Paso 1: Marcado de colgajos y diseño de incisión
La incisión postauricular se ve en la imagen a continuación.
Una vez que el paciente está anestesiado adecuadamente, el pliegue postauricular se infiltra con lidocaína al 1% con 1/100.000 de epinefrina. En el centro de los autores, el cabello es mínimo o nulo. Para establecer dónde estará el receptor del implante coclear, se dibuja una línea imaginaria a través del canto lateral del ojo a través del canal externo y posteriormente hacia la región retromastoidea. Luego, el cirujano visualiza una línea casi perpendicular que viaja a lo largo del área postauricular tangencial a la línea en la que la hélice toca la región retroauricular. El cuadrante posterior-superior marcado por el ángulo creado por estas líneas de intersección es la región en la que se debe perforar el pozo receptor del implante. Debido a que los 3 dispositivos de implante coclear multicanal disponibles comercialmente aprobados por la FDA tienen un procesador detrás de la oreja (BTE), se debe tener en cuenta el espacio para un dispositivo BTE; por lo tanto, una maqueta de un BTE puede ser útil.
La incisión que ahora es estándar en el centro de los autores, así como en muchas otras, es una línea a lo largo del pliegue postauricular, con poca o ninguna extensión superior a la zona que contiene el pelo. Después de hacer una incisión y llevarla hasta el nivel superior de la fascia temporal y hasta el nivel del periostio mastoideo, desarrolle colgajos supraperiosteales anteriores y posteriores. Levante un colgajo periostial de base anterior, incluida la fascia temporal, hasta que se identifique la columna vertebral de Henle. Con una maqueta del receptor del implante, marque la posición a lo largo de la región mastoidea del implante coclear y deje espacio para un procesador BTE. Marque este punto con azul de metileno antes de la incisión o con una pluma de marcado directamente sobre el hueso después de que se levante el colgajo periostial.
La atención se dirige entonces a la mastoidectomía.
Paso 2-Mastoidectomía y timpanotomía posterior
La mastoidectomía se ve en la imagen de abajo.
, así como abordaje de receso facial. Ahora la atención se centra en marcar el sitio para la perforación de pozos de implantes. Usando una rebaba de corte grande (6 mm), irrigación por succión y un microscopio de alta potencia, realice una mastoidectomía con cuidado para evitar la saucerización y esqueletización estándar del ángulo sinodural, el mastoideo tegmen y el seno sigmoide. Dejar hueso sobre estas áreas es importante para permitir la retención de los cables de la matriz de implantes. Adelgazar el canal posterior óseo y abrir el antro e identificar el canal semicircular horizontal. Usando una rebaba de corte de 3 mm, adelgace aún más la pared del canal e identifique el incus. Con una rebaba de diamante de 2 mm, esqueletizar el nervio facial en su porción descendente, identificar la cuerda timpánica y comenzar la timpanotomía posterior.
Abra el hueco facial ampliamente con la rebaba de diamante de 2 mm y el abundante riego por succión, con cuidado de dejar hueso sobre el nervio facial. A medida que se abre el hueco, identifique la supraestructura del tendón estapedial y el estribo. Luego, identifique el nicho de ventana redonda de forma inferior. Si es difícil visualizar la ventana redonda, retire el hueso anterior y medialmente al nervio facial con la rebaba de diamante y gire (avión) la cama del paciente hacia el cirujano para permitir la visualización de la ventana redonda. En algunas circunstancias de pobre visualización de ventana redonda, un enfoque de receso facial extendido, que requiere el sacrificio del tímpano de la cuerda en su región más inferior, puede ser útil. Una vez más, tenga cuidado de evitar cualquier lesión en la membrana timpánica, que es solo lateral a la cuerda timpánica. Irrigue bien la herida e identifique y confirme la visualización clara y la accesibilidad de la membrana de la ventana redonda. Luego, gire la atención hacia el sitio del receptor bien.
Paso 3-Taladro de pozo receptor de implante coclear con orificios de amarre
La siguiente imagen muestra la creación de orificios de amarre con la perforación del pozo.
Una vez completada la mastoidectomía, coloque una maqueta quirúrgica del implante e identifique la posición para la perforación del pozo, generalmente posterior y superior al sitio de la mastoidectomía. En los niños, el cráneo generalmente no es lo suficientemente grueso como para alcanzar de manera confiable una profundidad que permita la colocación completa del implante coclear; por lo tanto, se puede crear una isla dural. Usando un lápiz de marcado, delinee la maqueta y perfore el pozo para esqueletizar el hueso hasta el nivel de la duramadre.
Usando una rebaba de diamante, retire el hueso alrededor del perímetro del pozo para exponer la duramadre y permitir la movilidad de la isla dural de hueso. Una vez que la maqueta quirúrgica del receptor se pueda empotrar completamente en el pozo óseo, cree orificios de amarre durales. Con un retractor cerebral para proteger la duramadre y una pequeña rebaba de corte, cree 4 orificios de amarre. Coloque 2-0 suturas no absorbentes a través de los orificios de amarre y mantenga las suturas a un lado con abrazaderas para mosquitos. Irrigue bien la herida. Controle el sangrado con cauterización. Luego, dirija la atención hacia el hueco facial.
