Two-stage procedure in the treatment of late chronic hip infections – spacer implantation

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Int J Med Sci 2009; 6(5):253-257. doi:10.7150/ijms.6.253

Review

Mohamed Sukeik , Fares S. Haddad

Departamento de Ortopedia, University College London Hospital, 235 Euston Road, Londres, NW1 2BU, Reino Unido

La infección después de artroplastias totales de cadera (THA) es una complicación devastadora con consecuencias significativas tanto para los pacientes como para los sistemas de salud. En los últimos tiempos, un procedimiento de dos etapas que utiliza espaciadores provisionales impregnados con antibióticos se ha convertido en el tratamiento más popular para las infecciones crónicas tardías de las articulaciones de la cadera después de la THA con tasas de éxito superiores al 90%. En esta revisión, discutimos los diferentes tipos de espaciadores utilizados en el tratamiento de la ATC con infección crónica y concluimos que los espaciadores de cadera son efectivos en el tratamiento de las infecciones de las articulaciones de la cadera.

Palabras clave: Artroplastia total de cadera, infección, tratamiento, espaciadores, cemento cargado con antibióticos

Introducción

La infección periprotésica después de la ATC es una complicación catastrófica que presenta un enorme desafío para la comunidad ortopédica. El diagnóstico a menudo es difícil, ya que no hay pruebas estándar de oro disponibles; por lo tanto, el diagnóstico se basa en el juicio del cirujano sobre la presentación clínica, los hallazgos del examen físico y la interpretación de las investigaciones pertinentes. Los objetivos del tratamiento son intentar salvar las extremidades y preservar la función articular en una población envejecida con múltiples comorbilidades y alto riesgo de desarrollar complicaciones perioperatorias. Las infecciones crónicas tardías de cadera se han definido como aquellas que se presentan más de 4 semanas después de la cirugía, a diferencia de las infecciones agudas que ocurren dentro de las 4 semanas posteriores a la operación .

Tratamiento de las Infecciones Crónicas de Cadera después de THA

Las opciones de tratamiento para las infecciones crónicas de las articulaciones de cadera después de THA han evolucionado de un intercambio directo de una sola etapa a una artroplastia de revisión de dos etapas y, más recientemente, de varias etapas en varios centros. El dilema de identificar qué pacientes son adecuados para la revisión de una o varias etapas sigue sin resolverse. Los antibióticos supresores a largo plazo y los procedimientos de rescate, como la artroplastia con piedras de faja, la artrodesis y la amputación, también se han utilizado en pacientes con alto riesgo quirúrgico y en pacientes que no están dispuestos a someterse a procedimientos adicionales.

Si bien la revisión en una sola etapa ha tenido buenos resultados, la reimplantación en dos etapas sigue siendo el estándar de oro para el tratamiento de la ATC con infección crónica en la actualidad, ya que la erradicación exitosa de la infección supera el 90% . Además, permite la reconstrucción no cementada y el uso de aloinjertos en la segunda etapa, lo que es particularmente importante dada la frecuencia de defectos femorales y acetabulares asociados con infecciones de THA .

El objetivo de una revisión en dos etapas es erradicar cualquier bacteria residual después de la extracción de la prótesis y el desbridamiento quirúrgico meticuloso en la primera etapa, seguido de la identificación del organismo infeccioso a partir de biopsias de tejido, la determinación de la sensibilidad a los antibióticos y el ajuste adecuado de la terapia antibiótica sistémica antes de la reimplantación.

El momento de la segunda etapa es variable, pero se basa esencialmente en la evidencia clínica, radiológica y de laboratorio de que la infección se ha superado con una VSG y niveles de PCR que vuelven a los valores normales.

