A pesar de su prevalencia en el entorno de la práctica de atención administrada, la depresión sigue siendo una de las enfermedades menos reconocidas y menos tratadas que desafían al sistema de salud de los Estados Unidos. Los resultados de la Replicación de la Encuesta Nacional de Comorbilidad estiman que no más del 21,6% de los pacientes con trastorno depresivo mayor en un año determinado reciben tratamiento adecuado.1 La naturaleza crónica de la depresión, junto con la creciente gravedad que se observa en los pacientes que reciben un tratamiento inadecuado, puede empeorar los resultados y aumentar los costos tanto para los proveedores de atención médica como para los empleadores. Las comorbilidades frecuentes asociadas con la depresión, como la ansiedad, el insomnio y las enfermedades cardiovasculares, exacerban aún más estos resultados que empeoran y aumentan los costos. La situación es aún más alarmante en pacientes con depresión resistente al tratamiento (TRD) que cambian continuamente de medicamentos, solo para experimentar episodios recurrentes. Con estos pacientes en particular, es imprescindible una metodología lógica y gradual para administrar la atención, especialmente una en la que haya una progresión basada en la evidencia a través de una serie de medicamentos antidepresivos junto con un seguimiento exhaustivo para garantizar que la terapia se administre y reciba de manera efectiva.
Dicho algoritmo se describe posteriormente, basado en el objetivo de tratamiento bien establecido y aceptado de remisión, junto con conceptos más nuevos e innovadores, como el apoyo al paciente y las intervenciones de atención colaborativa. Este algoritmo se desarrolló utilizando datos de ensayos publicados junto con declaraciones de consenso de un panel de profesionales de la salud respetados con experiencia clínica significativa. No es simplemente una serie de ediciones estériles en la selección de medicamentos antidepresivos, el siguiente algoritmo de terapia escalonada se centra en la administración de atención de calidad para pacientes con depresión. La terapia administrada de esta manera, a fondo y con un enfoque constante en los resultados, es la forma más prometedora de romper el ciclo de TRD. Este nivel de atención es necesario para mejorar la calidad de vida de los pacientes de atención administrada y detener el aumento de los costos de atención médica asociados con la depresión crónica.
Consideraciones generales de tratamiento
La atención habitual para la depresión es relativamente simple en su nivel más básico y, por lo general, consiste en un antidepresivo recetado, psicoterapia o ambos. Sin embargo, teniendo en cuenta la naturaleza cada vez más amenazante de la enfermedad cuando no se trata adecuadamente, se ha producido un cambio en el paradigma del tratamiento hacia una terapia más exhaustiva y agresiva. La noción generalmente aceptada en los últimos años ha sido que los pacientes con un trastorno depresivo deben ser guiados a través de 3 fases ampliamente aceptadas de tratamiento con medicamentos antidepresivos, que culminan en el punto final distintivo de la terapia antidepresiva, la remisión.4 Kupfer introdujo por primera vez el modelo de 3 fases del tratamiento de la depresión, que representa un curso completo y continuo de farmacoterapia que imita los paradigmas de tratamiento de muchas otras afecciones crónicas.2
El tratamiento comienza con la fase aguda para un paciente que ha sido diagnosticado con un episodio depresivo mayor (Figura 1).2,4 El objetivo principal del tratamiento en la fase aguda es lograr una respuesta a través de medicamentos o psicoterapia, que finalmente culmine en la remisión.2 Los medicamentos de primera línea que se usan típicamente en el tratamiento de la depresión incluyen los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), que tienen una eficacia razonable y una tasa relativamente baja de eventos adversos. Hay una serie de agentes en esta clase disponibles como genéricos. Una respuesta generalmente se identifica como una mejoría significativa de los síntomas depresivos (aunque los síntomas residuales pueden seguir presentes), mientras que la remisión se caracteriza por el restablecimiento completo de la capacidad normal para la función psicosocial y ocupacional (sin síntomas residuales).2 Las medidas comunes de detección de la depresión cuantifican esta ausencia de síntomas residuales de manera similar: la Escala de Clasificación de Hamilton para la Depresión de 17 elementos (HAM-D17) utiliza una puntuación de =7 como umbral de remisión; el Cuestionario de Salud del Paciente de 9 elementos (PHQ-9) utiliza una puntuación de = 5; y el Inventario Rápido de Sintomatología Depresiva, Autoinforme (QIDS-SR) también utiliza una puntuación de = 5.
