Venlafaxina para la Migraña

Timothy C. Hain, M. D. • Última modificación de la página: 20 de noviembre de 2020 * También puede estar interesado en nuestras muchas páginas sobre migraña en este sitio

Venlafaxina (Effexor). Muy eficaz para la migraña y el vértigo asociado a la migraña.

Este medicamento antidepresivo, del grupo IRSN, es muy efectivo para la prevención de la migraña y tiene relativamente pocos efectos secundarios. (Diamond, Pepper et al. 1998; Nascimento 1998; Adelman, Adelman et al. 2000; Bulut, Berilgen et al.2004; Ozyalcin, Talu et al. 2005; Tarlaci 2009; Salviz 2015; Li et al, 2017). En particular, favorecemos este medicamento para el síntoma de dependencia visual, que se observa generalmente en la migraña, pero que también se encuentra en personas con ansiedad y en personas que se han adaptado a un trastorno vestibular.

Aunque hemos encontrado que la venlafaxina es muy efectiva, tiende a ser menos favorecida por otros autores. Por ejemplo, el Dr. Stefan Evers del Departamento de Neurología en Munster Alemania (2008), declaró en una «Opinión de expertos» que la venlafaxina era un «medicamento de segunda opción». Dr. Evers enumeró un medicamento como primera opción (flunarizina), que nunca ha sido aprobado en los Estados Unidos debido a consideraciones de seguridad serias. Como encontramos que la venlafaxina es muy efectiva aquí en Chicago, tal vez las diferencias radiquen en el protocolo. El Dr. Evers recomienda dosis bastante altas -75 a 150, mientras que usamos dosis mucho más pequeñas. Otra posibilidad es que nuestros pacientes tengan más mareos (aproximadamente el 100%) que otros ensayos para la migraña, y puede ser que funcione mejor para los mareos con migraña. Un estudio reciente de Salviz et al (2015) sugirió que la venlafaxina era mucho más efectiva que el Propranolol para la «migraña vestibular». Li et al (2017) sugirieron que la venlafaxina era superior a la flunarizina y al ácido valproico para la migraña vestibular.

La dosis habitual de venlafaxina es pequeña, variando entre 12,5 mg y 75 mg / día, tomados por la mañana. Por lo general, comenzamos a las personas con 1/3 de la liberación de tiempo (37.5) y valoramos al alza cada semana. En otras palabras, la receta habitual de venlafaxina genérica se parece a:

cápsula de Venlafaxina 37.5 XR.

Comience con 1/3 de cápsula QAM durante la primera semana.Aumentar a 2/3 cápsulas la segunda semana.Tome la cápsula completa a partir de la 3a semana en adelante.

Esto también se puede prescribir como Venlafaxina ER.

Para evitar conflictos con farmacéuticos bien intencionados pero desinformados, ponemos estas instrucciones en un folleto, y simplemente colocamos la receta: «Comience como se indica en el folleto». Esto evita llamadas telefónicas.

La venlafaxina aumenta ligeramente la presión arterial y es neutra en lo que respecta al peso.

La venlafaxina a menudo reduce los sofocos en la menopausia. (Evans et al, 2005) Por otro lado, hemos encontrado pacientes que se sienten «calientes todo el tiempo». La evidencia de otros tratamientos no hormonales, como los herbales, que reducen los sofocos no es fuerte (Franco et al, 2016)

Hemos encontrado problemas de abstinencia en personas que detienen effexor en dosis mayores de 37,5 mg, pero casi ninguno con la dosis baja de 37,5 generalmente utilizada para la migraña. El síntoma de abstinencia más inquietante son los «golpes en la cabeza». (Papp et al, 2018). Esto casi siempre se puede evitar simplemente abatiendo de la misma manera que se abatió.

También hemos encontrado ocasionalmente pensamientos suicidas en adultos que toman venlafaxina a pesar de un buen control del dolor de cabeza y sin depresión previa stop suspendemos el medicamento o reducimos la dosis en esta situación (ver también Todder y Baune, 2007). En dosis más altas (es decir, 150 mg), hemos encontrado pacientes que desarrollaron manía. Por esta razón, creemos que es mejor tratar de mantener la dosis/día en 75 mg o menos. Si el paciente podría beneficiarse de más venlafaxina que 75 mg/día, tal vez debido a la depresión, preferimos que sea monitoreado por un psiquiatra. La venlafaxina también se asocia a veces con»sueños extraños». Este efecto secundario rara vez es intolerable, y presumiblemente está relacionado con el mayor nivel de adrenalina asociado con esta familia de medicamentos.

