Un Caso difícil de Lepra Adquirida en el País en el sur de los Estados Unidos

Resumen

La enfermedad de Hansen (EH) es rara en los Estados Unidos, pero un número constante de casos se diagnostican anualmente, especialmente en las áreas del sur donde hay armadillos presentes. Los desafíos asociados con el eritema nodoso leproso (ENL), una complicación de la lepra multibacilar, requieren nuevos regímenes. Presentamos el caso de un hombre con ENL recalcitrante de EH probablemente adquirida en los Estados Unidos. Necesitaba una combinación de 4 fármacos para controlar la ENL crónica.

La enfermedad de Hansen (EH), o lepra, es una enfermedad infecciosa causada por Mycobacterium leprae. Afecta a los nervios, la piel, los ojos y la mucosa nasal, y tiene el potencial de provocar discapacidad grave y daño a los nervios si se retrasa el tratamiento . En los Estados Unidos, se notificaron 178 casos nuevos en 2015 . Curiosamente, ha habido un aumento de la EH en el sur, predominantemente en Florida, desde 2016 . Esta enfermedad se puede tratar con terapia antibiótica combinada; sin embargo, persisten desafíos significativos. Las reacciones de lepra de tipo 1 y tipo 2 pueden causar episodios inmunomediados graves . Este caso se centrará en el tratamiento de las reacciones de tipo 2 (eritema nodoso leproso ), un síndrome sistémico mediado por complejos inmunitarios, que puede ser recalcitrante y resistente al tratamiento.

CASO

Un varón de 43 años, previamente sano, presentó una historia de 1 año de lesiones eritematosas en las piernas, que luego se extendieron al tronco y otras extremidades. Nació en los Estados Unidos, pasó algún tiempo en Alemania de niño y viajó una vez a las Bahamas como adulto joven. Creció en Florida y ha estado en Georgia durante los últimos 19 años. La paciente conocía a una amiga de la familia con EH, pero nunca estuvo en contacto con ella. Es carpintero de profesión y a menudo trabaja al aire libre.

En el momento de la presentación, la paciente relató sensaciones ocasionales de parastesias en la pantorrilla derecha. En el examen, presentaba lesiones maculopapulares dispersas, hiperpigmentadas en las extremidades y la espalda (Figura 1). El tobillo izquierdo tenía una sensación disminuida sobre una lesión de piel hipopigmentada, pero se observó una sensación intacta sobre las manos y los pies. La biopsia de piel mostró infiltrados perineurales, y se observaron numerosos bacilos ácido-rápidos en macrófagos en Fite consistentes con lepra lepromatosa. Comenzó a recibir terapia multifarmacológica (MDT), que incluía clofazimina, rifampicina y dapsona. También se le administró una forma cónica de prednisona de 1 mes para los tobillos hinchados y la preocupación por una posible reacción de tipo 1.

Aunque sus síntomas nerviosos y lesiones cutáneas mejoraron en la TMI, 2 meses después el paciente presentó nódulos cutáneos difusos sensibles (Figura 2), articulaciones inflamadas y fiebre, consistentes con reacción Tipo 2 o ENL. Inicialmente fue tratado con prednisona a dosis de 40 mg diarios (Tabla 1), luego se redujo a 20 mg diarios, pero requirió ráfagas repetidas de 30-40 mg diarios. El paciente dudaba en probar la talidomida debido a los efectos secundarios. Después de una discusión sobre las posibles opciones, se añadió metotrexato a la prednisona y, en última instancia, se aumentó su dosis a 20 mg por semana. Hubo mejoría inicial, pero luego tuvo brotes recurrentes de ENL (nódulos dolorosos, fiebre, dolor articular e hinchazón) en este régimen (Tabla 1). En ese momento, se prescribió talidomida a 100 mg/día y se suspendió el tratamiento con metotrexato, ya que no parecía haber tenido un efecto significativo o sostenido sobre los síntomas. Se continuó con prednisona e inicialmente se destetó a 15 mg / día con la adición de talidomida. Sin embargo, la fatiga limitó la titulación de talidomida >100 mg/día, y con brotes periódicos de ENL, una dosis de prednisona de 15 mg al día fue insostenible; nunca fue capaz de destetar por debajo de 20 mg de prednisona/día durante >3 meses a la vez. Más recientemente, 4 años después del diagnóstico de ENL, se añadió metotrexato a 10 mg/semana a talidomida a 50 mg / día y 100 mg/día de clofazimina (para propiedades antiinflamatorias), así como dosis decrecientes de prednisona. Ha progresado y ha tenido menos bengalas ENL.