Paso 4 – Cocleostomía
La imagen de abajo representa cocleostomía.
Cocleostomía se realiza (esquina superior izquierda) antes de colocar el implante en el receptor bien (foto principal). Las recomendaciones para el tamaño de la cocleostomía dadas por varios fabricantes de implantes cocleares diferentes varían. Independientemente del tipo de implante, el autor utiliza una pequeña cocleostomía, que se realiza 1 mm inferior y posterior a la supraestructura del estribo en el promontorio coclear. Esto se realiza con una rebaba de diamante de 1 mm. Una vez que se visualiza el giro basilar, cualquier hueso de la osificación puede perforarse y extraerse con picos de estribo. Tenga cuidado de usar irrigación y succión para evitar lesiones térmicas en el nervio facial. El eje giratorio del taladro siempre se mantiene alejado del nervio facial. El monitoreo del nervio facial se usa de forma rutinaria y es útil en circunstancias en las que se presentan variaciones de la anatomía normal del nervio facial. Además, desde la perspectiva de la comodidad del paciente y el cirujano y por razones medicolegales, usar el monitor de nervios faciales en casos rutinarios es prudente.
Paso 5-Amarre de implantes e inserción de electrodos
La inserción de electrodos se ve en la imagen de abajo.
Una vez que los electrodos se colocan en la cocleostomía y el electrodo extracoclear se coloca debajo del músculo temporal, puede comenzar el cierre del tejido periostial. Una vez realizada la cocleostomía de forma satisfactoria, se vuelve a irrigar la herida. Lleve el implante coclear al campo solo después de asegurarse de que no es necesaria una cauterización adicional con electrocauterización. Luego, asegure el implante coclear dentro del pozo y átelo. Si se utiliza el dispositivo Clarion, una herramienta de inserción puede facilitar la inserción del implante. Use un injerto de fascia temporal para empacar el sitio de la cocleostomía. Utilizando el dispositivo Nucleus 24 Freedom, el conjunto de implantes cocleares se sujeta con fórceps sin dientes y se introduce parcialmente en el tímpano de la escala. En este punto, se realiza la técnica de introducción fuera del estilete y se elimina el estilete.
Si se encuentra resistencia, considere volver a inspeccionar el giro basilar de la cóclea para la osificación y/o abrir la cocleostomía más antes de retirar el estilete. Si se utiliza el dispositivo Clarion, vuelva a cargar cuidadosamente la herramienta de inserción y, en ambos casos, evite forzar un implante coclear cuando se encuentre resistencia. Tenga cuidado de no dañar o doblar inadvertidamente la guía de electrodos en este momento. A veces es necesaria una inserción parcial. Luego, asegure el implante coclear dentro del pozo y coloque la parte receptora silástica del dispositivo debajo de un colgajo temporal o pericraneal. Asegure el cable del electrodo dentro del defecto de la mastoidectomía.
La espuma de gel se puede usar para asegurar el cable dentro del canal perforado entre el pozo y el sitio de la mastoidectomía y se puede usar para ayudar a asegurar el cable 1 del dispositivo Nucleus 24, que está metido debajo de la fascia temporal. Con la mayoría de los dispositivos de implante coclear multicanal disponibles en el mercado, haga planes para realizar pruebas de impedancia y telemetría de respuesta neural (NRT) antes del cierre.
Paso 6-Telemetría, cierre y radiografía
En la imagen de abajo se ve un cierre periostial hermético.
Se realiza un cierre periostial hermético al agua, y el cierre de la piel comienza con una línea de sutura absorbible subcutánea. Coloque el colgajo de piel de nuevo sobre el dispositivo de implante coclear. Con un dispositivo de telemetría estéril intraoperatorio, realice pruebas de impedancia para la integridad del implante. Para los sistemas MED-EL, Clarion y Nucleus, se realizan pruebas de impedancia y NRT de forma rutinaria. Después de confirmar la integridad de los electrodos, inicie el cierre. Normalmente, el periostio de la solapa se cierra sobre la mastoidectomía sitio y el implante coclear con suturas absorbibles. Vuelva a cerrar el colgajo de piel con suturas subcutáneas interrumpidas y una sutura absorbible subcutáneo-subcuticular en funcionamiento. Coloque tiras esteroideas con una tintura de benjuí; también coloque un apósito mastoideo. En este punto se pueden obtener películas lisas anteroposteriores para documentar la colocación intracclear de la guía de electrodos.
Despertar y extubar al paciente; luego, devolver al paciente a la sala de recuperación. Antes de dar de alta al paciente de la cirugía del mismo día, el equipo de audiología se reúne con la familia, proporciona documentos de implante coclear y hace planes para la estimulación inicial y el mapeo, que se lleva a cabo de 3 a 5 semanas después de la operación.