Cemento cargado con antibióticos

El uso de cemento cargado con antibióticos (ALC) en forma de espaciadores durante el período de intervalo para administrar antibióticos localmente se ha vuelto popular, ya que ha aumentado las tasas de control de infecciones alcanzando hasta el 95% en varios estudios . Varios artículos han establecido la capacidad del ALC para administrar una concentración local de antibióticos mucho mayor de la que es posible con la terapia sistémica, al tiempo que evita que se acumulen residuos en el espacio potencial de las articulaciones y disminuye el riesgo de contracturas de tejidos blandos . Estudios recientes sugieren que el ALC puede eliminar la necesidad de antibióticos sistémicos en el período de intervalo, disminuyendo así los costos y la morbilidad.

El cemento óseo Palacos se ha utilizado ampliamente debido a sus características de elución superiores y resistencia a la fractura en comparación con otros tipos de cemento . Sin embargo, Ensing et al en un estudio reciente mostraron que el cemento óseo de Copal tiene una mejor liberación de gentamicina y, por lo tanto, puede ser más efectivo en la prevención de la formación de biopelículas que los Palacos.

Al mezclar el cemento con antibióticos, es importante dejar intactos tantos cristales grandes como sea posible para crear una mezcla más porosa para aumentar la tasa de elución de antibióticos y aplicar el cemento en la última etapa de polimerización para evitar la interdigitación en el hueso para facilitar la extracción en la revisión de la segunda etapa . La mezcla al vacío, al tiempo que aumenta la resistencia mecánica del cemento al disminuir la porosidad, también puede disminuir las tasas de elución de antibióticos .

Los antibióticos añadidos al cemento óseo se eligen de acuerdo con la sensibilidad del organismo infeccioso, pero convencionalmente deben cumplir los criterios establecidos por Murray, que incluyen: seguridad antibiótica, termoestabilidad, hipoalergenicidad, solubilidad en agua, espectro bactericida adecuado y disponibilidad en forma de polvo estéril. La adición de antibióticos disueltos en líquido disminuye las propiedades mecánicas del ALC, lo que puede aumentar la posibilidad de fracturas del espaciador. Hsieh et al, sin embargo, hicieron un seguimiento reciente de 42 pacientes sometidos a artroplastia de revisión en dos etapas para infección periprotésica y concluyeron que la incorporación de gentamicina líquida en espaciadores de cemento óseo condujo a la administración efectiva de fármacos con seguridad sistémica. Los antibióticos más utilizados en ALC incluyen tobramicina, gentamicina y vancomicina . La combinación de vancomicina y uno de los aminoglucósidos proporciona un amplio espectro de cobertura para organismos comúnmente encontrados con infecciones periprotésicas profundas, al tiempo que reduce el desarrollo de cepas resistentes . Los estafilococos, en particular, desarrollan resistencia rápidamente y, por lo tanto, nunca se debe usar un tratamiento antibiótico único . También es importante tener en cuenta que si el ALC se había utilizado para el procedimiento primario, las bacterias que causan la infección pueden haber sobrevivido a altas concentraciones de ese antibiótico y probablemente serán resistentes si se usa el mismo antibiótico en el cemento espaciador .

Cuando se usa en espaciadores temporales, se pueden obtener dosis de antibióticos de hasta 20 g por 40 g de cemento óseo sin efectos secundarios sistémicos reportados, mientras que para las infecciones por hongos, se suele agregar de 100 a 150 mg de anfotericina B a los 40 g de cemento óseo además de otros antibióticos elegidos . La resistencia mecánica del cemento, sin embargo, está influenciada por la relación en la que los antibióticos se mezclan en el cemento y, por lo tanto, la dosis total de antibióticos no debe exceder el 10% del peso del cemento para evitar la fractura del espaciador de cemento .

La implantación de un espaciador de ALC acorta la duración de la terapia antibiótica sistémica, lo que disminuye la probabilidad de toxicidad sistémica y puede reducir la aparición de organismos resistentes a los medicamentos . Del mismo modo, las complicaciones asociadas con la reclinación prolongada también se evitan debido a la movilización temprana . La artroplastia de revisión en dos etapas con ALC pero sin terapia antibiótica sistémica a largo plazo también ha sido reportada por Stockley et al en un estudio reciente de 114 pacientes tratados por infecciones crónicas de THA. La infección se erradicó con éxito en 100 pacientes (87,7%) con un seguimiento medio de dos años.

