Resumen
Antecedentes. El sarcoma granulocítico localizado del cuello uterino en ausencia de leucemia mielógena aguda (LMA) en el momento de la presentación es muy poco frecuente, su diagnóstico a menudo se retrasa y su pronóstico casi siempre ominoso evoluciona a LMA refractaria. Caso. Presentamos el caso de una mujer de 30 años con sangrado vaginal y una gran masa cervical. Una evaluación posterior confirmó la presencia de un sarcoma granulocítico, pero no reveló compromiso sistémico. Resultado. La quimioterapia tipo LMA seguida de radioterapia del útero condujo a una remisión completa duradera. Permanece en remisión completa seis años después del diagnóstico. Conclusion. El sarcoma granulocítico del cuello uterino es una entidad poco frecuente para la que la terapia intensiva temprana de tipo LMA es eficaz.
1. Introducción
El sarcoma granulocítico (GS) es un tumor sólido poco frecuente que consiste en células mieloides inmaduras, descrito por primera vez como cloroma por Quemaduras en 1823 debido a su color verde debido a la tinción de mieloperoxidasa . Su asociación con la leucemia aguda fue reportada por Dock en 1893 . La GS se diagnostica con mayor frecuencia como parte de las manifestaciones sistémicas de la leucemia mielógena aguda (LMA), predominantemente después del diagnóstico de LMA, pero también puede ser el síntoma de presentación. Con menos frecuencia, indican una recaída de la LMA o una transformación blástica de la leucemia mielógena crónica (LMC). En casos poco frecuentes, aparecen como una masa aislada sin evidencia previa de leucemia, pero en esta situación, los pacientes suelen presentar LMA en un plazo de 8 días a 28 meses .
La incidencia de GS se estima en 0,7 por millón en niños y 2 por millón en adultos . Solo se presenta en el 32,3% de los pacientes con leucemia granulocítica, siendo clínicamente evidente en menos del 1% .
Se presenta con mayor frecuencia en los huesos, el periostio, los tejidos blandos, los ganglios linfáticos y la piel, pero puede ocurrir prácticamente en cualquier lugar. El órgano visceral más comúnmente involucrado es el riñón.
La GS tiene un pronóstico precario. La tasa general de supervivencia a 2 años para todos los pacientes es del 6%. No se ha notificado en la literatura ningún paciente que sobreviva más de 5 años .
El compromiso del tracto genital femenino en mujeres que mueren de leucemia es frecuente, pero el compromiso clínicamente significativo es poco frecuente. El órgano más afectado es el ovario, estimado en un 36,4%, seguido del cuello uterino y el útero . Los síntomas de presentación de GS del cuello uterino o útero incluyen sangrado vaginal o postcoital seguido de dolor abdominal y manifestaciones sistémicas que incluyen fiebre, sudores nocturnos y pérdida de peso .
Solo se han notificado unos pocos casos en los que el GS localizado del cuello uterino fue la única manifestación. Pathak et al. en su revisión de 25 pacientes con GS del cuello uterino, describieron solo dos casos de compromiso cervical inicial aislado confirmado. En ambos casos se diagnosticó posteriormente una LMA. Un paciente murió de la enfermedad y el otro estaba en remisión después de la quimioterapia para leucemia aguda en menos de 2 años de seguimiento .
Presentamos a una mujer de 30 años con sarcoma granulocítico aislado del cuello uterino sin evolución a LMA y en remisión completa después de 6 años de seguimiento.
2. Reporte de un caso
Una mujer blanca de 30 años (gravida 1, para 1) visitó a su ginecólogo con quejas de sangrado vaginal irregular. Cuatro meses antes, había tenido un episodio de sangrado vaginal anormal que duró dos semanas. No hubo antecedentes de dolor abdominal o síntomas sistémicos. Su última prueba de Papanicolaou, un año antes del diagnóstico, fue normal. Un examen pélvico reveló hipertrofia del cuello uterino, y la biopsia cervical mostró una infiltración de células mieloides pequeñas e inmaduras. Los estudios de laboratorio no fueron notables. Una tomografía computarizada de la pelvis y una resonancia magnética revelaron una masa a nivel del cuello uterino que medía cm. La masa era homogénea, bien definida, infiltrante, pero evitaba el recto y la pared de la vejiga. No se observó agrandamiento de los ganglios linfáticos. Los ovarios, el hígado, el bazo, el páncreas y los riñones tenían una apariencia normal. No había ascitis ni compromiso torácico. Posteriormente, el paciente fue remitido a nuestro departamento.
Era trabajadora social con una hija de 2 años que había sido parida por cesárea. El resto de la historia clínica del paciente no era notable.
En el examen, se encontraba en perfecto estado físico, sin antecedentes de pérdida de peso, fiebre o sudores nocturnos, y la presión arterial era de 110/70 mm Hg. El examen ginecológico reveló un cuello uterino agrandado, que era firme, elástico y se magullaba fácilmente sin compromiso de callejón sin salida parametrial o vaginal. No hubo ganglios linfáticos palpables ni hepatoesplenomegalia. El resto del examen físico fue normal. Los estudios de laboratorio revelaron los siguientes valores: hemoglobina 13,3 g /dL, plaquetas / mL y recuento de glóbulos blancos 7.300 por milímetro cúbico, con 62,5% de neutrófilos, 30,2% de linfocitos y 5,3% de monocitos. La química sanguínea era normal. El examen citológico de frotis cervicales se compuso de 50% de células hematopoyéticas, blastos de tamaño pequeño a mediano, con alta relación nuclearcitoplásmica, cromatina fina y granulaciones finas en el citoplasma de origen mieloide. Los blastocitos eran mieloperoxidasa positiva. Se realizó una biopsia (dos fragmentos de y cm) que mostró infiltración extensa de la pared del epitelio escamoso por blastocitos de pequeño tamaño. Se obtuvieron múltiples análisis inmunohistoquímicos. Mieloperoxidasa, antígeno leucocítico común y CD34 fueron fuertemente positivos. (Figuras 1 y 2) Los marcadores linfoides, los marcadores epiteliales y los marcadores neuroendocrinos fueron negativos (CD20, CD3, CD23, CD5, CD10, CD68, CD45 RO, Kappa, Lambda, citoqueratina, EMA, sinaptofisina y cromogranina). El Ki67 se expresó en el 80% de las células. Estos hallazgos fueron compatibles con el diagnóstico de GS de tipo mieloblástico. La biopsia de médula ósea (BMB) y el aspirado fueron normales, al igual que la citogenética.
