcinolona, por ejemplo, se cree que se debe a un componente del dispersante en el primero.8 Se debe excluir la posibilidad de tos inducida por esteroides inhalados, así como el uso inadecuado del dispositivo inhalador, antes de la escalada del tratamiento.
Para la tos grave o que responde solo parcialmente a los esteroides inhalados, un ensayo terapéutico diagnóstico de corticosteroides orales (prednisona 40 mg o equivalente al día durante 1 semana) solos o seguidos de tratamiento inhalado9 ha tenido éxito.
Los informes anecdóticos sugirieron inicialmente que los antagonistas de los receptores de leucotrienos (ARL) podrían ser particularmente eficaces en el tratamiento de la tos asmática.10,11 Posteriormente, un ensayo prospectivo, aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo ha demostrado que el zafirlukast de la LTRA mejora la tos y suprime la sensibilidad refleja de la tos a la capsaicina inhalada en pacientes con ACV, incluido un subgrupo cuya tos había sido refractaria a los esteroides inhalados.12 La capacidad de zafirlukast para inhibir la tos que había sido resistente a broncodilatadores y esteroides inhalados sugiere que los ARL pueden modular más eficazmente el entorno inflamatorio de los receptores aferentes de la tos que residen dentro del epitelio de las vías respiratorias en pacientes con AVC. Los mecanismos por los cuales se produce este efecto antitusivo quedan por dilucidar.
Claramente, los LTRAs se han ganado un lugar en nuestro arsenal terapéutico contra el ACV. Si estos nuevos agentes deben reemplazar o simplemente complementar los esteroides inhalados no está claro en este momento. Se trata de la escasez de información sobre los efectos a largo plazo de los ARL frente a la inflamación asmática crónica y la remodelación resultante de la pared de las vías respiratorias. El engrosamiento de la capa subepitelial se ha demostrado en el AVC, aunque en menor medida que en el asma típico.Por lo tanto, parece que el tratamiento antiinflamatorio crónico está indicado en pacientes con ACV, pero se desconoce si la monoterapia con ARL es suficiente para prevenir la progresión del remodelado de la pared de las vías respiratorias en este contexto. Se requieren ensayos clínicos prospectivos para definir el papel de los ARL en el tratamiento crónico del AVC. En el recuadro 1 se muestra un enfoque gradual para el tratamiento del AVC.
Recuadro 1 Enfoque paso a paso para el tratamiento del asma variante de la tos (AVC)
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Paso 1: broncodilatadores inhalados (agonistas β) *
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Paso 2: corticosteroides inhalados
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Paso 3: antagonistas de los receptores de leucotrienos (ARL)†
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Paso 4: corticosteroides sistémicos (orales)
Los datos recientes apoyan el concepto de que los pacientes con AVC comprenden un subgrupo muy distinto, en lugar de ser simplemente asmáticos que tosen. Por ejemplo, los sujetos con AVC tienen una mayor sensibilidad al reflejo de la tos a la capsaicina inhalada, mientras que los asmáticos típicos no difieren de los voluntarios sanos en términos de tos inducida experimentalmente.12 Curiosamente, a pesar de tener una mayor sensibilidad a la tos, los pacientes con AVC tienen un menor grado de hiperrespuesta bronquial a la metacolina que aquellos con la forma típica de asma.12,14,15 Estas observaciones son una excelente ilustración del concepto de que la tos y la broncoconstricción son entidades separadas, controladas por vías neuronales aferentes distintas.16