Espaciadores

Los espaciadores se clasifican como espaciadores estáticos o no articulados, espigas medulares y espaciadores articulados o móviles. A pesar de las propiedades de elución superiores de las cuentas de ALC , rara vez se abogan hoy en día debido al acortamiento asociado de las extremidades que causa mayores requisitos de energía para la marcha, pérdida de planos de tejido, tejidos blandos contraídos y cicatrices, lo que resulta en dificultad para identificarlos y eliminarlos en el procedimiento de la segunda etapa .

a) Espaciadores estáticos/no articulados

Los espaciadores estáticos o simples de bloque permiten la administración local de una alta concentración de antibióticos y, al mismo tiempo, funcionan para mantener el espacio articular para futuros procedimientos de revisión. Facilitan la disección quirúrgica en el momento de la reimplantación y permiten la administración de los antibióticos de elección de acuerdo con las sensibilidades . La desventaja de un espaciador estático es que no permite el movimiento fisiológico de la articulación, lo que resulta en cicatrices periarticulares y contracturas musculares que se suman a la morbilidad y al deterioro sustancial de las actividades diarias normales de los pacientes durante el curso prolongado del tratamiento. Otro inconveniente del espaciador estático es la pérdida ósea atribuida a la migración del espaciador de bloques. Por otra parte, los espaciadores estáticos se han asociado con una menor generación de desechos en comparación con los espaciadores móviles .

b) Pasadores medulares

Un pasador de cemento cónico fabricado a partir de la boquilla de una pistola de cemento proporciona un tamaño y una forma excelentes para insertar un espaciador en el canal medular durante el tratamiento de la TA infectada. Se deja un pequeño bulbo al final de la clavija para evitar la migración de la clavija por el canal femoral y ayudar a facilitar la extracción. Después de la inserción, se puede insertar un bloque de artrodesis moldeado o un espaciador articulado. Las desventajas incluyen el potencial de migración femoral proximal y el hecho de que no se pueden usar en pacientes con pérdida ósea femoral grave .

c) Espaciadores móviles/articulados, como la prótesis de cemento acrílico cargado con antibióticos (PROSTALAC)

El objetivo principal de esta técnica es mantener la función y la tensión de los tejidos blandos entre las etapas para facilitar el procedimiento de reimplantación de la segunda etapa. También se ha informado que reduce la pérdida ósea en comparación con los espaciadores estáticos . Duncan y Beauchamp describieron por primera vez el uso exitoso de PROSTALAC para la revisión en 2 etapas de la ATH infectada. El cemento de la cabeza femoral se articula con el hueso del lecho acetabular causando erosión ósea e incomodidad. Por lo tanto, se introdujo un componente de cemento acetabular que evita la pérdida de hueso acetabular con la ventaja teórica de una mayor elución de antibióticos debido a la fricción continua de los componentes del cemento y la aparición de nuevas superficies liberadoras de antibióticos. Sin embargo, la articulación cemento sobre cemento limitaba el movimiento y causaba molestias. El sistema PROSTALAC ahora consiste en un componente acetabular cementado restringido y un componente femoral con una cabeza modular que se hace intraoperativamente con ALC alrededor de un endoesqueleto de acero inoxidable, utilizando una serie de moldes. Se ha medido un grado suficiente de elución antibiótica de PROSTALAC durante un período de más de 4 meses cuando se utilizan al menos 3,6 g de tobramicina por 40 gramos de cemento óseo y 1 gramo de vancomicina . Al tiempo que proporciona altas dosis de administración local de antibióticos, este sistema también permite una movilización más temprana fuera de la cama y una rehabilitación y alta hospitalaria aceleradas entre las etapas del tratamiento, evitando las complicaciones asociadas con la hospitalización prolongada y la inmovilización . Más recientemente, se ha puesto a disposición la opción de utilizar un equivalente PROSTALACO preformado con un contenido fijo de antibióticos en dosis bajas. También están disponibles moldes prefabricados de diferentes tamaños, lo que permite al cirujano seleccionar la dosis y el contenido de antibióticos. Sin embargo, las desventajas de los espaciadores móviles preformados incluyen la limitación en el tamaño de los implantes y la dosis de antibióticos, a menudo permitiendo la administración de un solo antibiótico al que los organismos tratados podrían no ser susceptibles . Los espaciadores móviles formados en el quirófano tienen la ventaja de la dosificación ajustable de antibióticos. Las desventajas de estos espaciadores incluyen el tiempo adicional para construir el implante en el quirófano, el mayor riesgo de fracturas debido a la heterogeneidad del cemento y las inconsistencias en la mezcla y el riesgo potencial de toxicidad cuando se agregan altas dosis de antibióticos al cemento . También se han utilizado varios diseños de espaciadores articulados, incluida la reimplantación de los componentes protésicos extirpados después de la esterilización intraoperatoria y moldes de silicona o metal reutilizables especialmente diseñados sobre endoesqueletos metálicos, como pasadores de acometida y cables Kirschner, con buenos resultados generales .