Hematoxilina y eosina de sarcoma granulocítico del cuello uterino.
la Mieloperoxidasa mancha de sarcoma granulocítico del cuello uterino.
Dado que la mayoría de los pacientes con un GS localizado evolucionan hacia una LMA, nuestro paciente recibió quimioterapia de inducción de tipo LMA con arabinósido de citosina (200 mg/m2/día durante siete días) e idarubicina (8 mg/m2/día durante cinco días). Un examen del cuello uterino después de la quimioterapia fue normal, y una biopsia realizada un mes después de la quimioterapia confirmó la ausencia de células blásticas residuales. La paciente deseaba embarazos posteriores en el futuro, por lo que se adoptó la siguiente estrategia de tratamiento: una cura de quimioterapia de consolidación con dosis altas de arabinósido de citosina (3 g/m2 2/día durante 4 días) e idarubicina (12 mg/m2/día durante 2 días) seguida de ovariopexia protectora laparoscópica y radioterapia de haz externo de 30 Gy limitada al útero. Esto fue seguido por un segundo ciclo de quimioterapia de consolidación con dosis altas de arabinósido de citosina (3 g/m2 2/día durante 4 días).
En el último seguimiento en diciembre de 2008, más de seis años después del diagnóstico, permanece en remisión completa. Los recuentos sanguíneos completos, la ecografía abdominal y pélvica y el examen físico fueron normales.
3. Discusión
La media de edad en el momento de la presentación del sarcoma granulocítico cervical es de 47 años, con un rango de edad de 26 a 75 años . Los dos pacientes con GS aislado del cuello uterino en el momento del diagnóstico descrito por Pathak et al. tenían 32 y 34 años de edad, similares a nuestro paciente.
La característica de presentación en nuestro caso fue el sangrado vaginal, como en la mayoría de las pacientes: 81-83% de los síntomas de presentación. El dolor o malestar abdominal presente en el 17-29% de los pacientes y los síntomas sistémicos en el 6-17% estaban ausentes en nuestro paciente. Finalmente, una combinación de otros síntomas es responsable del 17% de las quejas iniciales .
El diagnóstico no siempre es fácil cuando la GS aparece en un sitio extramedular en un paciente no leucémico. La mayoría de ellos están mal diferenciados, y solo en el 44% de los casos se hace o se sospecha el diagnóstico correcto . El diagnóstico erróneo más común es el linfoma no Hodgkin de alto grado. Ambos están compuestos de células discohesivas difusamente infiltrantes que tienden a prescindir de estructuras normales y que pueden contener linfocitos dispersos. En GS, sin embargo, los núcleos son típicamente ligeramente más pequeños con cromatina más finamente dispersa, y algunas células pueden mostrar diferenciación mieloide reconocible. Las manchas inmunohistoquímicas suelen ser de diagnóstico .
GS del cuello uterino tiene un pronóstico precario. El tratamiento es variable, pero a menudo se retrasa. Se han descrito pocos informes de remisión completa después del tratamiento intensivo multimodal de GS en otros sitios, incluso GS diseminado, sin evidencia de LMA .
Nuestra paciente fue tratada con quimioterapia tipo LMA y radioterapia uterina localizada. Se observó una respuesta completa poco después del tratamiento, y permanece en remisión completa. Parece apropiado tratar el GS con protocolos de quimioterapia de tipo LMA incluso en ausencia de manifestaciones sistémicas, ya que la leucemia mieloide aguda casi siempre estará presente . Hasta donde sabemos, este es el primer caso de una GS aislada del cuello uterino sin progresión a LMA.
Con la esperanza de mantener la fertilidad, fue tratada con un análogo de la LHRH durante la quimioterapia. Tuvo una ovariopexia antes de la radioterapia y recuperó sus ciclos menstruales siete meses después del tratamiento. Desafortunadamente, no pudo concebir e incluso fracasó en varios intentos de fertilización in vitro.
Nuestro paciente recibió una dosis total de radiación de 32,4 Gy. El útero irradiado sufre daño somático; causa atrofia endometrial y miometrial, fibrosis cicatricial e hipovascularización que interfieren con la implantación . Independientemente de otros factores, las dosis de irradiación de más de 30 Gy parecen ser determinantes para la fertilidad. Sin embargo, se han notificado en la literatura algunos casos de embarazo tras irradiación uterina de hasta 30 Gy .
4. Conclusión
El sarcoma granulocítico del cuello uterino es una entidad poco frecuente e, incluso en su forma localizada, la terapia intensiva temprana de tipo LMA parece ser apropiada. A pesar de que nuestro paciente ha tenido una remisión completa larga, el papel de la radioterapia, además de la quimioterapia, sigue sin estar claro.
Conflicto de intereses
Los autores declaran que no existen conflictos de intereses.