CHICAGO: El diagnóstico de hepatitis autoinmune no requiere necesariamente terapia.
Más bien, una decisión sobre la terapia debe basarse en la historia natural de la enfermedad, dijo el Dr. Bruce Luxon en un simposio patrocinado por el Colegio Americano de Reumatología.
Los pacientes para los que el tratamiento es obligatorio son aquellos con niveles de aspartato aminotransferasa (AST) superiores a 10 veces el límite superior de la normalidad, o 5 veces el límite superior de la normalidad más niveles de gammaglobulina superiores al doble del límite superior de la normalidad. Los datos de la década de 1970 mostraron que los pacientes con estas características de la enfermedad tenían una mortalidad de 6 meses del 60%, dijo el Dr. Luxon, profesor y presidente del departamento de medicina interna de la Universidad de Georgetown, Washington.
De manera similar, se necesita tratamiento cuando una biopsia muestra necrosis «en puente» o necrosis multilobular, ya que los estudios han demostrado que la progresión a cirrosis se produce en más de 80% de estos pacientes, y la mortalidad a 5 años es de aproximadamente 45%.
«En contraste, hay un grupo de pacientes cuya AST y eran bastante normales o muy cerca de lo normal . Esas personas tenían una esperanza de vida de 10 años superior al 80%», dijo, señalando que estos pacientes generalmente no requieren tratamiento.
Los pacientes cirróticos con inflamación significativa, por otro lado, podrían beneficiarse de un ensayo de terapia de 3 a 6 meses para ralentizar la progresión, dijo y agregó: «Esa es realmente una decisión que debe tomar un hepatólogo.»
En aquellos que serán tratados, la prednisona sigue siendo el pilar de la terapia, como lo ha sido durante 50 años, señaló.
Se administra inicialmente a una dosis alta de 60 mg durante la primera semana (o 30 mg más 50 mg de azatioprina, que generalmente se administra para permitir la reducción de la dosis de prednisona). La prednisona se reduce a 40 mg en la semana 2 (o 20 mg y 50 mg de prednisona y azatioprina, respectivamente), y a 30 mg en las semanas 3 y 4 (o 15 mg y 50 mg de prednisona y azatioprina, respectivamente).
Después de la semana 4, la dosis permanece de 20 mg (o 10 mg y 50 mg de prednisona y azatioprina, respectivamente) hasta alcanzar el punto final clínico.
El uso de la terapia combinada se asocia con una incidencia mucho menor de efectos secundarios relacionados con los corticosteroides (10% frente a 44%), pero no todos los pacientes pueden tolerar la azatioprina. Está bien administrar prednisona en monoterapia en tales pacientes, dijo.
Los efectos secundarios típicos de la terapia con esteroides pueden ocurrir, incluyendo aumento de peso, crecimiento de vello no deseado, acné y, lo que es más importante, enfermedad ósea.
«Usted realmente quiere asegurarse de que estén tomando calcio y vitamina D», dijo, y señaló que también se recetan bifosfonatos, en lugar de un reemplazo controvertido de estrógeno.
Los efectos secundarios de la azatioprina pueden incluir trastornos gastrointestinales, hepatitis inducida por medicamentos en casos raros y cáncer en casos muy raros.
La eficacia del tratamiento debe evaluarse sobre una base bioquímica o histológica. Pero tenga en cuenta que, si bien la falta de normalización de las enzimas hepáticas sugiere enfermedad residual, aproximadamente la mitad de las personas que sí tienen normalización seguirán teniendo fibrosis hepática e inflamación significativas en la biopsia. «Por lo tanto, no es suficiente con normalizar las transaminasas», dijo.
Dado que la mejoría de la biopsia está por detrás de la mejoría bioquímica en aproximadamente 6 meses, se justifica repetir la biopsia en ese momento.
Estas biopsias en serie, que son importantes en esta enfermedad, también pueden predecir si un paciente puede ser retirado de la terapia, dijo.
Los pacientes con una biopsia hepática normal en el seguimiento solo tendrán un riesgo de recaída de aproximadamente 15-20%, por lo que es razonable retirarlos del tratamiento, señaló.
Por el contrario, aquellos con hepatitis de interfaz e inflamación en la biopsia de seguimiento recaerán aproximadamente el 90% de las veces y requerirán tratamiento continuo.
En la mayoría de los casos, la hepatitis autoinmune se puede controlar, aunque es posible que se requiera un tratamiento continuo. Aproximadamente el 65% de los pacientes remitirán el tratamiento en un plazo de 18 meses, mientras que solo aproximadamente el 10% de los pacientes suspenderán el tratamiento por completo, y esos pacientes suelen tener otros factores contribuyentes, como el consumo excesivo de alcohol, la infección viral simultánea, como la hepatitis B o C, o un síndrome de superposición.
Otro 10% de los pacientes no tolerará el tratamiento.
Entre aquellos que requieren tratamiento indefinidamente debido a una recaída, la terapia de mantenimiento con 7,5 mg/día de prednisona y 2 mg por kg/día de azatioprina puede ser eficaz para mantener el control. En un estudio, el 85% de los pacientes que recayeron fueron tratados de manera efectiva con esta estrategia en un seguimiento medio de 149 meses, señaló el Dr. Luxon.
Por lo general, estos pacientes tienen una supervivencia similar a la de los controles compatibles con la edad y el sexo, por lo que, aunque tienen que seguir con estas dosis bajas de tratamiento de por vida, el tratamiento es bastante efectivo.