Después del desbridamiento radical, la eliminación de todos los componentes y la toma de al menos cinco muestras de tejido para evaluaciones bacteriológicas e histológicas, el componente acetabular se cementa libremente y la fijación femoral se logra mediante un ajuste a presión o una cementación proximal tardía para que ambos se eliminen fácilmente en la segunda etapa sin dañar el material óseo. En el postoperatorio, se permite que el paciente movilice soporte de peso parcial con muletas y se le da de alta a casa cuando se considera seguro. La terapia antibiótica adaptada a las sensibilidades de los cultivos intraoperatorios se continúa durante 4 a 6 semanas. La decisión de proceder a la inserción de una nueva prótesis se determina si el cultivo de un aspirado de cadera realizado 4 semanas después de la interrupción de los antibióticos es negativo y los marcadores inflamatorios sugieren la resolución de la infección (VSG < 30 mm/h y PCR < 10 mg/L). En la segunda etapa, el espaciador se retira sin dificultad y el manto de cemento subyacente se fragmenta y se retira por partes, sin sacrificar el material óseo. Los implantes apropiados se reimplantan con componentes cementados o sin cemento, y se pueden usar aloinjertos en casos de pérdida ósea grave . Después del procedimiento de reimplantación, los pacientes son seguidos clínicamente y con niveles de VSG y PCR para detectar cualquier signo de infección recurrente. Se suspenden los antibióticos sistémicos. Sin embargo, si en la segunda etapa hay evidencia clínica de infección continua, se realiza un procedimiento de desbridamiento repetido con nuevas muestras de cultivo enviadas para microbiología y los antibióticos sistémicos se ajustan en consecuencia. En esta etapa, se considera la repetición de la inserción PROSTALACA o un procedimiento de rescate después de discutir las opciones de tratamiento con el paciente.

Conclusiones

En conclusión, el tratamiento de las infecciones crónicas tardías de las articulaciones de la cadera después de la ATC es un problema desafiante. El estándar de oro sigue siendo una artroplastia de revisión de dos etapas con espaciadores de cemento impregnados con antibióticos que logra una tasa de control de infecciones superior al 90%. Los espaciadores articulados proporcionan las ventajas de mantener la longitud de las extremidades y la movilidad de las articulaciones, minimizando la contractura de los tejidos blandos y las cicatrices, y facilitando la reimplantación en la segunda etapa y, por lo tanto, deben usarse como primera opción de tratamiento para las infecciones crónicas tardías de las articulaciones de la cadera.

Conflicto de intereses

Los autores han declarado que no existe conflicto de intereses.

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