DISCUSIÓN

Clínicamente, la clasificación Ridley-Jopling utiliza las respuestas inmunitarias a la infección y la histopatología para clasificar la EH en categorías que abarcan la tuberculoide a la lepromatosa . Los pacientes con enfermedad limítrofe y lepromatosa están en riesgo de eritema nodoso leproso, con hasta un 50% sufriendo de esta complicación. El ENL se caracteriza por nódulos dolorosos en la piel, síntomas sistémicos como fiebre y, a veces, neuritis . La talidomida generalmente se considera el tratamiento de elección para la ENL, pero la disponibilidad limitada, la teratogenicidad y los efectos secundarios a menudo limitan su uso . Por lo tanto, los corticosteroides se recetan con frecuencia en su lugar, pero a menudo requieren dosis muy altas y terapia prolongada, lo que aumenta el riesgo de efectos adversos potencialmente graves. Los pacientes que hacen la transición de prednisona a talidomida a menudo son capaces de eliminar completamente la prednisona y continuar controlando el ENL con talidomida sola . Sin embargo, en nuestro paciente, este no fue el caso, con los intentos de regímenes ahorradores de esteroides (primero metotrexato y luego talidomida) frustrados por síntomas recalcitrantes y efectos secundarios.

Faltan estudios dedicados que investiguen la terapia con múltiples fármacos para la ENL; sin embargo, se han utilizado algunas combinaciones de 2 fármacos y se intentaron inicialmente en el caso presentado. En un estudio en el que se comparó la talidomida y la prednisona con la clofazimina y la prednisona en pacientes con ENL crónica, se observó que la talidomida con prednisona era más eficaz en el tratamiento de las reacciones recurrentes de tipo 2 . Sin embargo, debido a los efectos adversos a largo plazo de los esteroides, es primordial reducir la prednisona a niveles más bajos, aumentando la escala para nuevas llamaradas de ENL según sea necesario. Sin embargo, esto ha sido un desafío, ya que nuestro paciente no pudo controlar los brotes con <20 mg al día de prednisona, con los efectos sedantes de la talidomida limitando el uso a dosis más altas.

El metotrexato, cuya eficacia en el ENL resistente al tratamiento todavía está en estudio, también tiene propiedades antiinflamatorias y se cree que suprime las respuestas inmunitarias . Un estudio reciente siguió la progresión de la enfermedad de 9 pacientes con ENL grave que no respondieron al tratamiento con clofazimina y prednisolona. Con una combinación de metotrexato y prednisona durante 30-36 meses, los pacientes mostraron una mejoría gradual pero constante que condujo a una remisión sostenida de ENL mucho después de la conclusión del estudio . Sin embargo, nuestro paciente no respondió a 20 mg semanales de metotrexato combinado con prednisona. Es importante tener en cuenta que la talidomida no formaba parte de estos regímenes de tratamiento temprano. Sin embargo, con la terapia combinada, ha habido una mejora significativa con 4 medicamentos: prednisona, talidomida, metotrexato y clofazimina, todos a dosis bajas. Esto apoyaría el uso de múltiples medicamentos para controlar mejor los síntomas y reducir el riesgo de eventos adversos graves, pero se necesitan estudios más formales para comparar los regímenes. Se ha notificado el uso de otros tratamientos, como azatioprina, infliximab y etanercept, que pueden ser importantes en situaciones en las que la talidomida está restringida o no está bien regulada .

Los factores de riesgo epidemiológico del paciente también fueron una parte interesante de este caso. Negó cualquier residencia extranjera o viajes internacionales significativos; por lo tanto, probablemente adquirió HD a través del embalse de armadillo. Informa que no tiene contacto directo con los armadillos, salvo verlos en su propiedad. Aunque todavía hay muchos factores desconocidos sobre la transmisión de esta enfermedad, la ruta más aceptada es de persona a persona a través de gotitas nasales. Los armadillos que están infectados naturalmente con la bacteria también han sido depósitos probados, con transmisión potencial a través del suelo o de ameoba de vida libre . Los casos que se consideran domésticos son más comunes en Florida y de Texas a Georgia .

El paciente que vive en tierras habitadas por armadillos indica una mayor posibilidad de exposición indirecta a M. leprae . Dado que la carpintería es una profesión que requiere una exposición frecuente al polvo y la tierra de la casa, la cuestión de si estas profesiones representan un mayor riesgo de padecer la enfermedad de Hansen en áreas con una incidencia creciente es un tema interesante que debe estudiarse más a fondo.

Agradecimientos

Nos gustaría agradecer a los médicos y al personal del Programa Nacional de la Enfermedad de Hansen que apoyaron la atención clínica de este paciente a través del asesoramiento y la consulta de expertos.

Posibles conflictos de intereses. Todos los autores: no se han reportado conflictos de intereses. Todos los autores han enviado el Formulario del ICMJE para la Divulgación de Posibles Conflictos de Intereses. Se han revelado conflictos que los editores consideran relevantes para el contenido del manuscrito.

Consentimiento. El paciente descrito en este caso ha dado su consentimiento pleno, firmado e informado para describir su tratamiento médico y utilizar fotografías de su piel sin identificar.

Contribuciones de autor. S. M. y J. K. F. contribuyeron igualmente a la redacción y edición del manuscrito.