Ha habido informes ocasionales del «síndrome serotoninérgico» provocado por la combinación de effexor y triptanos (véase abortivos), así como de la familia de antidepresivos «ISRS». Parece poco probable que esto ocurra cuando se usan las pequeñas dosis típicas para la profilaxis de la migraña (37,5 a 75 por día), pero se recomienda precaución.

No conocemos ningún informe (a partir de 2014) que sugiera que hay mayores efectos secundarios al combinar dos medicamentos noradrenérgicos al mismo tiempo, como un medicamento tipo ADD (por ejemplo, una anfetamina) y venlafaxina. Si bien no hay informes, esto nos parece relativamente imprudente y es probable que cause problemas como pérdida de peso e hipertensión. Si alguien necesita hacer esto, le sugerimos que consulte a un médico que sea experto en la farmacología de estos medicamentos.

La mayoría de las interacciones farmacológicas con venlafaxina se relacionan con su metabolismo o su mecanismo de acción.

¡La venlafaxina tiene un metabolismo complejo ! Una discusión en profundidad del metabolismo de venlafaxina, de Colvard (2014) se puede encontrar aquí : https://cpnp.org/resource/mhc/2014/01/key-differences-between-venlafaxine-xr-and-desvenlafaxine-analysis».

La venlafaxina se metaboliza en el hígado a varios metabolitos, incluida la desvenlafaxina (O-desmetilvenlafaxina), así como a algunos metabolitos menores. La venlafaxina y su metabolito principal (desvenlafaxina) hacen cosas similares a la serotonina y la norepinefrina, son inhibidores selectivos de los transportadores de serotonina y norepinefrina, por lo que esta conversión no es necesariamente motivo de preocupación. Sin embargo, la desvenlafaxina tiene una potencia mucho mayor que la venlafaxina en estas bombas (es decir, una diferencia de aproximadamente 4:1 en la bomba de norepinefrina, así como una afinidad aproximadamente 2:1 mayor en la bomba de serotonina). En otras palabras, el metabolismo causa un aumento retardado del efecto sobre los neurotransmisores. Además, es razonablemente posible que uno de los metabolitos ignorados de venlafaxina, producido en el hígado, sea el que tiene la actividad anti-migraña, ya que algunos otros IRSN-ISRS son ineficaces para la migraña (por ejemplo, duloxetina).

La principal enzima hepática que realiza la conversión de venlafaxina a desvenlafaxina es el citocromo P450 CYP2D6, pero también hay un metabolismo menor a través de las enzimas CYP1A2, CYP3A4 y CYP2C19. Según Colvard (2014), aproximadamente el 55% de una sola dosis de venlafaxina se convierte en desvenlafaxina. La desvenlafaxina se inactiva en el hígado, y tanto la venlafaxina como la desvenlafaxina también se eliminan (principalmente) a través de los riñones. La enzima del citocromo CYP2D6 varía en la población y aproximadamente el 7% de la población caucásica se denomina metabolizadores lentos (PM) que tienen niveles aumentados o disminuidos de CYP2D6. Los afroamericanos y asiáticos tienen una prevalencia mucho menor de metabolizadores pobres. El fenotipado de CYP2D6 se puede hacer por aproximadamente 2 250.

Como venlafaxina y desvenlafaxina actúan de manera similar, pero la desvenlafaxina es más potente (especialmente en el sitio noradrenérgico), esto podría resultar en una eficacia relativamente mayor o menor entre venlafaxina y desvenlafaxina. Por supuesto, esta conclusión depende de que se asuma que la efectividad en la migraña está relacionada con su efecto en el transportador de serotonina o norepinefrina, lo cual nadie ha demostrado hasta ahora. Uno también esperaría que el metabolismo hepático de venlafaxina a desvenlafaxina pudiera resultar en una afinidad relativamente mayor de norepinefrina y más efectos secundarios adrenérgicos (como temblor). Otra forma de decirlo es que uno esperaría más efectos secundarios (como temblor) de cualquier cosa que aumente la proporción de desvenlafaxina a venlafaxina, como que se le recete la propia desvenlafaxina, o si uno es un metabolizador rápido.