Se recomienda que la fase aguda del tratamiento dure generalmente un mínimo de 6 a 12 semanas.2 Es importante tener en cuenta que si los síntomas de un paciente mejoran durante esta fase, pero no vuelven a los niveles funcionales normales, el curso de la terapia se debe modificar hacia la dosis agresiva (es decir, la dosis máxima del agente primario) en un intento de lograr la remisión.4 Esto es cierto por varias razones, que incluyen, entre otras, un mayor riesgo de suicidio, un funcionamiento deficiente, una productividad laboral deficiente y un mayor riesgo de recaída.5 Paykel et al encontraron que los pacientes con síntomas residuales tienen una tasa de recaída de 76% en comparación con una tasa de recaída de 25% para los pacientes que alcanzan la remisión.6
Una vez que se ha logrado la remisión y se han restablecido las funciones físicas y emocionales, comienza la fase de continuación del tratamiento. En este punto del proceso de tratamiento, el objetivo principal es prevenir la recaída, definida como una regresión de la condición del paciente a un estado físico y psicológico inferior al óptimo, o, más simplemente, un retorno de los síntomas depresivos. La recaída puede ocurrir antes de que se logre la remisión; sin embargo, la fase de continuación no comienza hasta que se logre la remisión.2 La duración mínima recomendada del tratamiento en la fase de continuación es de 4 a 9 meses.2
La fase de mantenimiento del tratamiento es esencialmente el manejo a largo plazo del trastorno depresivo. En esta fase, el tratamiento se continúa con el objetivo deseado de prevenir la recurrencia de un episodio depresivo. La recurrencia, como la recaída, se caracteriza por una regresión de la condición del paciente o un retorno de los síntomas depresivos. Sin embargo, solo se considera que la recurrencia se ha producido después de que se haya logrado la recuperación. La fase de mantenimiento del tratamiento puede continuar indefinidamente, dependiendo del riesgo de recurrencia del individuo, pero generalmente se recomienda continuar durante 12 meses para el primer episodio de depresión.
Consideraciones de remisión: Resultados
Teniendo en cuenta la naturaleza crónica y progresiva de la depresión, lograr la remisión es crucial para predecir resultados futuros en la gravedad de la enfermedad o en la aparición de nuevos episodios depresivos. Los datos actuales predicen una probabilidad superior al 50% de que un individuo que ha tenido 1 episodio de depresión experimente un segundo episodio dentro de los 5 años. Después de un segundo episodio de depresión, la probabilidad de recurrencia aumenta a aproximadamente 70%. El riesgo de recurrencia es superior al 90% después de que un paciente presenta un tercer episodio de depresión.7-9 Específicamente, los riesgos de no lograr y mantener la remisión incluyen un mayor riesgo de recaída o recidiva, episodios depresivos más crónicos y resistentes al tratamiento y una duración más corta entre los episodios depresivos.4 En un estudio de 2 años, Spijker et al observaron que la mayor duración (>12 semanas) del episodio depresivo previo redujo la probabilidad de recuperación en un 37%.10 El análisis de datos longitudinales de una muestra de atención primaria mostró que el pronóstico a largo plazo (es decir, la probabilidad de remisión a los 6 meses y más) estaba fuertemente relacionado con el estado de remisión a los 3 meses, siendo la remisión a corto plazo un factor predictivo de remisión a largo plazo.11
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La importancia de la remisión en la predicción de los desenlaces en la depresión también se puede demostrar en términos de la existencia de síntomas residuales en pacientes no retornados. En el Estudio Colaborativo de la Depresión del Instituto Nacional de Salud Mental, los pacientes con síntomas depresivos residuales de bajo umbral durante la recuperación (es decir, sin remisión) tuvieron cursos futuros de enfermedad significativamente más graves y crónicos que aquellos sin síntomas residuales (es decir, remitentes). Del mismo modo, aquellos con síntomas residuales experimentaron una recaída más de 3 veces más rápido (<.0001) y tuvo más recidivas, intervalos de pocillos más cortos y menos semanas sin síntomas durante el seguimiento que los pacientes asintomáticos.8 En un análisis similar realizado por Judd et al, los investigadores informaron que los pacientes que demostraron síntomas residuales durante la recuperación experimentaron una recaída más de 3 veces más rápido que los pacientes asintomáticos.12
Las diferencias en la gravedad de la depresión también se relacionan con resultados variables en afecciones comórbidas. Por ejemplo, en un estudio de pacientes cardíacos con depresión realizado por Penninx et al, los investigadores informaron que el riesgo relativo de mortalidad cardíaca posterior fue de 1,6 (intervalo de confianza del 95%, 1,0-2,7) para los sujetos con depresión menor en comparación con 3,0 (intervalo de confianza del 95%, 1.1-7.8) para aquellos con depresión mayor.13
Consideraciones de remisión: Los individuos económicos
con depresión recurrente tienden a utilizar más recursos de atención médica. En un análisis de Greenberg et al, los empleados con TRD probable utilizaron más del doble de servicios médicos que los empleados con TRD improbable.14 Investigadores informaron que el costo anual promedio de los empleados probables de TRD fue de 1 14 490 por empleado, mientras que el costo para los empleados deprimidos pero improbables de TRD fue de 6 6665 por empleado en comparación con un costo de 4 4043 por empleado de una muestra aleatoria de pacientes sin un diagnóstico confirmado de depresión. Simon et al reportaron resultados similares, demostrando que los pacientes con depresión persistente tenían casi el doble de los costos anuales de atención médica que aquellos que habían logrado la remisión (Figura 2).15
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Los episodios de depresión cada vez más frecuentes y graves observados cuando no se logra la remisión también se traducen en una reducción del funcionamiento en el lugar de trabajo y, en última instancia, tienen implicaciones económicas. Simon et al informaron que los pacientes con mayor mejoría clínica (remitidos vs mejorados, pero no remitidos o persistentes) tuvieron menos días de trabajo perdidos debido a enfermedad (<.001) y tenían más probabilidades de mantener un empleo remunerado ( = .007).15 De manera similar, Druss et al observaron que las probabilidades de perder el trabajo debido a problemas de salud fueron dos veces más altas para los empleados con síntomas depresivos durante un período de 2 años que para aquellos sin síntomas depresivos. Del mismo modo, las probabilidades de disminución de la eficacia en el trabajo fueron 7 veces mayores entre los pacientes que presentaban síntomas depresivos en comparación con los pacientes que no presentaban síntomas depresivos.16 El costo estimado de la depresión en los Estados Unidos en 2000 fue de 8 83 mil millones por año. De esa cifra, el 62% se debió a la pérdida de productividad en el trabajo, mientras que solo el 31% se debió a los costos médicos directos.17
Cambiar de tratamiento antidepresivo
La TRD es un estado de enfermedad crónico y progresivo que presenta un problema significativo tanto para los pacientes como para los médicos. La TRD se caracteriza por una falta de respuesta a la terapia o una respuesta parcial a la terapia en la que los síntomas depresivos disminuyen en gravedad pero aún permanecen. En otras palabras, la TRD se caracteriza por la ausencia de remisión de los síntomas depresivos a pesar del tratamiento. El curso clínico de la TRD se puede estadificar de acuerdo con la historia del tratamiento, como propusieron Thase et al.18 El sistema de 5 etapas se ordena secuencialmente de la siguiente manera: estadio I, fracaso de al menos 1 ensayo adecuado de 1 clase principal de antidepresivos; estadio II, fracaso de al menos 2 ensayos adecuados de al menos 2 clases claramente diferentes de antidepresivos; estadio III, resistencia en estadio II más fracaso de un ensayo adecuado de un antidepresivo tricíclico o inhibidor de la monoaminooxidasa; estadio IV, resistencia en estadio III más fracaso de un ensayo adecuado de un inhibidor de la monoaminooxidasa y antidepresivos tricíclicos; y estadio V, resistencia en estadio IV más fracaso de un ciclo de terapia electroconvulsiva bilateral. Estas etapas de resistencia también se pueden usar como un marco sobre el que se puede construir un algoritmo de terapia escalonada, con ensayos de diferentes opciones de tratamiento presentadas de manera escalonada.