There are many other CYP2D6 antidepressants — such as fluoxetine, paroxetine, fluvoxamine, amitriptyline, doxepin, maprotiline, clomipramine, imipramine, and trimipramine. Other interactors include many beta blockers and opiods. Venlafaxine and desvenlafaxine have relatively minor effects on the CYP2D6 enzyme — causing other substrates (e.g. desipramine) to increase modestly.

Los medicamentos que son metabolizados por el hígado pueden reducir la conversión de venlafaxina en desvenlafaxina y reducir el efecto neto de los medicamentos sobre la serotonina y la norepinefrina porque la desvenlafaxina es más potente en estos receptores. Esta puede ser la razón por la que el topiramato, agregado a la venlafaxina para el manejo de la migraña, a veces parece empeorar la depresión. Esto también significa que las interacciones medicamento-medicamento con venlafaxina generalmente no dan lugar a que una obtenga un efecto de medicamento excesivo, ya que la mayoría de las interacciones reducen la conversión a la forma más activa de venlafaxina (desvenlafaxina). Esto se suma a la seguridad de este medicamento.

Los medicamentos que aumentan la serotonina o la adrenalina pueden causar efectos secundarios debido al exceso de estos neuroquímicos cuando se combinan con venlafaxina. En la práctica, hay muchas personas que toman venlafaxina combinada con otros agonistas adrenérgicos, y muy pocos pacientes con problemas de salud rastreables a esta combinación. La literatura más crítica apoya la idea de que esta interacción farmacológica está sobrediagnosticada en gran medida. Por lo tanto, este «síndrome serotoninérgico» parece estar sobrediagnosticado en los entornos de los departamentos de emergencia en busca de explicaciones fáciles, y por farmacéuticos protectores que verifican diligentemente las interacciones de los medicamentos en sus sistemas informáticos, pero es probable que también haya algunos casos reales.

Venlafaxina, cuando se administra para la migraña, debe interrumpirse antes de quedar embarazada. Hay varias razones para ello. En primer lugar, la migraña generalmente remite durante el embarazo. En segundo lugar, puede haber un riesgo de defectos de nacimiento. Briggs et al (2017) afirma que «Los estudios en humanos sugieren riesgo en el 3er trimestre». Un estudio reciente también sugirió riesgo durante el embarazo temprano (Anderson et al, 2020).

La venlafaxina generalmente se cree que es segura en madres lactantes (ver drugs.com site https://www.drugs.com/pregnancy/venlafaxine.html). No está aprobado para el tratamiento de niños.

Los betabloqueantes se pueden combinar con venlafaxina con efectos secundarios mínimos relacionados con su interacción. Como se señaló anteriormente, podrían interactuar disminuyendo la conversión de venlafaxina en desvenlafaxina, lo que quizás reduciría la eficacia de venlafaxina. Sin embargo, datos recientes sugieren que los receptores beta son críticos para la eficacia de los antidepresivos en el dolor neuropático (Yalcin et al, 2009), y por esta razón, reservamos esta opción hasta que se noten los efectos secundarios.

Alternativas a venlafaxina ER que también son medicamentos tipo IRSN / ISRS.

SNRI/SSRI type antidepressants

Drug	Effectiveness for migraine	Comment
venlafaxine (Effexor) ER	good
desvenlafaxine (Pristiq)	good	more expensive metabolite of venlafaxine
duloxetine (Cymbalta)	poor	might work in higher doses
milnacipran (Savella)	unsure	mainly used for fibromyalgia, high costo
Fetsima	inseguro	isómero óptico de Savella, alto costo, alto efecto secundario también (náuseas).

No favorecemos el uso de venlafaxina de liberación inmediata (la forma más barata), debido a los efectos secundarios. Es mucho más común encontrar temblores de inicio con el genérico. Esto es probablemente debido a un «pico» en los niveles de medicamentos en comparación con la forma de liberación prolongada. Por otro lado, después de que los problemas de «puesta en marcha» hayan terminado, a muchas personas les va bien la variante no ER de venlafaxina. Uno también esperaría que hubiera menos problemas para dormir debido al insomnio, con este medicamento que se toma en la mañana.

desvenlafaxine para la migraña

Un pariente cercano de la Venlafaxina es desvenlafaxine, discute ampliamente en el anterior metabolismo de la sección. Este medicamento también se puede sustituir por venlafaxina, como liberación temporal, y se asocia con menos interacciones con otros medicamentos, así como con una respuesta más predecible. El principal problema con él es que no es fácil de aumentar o disminuir, porque no viene en una cápsula con cuentas.