Resultados.
La relación dosis-respuesta positiva observada con la terapia antidepresiva dicta que se debe usar la dosis máxima tolerada para lograr la remisión y prevenir la recaída. Si un paciente no demuestra una respuesta adecuada con un antidepresivo en particular después de 4 a 6 semanas de tratamiento con la dosis inicial o después de 2 a 4 semanas adicionales con la dosis máxima, el tratamiento se debe ajustar mediante la sustitución del tratamiento con otro antidepresivo, la adición de otro antidepresivo a la terapia actual (es decir, terapia combinada) o la adición de otro compuesto a la terapia para el aumento.19 Al considerar la sustitución del tratamiento con otro antidepresivo, es importante tener en cuenta que los datos no son concluyentes en cuanto a si una alternativa de su clase (por ejemplo, de un ISRS a otro ISRS) es tan efectiva como elegir un agente de otra clase de antidepresivos. En cambio, parece que elegir un antidepresivo con un mecanismo de acción diferente al de la terapia fallida es probablemente la opción más exitosa (por ejemplo, de un ISRS a un inhibidor de la recaptación de serotonina y norepinefrina ). Apoyando este punto, Thase et al llevaron a cabo un estudio de doble ciego en pacientes con depresión mayor crónica que no respondieron a 12 semanas de terapia con sertralina o imipramina.A 20 pacientes se les administró el agente alternativo (es decir, sertralina o imipramina), y >El 50% de los que no respondieron se beneficiaron del cambio, a pesar de la cronicidad de su condición.
Economía.
Cambiar de clase de antidepresivos también tiene implicaciones económicas que se deben tener en cuenta cuando falla una terapia de primera línea. Un análisis de afirmaciones presentado por Kruzikas et al reveló que el cambio de un antidepresivo fallido a otro agente con un mecanismo de acción diferente (es decir, de un ISRS a un IRSN o viceversa) resultó en una reducción de los costos totales de atención médica, independientemente de la clase de medicamento que se intentó primero.21 Sin embargo, los pacientes que cambiaron de un ISRS a un ISRS experimentaron una reducción promedio mayor en los costos totales, de $682 por mes a 5 549 por mes (~20%), que aquellos que cambiaron de un ISRS a un ISRS (6 663 por mes a 6 631 por mes, o ~5%) (Figura 3).21
Teniendo en cuenta estos datos, los IRSN de doble acción presentan una opción de tratamiento alternativa única con eficacia y tolerabilidad comprobadas cuando los ISRS prescritos de primera línea fallan en la TRD. El mecanismo de acción alternativo de los IRSN puede resultar beneficioso para provocar una respuesta y lograr la remisión en pacientes cuando fallan los agentes que afectan principalmente a solo 1 neurotransmisor.
Algoritmo de terapia escalonada
Para que un algoritmo sirva como un medio pragmático de administrar terapia, debe tener varias características clave. El algoritmo debe ser flexible, adaptable, práctico, basado en pruebas, basado en costos y resultados, simple y automatizado (por ejemplo, sin autorización previa para obstaculizar la atención). Los 2 componentes principales del modelo propuesto aquí son el cribado y la intervención (por ejemplo, terapia farmacológica, psicoterapia). A lo largo del algoritmo de terapia escalonada propuesto, debe haber intervenciones similares a las utilizadas en los modelos de atención colaborativa para mejorar la adherencia a los medicamentos y, en última instancia, también los resultados.
La Figura 4 ofrece un esquema del algoritmo de terapia escalonada de medicamentos que se presenta aquí para el tratamiento de la depresión. Como se muestra en el diagrama, después de que se diagnostica la depresión y se prescribe a un paciente un agente de primera línea (es decir, un ISRS, bupropión o mirtazapina), se observa que el paciente mejora los síntomas depresivos durante esta fase aguda de 4 a 6 semanas de terapia. En función del resultado observado del tratamiento (es decir, remisión, respuesta >50%, respuesta <50%, o acontecimientos adversos) con un agente en particular, el médico puede tomar 1 de 3 medidas: continuación y monitorización, aumento y/o aumento de la dosis, o cambio y/o interrupción. La continuación y la monitorización se reservan para aquellos pacientes que logran la remisión o una respuesta > 50%. Se considera que los pacientes en el último de estos 2 grupos han entrado en la fase de continuación de la terapia de 6 semanas a 9 meses y también se pueden probar con la misma terapia con aumento de dosis o aumento con otro medicamento. Sin embargo, la remisión sigue siendo el objetivo de la terapia para todos los pacientes tratados por depresión, incluso aquellos que continúan tomando su medicación actual y son monitorizados, a pesar de una respuesta de solo >50%.
En aquellos pacientes que logran una respuesta < 50%, el aumento y/o el aumento gradual de la dosis es de nuevo una opción, junto con el cambio y/o la interrupción. Sin embargo, para los pacientes que experimentan eventos adversos intolerables que toman el medicamento de primera línea prescrito, el cambio y/o la interrupción es la única opción, de acuerdo con el algoritmo de terapia escalonada mapeado aquí. Después del cambio y/o interrupción, el siguiente curso de acción que debe tomar el médico se determina de nuevo por el resultado (es decir, remisión, respuesta >50%, respuesta <50%, o acontecimientos adversos) de esta modificación del tratamiento. Como se mencionó anteriormente, la remisión sigue siendo el resultado final deseado de la terapia en este algoritmo, con la observación y la continuación de la terapia que se produce después de que se haya logrado la remisión. Esta observación y continuación de la terapia se extiende desde el punto en que se logra la remisión durante la fase de continuación hasta entre 9 meses y 1 año, la fase de mantenimiento de la terapia. A continuación se presenta una descripción más detallada de los pasos individuales del algoritmo.
Screening.
Ciertas consideraciones deben tenerse en cuenta al desarrollar un método de cribado para un algoritmo de tratamiento. El objetivo principal en este paso es localizar y diagnosticar el mayor número de pacientes objetivo de una manera económica. Varios criterios diferentes para la detección pueden ser viables para un algoritmo de terapia de depresión: detección basada en la historia de la enfermedad, detección a través del grupo de empleadores (programas de bienestar), detección basada en comorbilidades y detección basada en datos demográficos susceptibles (por ejemplo, mujeres, ancianos). A continuación, se debe elegir una herramienta de detección adecuada. Idealmente, se debe utilizar la misma herramienta utilizada para la detección para el seguimiento de los resultados. En el ensayo Algoritmo de Tratamiento Secuenciado para aliviar la Depresión (STAR*D), se utilizaron el HAM-D17 y el QIDS-SR al inicio, durante todo el tratamiento y al final del estudio.22 Sin embargo, hay que tener en cuenta que el HAM-D17 a menudo se considera engorroso y poco práctico en un entorno clínico que no sea para la investigación. Además, estas escalas a menudo no evalúan adecuadamente los síntomas físicos, como dolor de espalda, dolor en las extremidades y dolor de cabeza, que a menudo causan absentismo. Otras posibles herramientas de detección incluyen el PHQ-9, el Cuestionario de Salud Global, el Inventario de Depresión de Beck, Zung, la Escala de Clasificación de Depresión del Centro de Estudios Epidemiológicos y la Prueba de Dos Preguntas.23 Una herramienta adicional, el PHQ-2, que se desarrolló a partir del PHQ–9, ofrece otra opción con brevedad y especificidad.24
Intervención.