Sospechamos que la desvenlafaxina tiene más efectos secundarios de tipo «norepinefrina» que la venlafaxina, porque tiene una afinidad más alta por el transportador de norepinefrina. La desvenlafaxina es el metabolito activo de la Venlafaxina the la conversión se produce en el hígado a través del CYP2D6. La biodisponibilidad de la desvenlafaxina es mayor que la venlafaxina, después de tener en cuenta el metabolismo. Por lo tanto, la dosis inicial de desvenlafaxina (50 mg) es mucho mayor que la dosis inicial de Venlafaxina que recomendamos (12.5). Por esta razón, generalmente cambiamos a desvenlafaxina ER solo si la venlafaxina falla a una dosis más baja. Lógicamente, sin embargo, solo aumentar la venlafaxina podría funcionar también.

Hemos tenido algunos pacientes que se quejan de abstinencia. Esto tiene sentido, ya que la abstinencia depende de la dosis de venlafaxina, y 50 mg de pristiq tienen más «ingrediente activo» que 37.5 de venlafaxina. Simplemente no creemos en las sugerencias de que pristiq no tiene síndrome de abstinencia.

la desvenlafaxina está disponible solo como medicamento de marca, y desafortunadamente, solo como tableta en lugar de la cápsula más simple con cuentas. Esto significa que la desvenlafaxina no se puede «dividir» para que las personas puedan aumentarla gradualmente. Otra razón para no usar desvenlafaxina. Probablemente tendremos que esperar hasta que salga el genérico, ya que la tecnología «bead» de venlafaxina también parecería perfectamente adecuada para la desvenlafaxina too simplemente eligieron un método de entrega desafortunado.

La conclusión de la desvenlafaxina es que creemos que debe reservarse como alternativa a la venlafaxina, principalmente para personas que no responden, o tal vez en personas que están tomando muchos otros medicamentos que potencialmente interactúan con el sistema P-450 y reducen la conversión de venlafaxina en su primo más potente, la desvenlafaxina. Cuesta mucho más que la venlafaxina, probablemente tenga más efectos secundarios debido al aumento de la afinidad por la norepinefrina, y no se puede «dividir».

El otro IRSN/ISRS para la migraña

El otro IRSN común, Cymbalta (duloxetina) es mínimamente efectivo para la migraña (Taylor et al, 2007). Sin embargo, se informó que era «eficaz» para el dolor de cabeza crónico combinado con depresión (Volpe et al, 2008), y también se informó que era eficaz en dosis bastante altas en personas no deprimidas (Young et al, 2013). Nuestra opinión sobre esto es que probablemente funciona para la migraña, en dosis muy altas. Esto sugeriría que es la afinidad de norepinefrina de la venlafaxina lo que la hace más efectiva que la duloxetina para la migraña, ya que la duloxetina tiene una afinidad baja de norepinefrina. Esta lógica significa que si alguien ya está tomando dosis altas de duloxetina, no hay necesidad urgente de cambiarla a venlafaxina.

Hasta ahora, simplemente no estamos seguros de otro IRSN: Savella (milnacipran), que fue aprobado para la fibromialgia. Pocas personas toman Savella debido a su alto costo y también porque está «aprobado» para la fibromialgia, lo que limita la cobertura. Engel (2014) informó que era prometedor, pero que debía iniciarse en dosis muy bajas. Esto encajaría en el patrón que hemos notado para la venlafaxina (las dosis bajas son mejores al comenzar).

El isómero óptico de Savella es Fetzima. De nuevo, no estamos seguros de si este medicamento funciona para la migraña. En términos generales, los isómeros ópticos son «más limpios» que los originales. Fetzima tiene una mayor acción de norepinefrina que la venlafaxina, lo que generalmente se traduce en más efectos secundarios de tipo «activación». También puede traducirse en una mayor eficacia de la migraña. Es demasiado pronto para decirlo. Como Fetzima es una variante de Savella, uno pensaría que si Savella funciona, Fetzima también funcionaría. Sin embargo, de nuevo, las dosis bajas al inicio parecen cruciales para evitar los efectos secundarios del tipo de norepinefrina (por ejemplo, temblor). En las pocas personas en las que hemos probado Fetzima, parece ser más nauseabundo que la Venlafaxina. Fetzima era un medicamento nuevo en 2014, lo que generalmente también significa un medicamento caro.