El tratamiento de la población de pacientes diagnosticados con depresión debe ir más allá de la simple administración de un medicamento y el seguimiento cuando se agote la receta. En el ensayo STAR*D, se recomendaron visitas a los pacientes a las 2, 4, 6, 9 y 12 semanas para evaluar los síntomas y efectos secundarios.22 Aunque los intervalos de seguimiento tan frecuentes como estos pueden no ser necesarios para evaluar la respuesta, 4 semanas debe ser el período máximo de tiempo sin seguimiento para los pacientes adultos. También se pueden utilizar medidas alternativas para recopilar esta información crucial, como encuestas por teléfono o Internet (por ejemplo, por correo electrónico o un sitio Web). Como se mencionó anteriormente, el uso de la misma herramienta de detección y evaluación sería ideal, y el QIDS-SR (información disponible en: http://www.ids-qids.org) parece ser la opción lógica, ya que se autoadministra y permite a los pacientes informar del progreso por teléfono o correo electrónico cuando las visitas al consultorio no son una opción viable. Es necesario un seguimiento exhaustivo para determinar si una terapia dada o una dosis en particular es eficaz y tolerable, y permite a los médicos ajustar o cambiar la farmacoterapia si es necesario. Se proporcionó un manual a los médicos en el ensayo STAR * D para proporcionar recomendaciones sobre cómo se debe ajustar la farmacoterapia en función de las respuestas de los pacientes a la encuesta QIDS-C (Clasificación de los médicos).22
El primer paso del componente de terapia farmacológica de la intervención del paciente debe comenzar con un ISRS debido a la eficacia comprobada y el perfil de efectos secundarios relativamente tolerables de los ISRS en comparación con los antidepresivos tricíclicos, y porque muchos están ahora disponibles como genéricos. La estratificación se debe utilizar para elegir un segundo agente, siendo los agentes de diferentes mecanismos de acción las opciones principales debido a la falta de datos que demuestren el beneficio de un cambio dentro de la clase, como se mencionó anteriormente.19,20
Hay mucho debate sobre el tiempo que se puede considerar un ensayo adecuado y el fracaso antes de cambiar a otro tratamiento en términos de eficacia. Obviamente, cuando los eventos adversos se vuelven intolerables, se justifica un cambio, pero la falta de resultados deseados es más vaga. Las opiniones varían en cuanto a la duración del tiempo de espera para obtener una respuesta adecuada al tratamiento, que oscila entre 6 semanas y 6 meses. Como se mencionó anteriormente, los pacientes con síntomas persistentes en el estudio de Paykel et al experimentaron una tasa de recaída de 76% versus 25% para aquellos que alcanzaron la remisión completa sin síntomas residuales. El noventa y cuatro por ciento de los pacientes del grupo de recaída alta tenían síntomas físicos persistentes.6 Greco et al encontraron que, con el tratamiento con ISRS, la mejoría dolorosa de los síntomas físicos alcanza su máximo en la semana 4.25, por lo que, para evitar un alto riesgo de recaída, se deben apuntar los síntomas del estado de ánimo y los síntomas físicos. Por lo tanto, se puede presentar un argumento sólido para considerar 4 semanas como una prueba adecuada para aquellos con síntomas dolorosos asociados.
Los incentivos para la adhesión son otro componente clave de la parte de la terapia farmacológica de la intervención del paciente y, cuando sea posible, deben administrarse en forma de vales o cupones para copagos reducidos u otros ahorros de costos.
CONCLUSIÓN
El tratamiento de la depresión hasta la remisión es un componente clave de la atención adecuada debido a las implicaciones negativas de la recaída y la recidiva en los episodios depresivos. Para proporcionar esta atención adecuada, los tomadores de decisiones de atención administrada deben administrar la atención de una manera lógica y basada en la evidencia. Un algoritmo de terapia escalonada proporciona una manera de administrar el tratamiento para la depresión para mejorar los resultados de los pacientes y frenar el aumento de los gastos de atención médica. Este algoritmo debe contar con la misma herramienta clínica tanto para la detección como para la evaluación, a fin de mantener las medidas uniformes durante todo el proceso de tratamiento. Junto con visitas o llamadas de seguimiento frecuentes para evaluar el progreso y la tolerabilidad, esto permitirá a los médicos mapear con precisión los resultados de los pacientes y ajustar la terapia farmacológica de manera adecuada. Los ISRS son un agente de primera línea aceptable para el tratamiento de la depresión sin complicaciones debido a su eficacia, tolerabilidad y estado genérico, pero cuando el tratamiento falla, se debe intentar otra clase de antidepresivos, particularmente en pacientes con TRD.