Otros antidepresivos para la migraña

también Estamos incierto acerca de otros dos nuevos fármacos antidepresivos. Viibryd (vilazodona), es un agonista ISRS/5HT1A. La vortioxetina tiene efectos algo complejos en múltiples receptores 5-HT. Sospechamos que NO funcionan en la migraña, pero actualmente hay poca evidencia de una manera u otra. Para poner esto en perspectiva, el excelente fármaco abortivo para la migraña, Sumatriptán, por ejemplo, es un agonista selectivo de 5-HT1B y 5-HT1D. La vorioxetina es un agonista 5HT1A como el sumatriptán, pero un antagonista 5HT1D (haciendo lo contrario). La vilazodona, que tiene agonismo 5HT1A, podría tener algún efecto positivo en la migraña.

La quetiapina (Seroquel), también se ha sugerido como potencialmente eficaz para las exageraciones sensoriales. El aumento de peso puede ser un problema con seroquel.

Mientras que los tricíclicos amitriptilina y nortriptilina son excelentes medicamentos profilácticos para la migraña, ambos tienen efectos secundarios muy significativos. Espere un aumento de peso en particular.

Referencias: Venlafaxina para la migraña

• Adelman, L. C., J. U. Adelman, et al. (2000). «Liberación extendida de Venlafaxina (XR) para la profilaxis de la migraña y el dolor de cabeza por tensión: Un estudio retrospectivo en un entorno clínico.»Headache 40 (7): 572-80.
• Anderson, K. N., et al. (2020). «Uso Materno de Medicamentos Antidepresivos Específicos Durante el Embarazo Temprano y el Riesgo de Defectos de Nacimiento Seleccionados.»JAMA Psiquiatría.Briggs GG, Freeman RK, Towers CV, Forinash AB. Medicamentos en el embarazo y la lactancia. 11th ed. Walters Kluver, Filadelfia. 2017
• Bulut, S., M. S. Berilgen, et al. (2004). «Venlafaxine versusamitriptilina en el tratamiento profiláctico de la migraña: estudio aleatorio,doble ciego, cruzado.»Clin Neurol Neurosurg 107( 1): 44-8.
• Colvard MD. Diferencias clave Entre Venlafaxina XR y Desvenlafaxina: Un Análisis de Datos Farmacocinéticos y Clínicos. ment Health Clin 2014; 4 (1):50. Disponible en: https://cpnp.org/resource/mhc/2014/01/key-differences-between-venlafaxine-xr-and-desvenlafaxine-analysis. Consultado el 06 de diciembre de 2014.
• Diamond, S., B. J. Pepper, et al. (1998). «Síndrome serotoninérgico inducido por la transición de fenelzina a venlafaxina: cuatro informes de pacientes.»Neurology 51 (1): 274-6.
• Evans, M. L., et al. (2005). «Management of postmenopausal hot flushes with venlafaxine hydrochloride: a randomized, controlled trial.»Obstet Gynecol 105( 1): 161-166.
• Franco O y muchos otros. Uso de terapias a base de plantas y síntomas menopáusicos. Una revisión sistémica y meta-análisis. JAMA 2016, 315 (23)2554-2563
• Liu, F., et al. (2017). «La Eficacia de Venlafaxina, Flunarizina y Ácido Valproico en la Profilaxis de la Migraña Vestibular.»Neurol delantero 8: 524.
• Krymchantowski, A. V., C. Jevoux, et al. (2010). «Un estudio piloto abierto que evalúa los beneficios de la quetiapina para la prevención de la migraña refractaria a la combinación de atenolol, nortriptilina y flunarizina.»Pain Med 11(1): 48-52.
• Engel, E. R., et al. (2014). «Un estudio prospectivo y abierto de milnacipran en la prevención del dolor de cabeza en pacientes con migraña episódica o crónica.»Neurol Sci 35( 3): 429-435.
• Evers S. Tratamiento de la migraña con medicamentos profilácticos. Expert Opin Pharmacother (2008) 9(15): 2565-2673
• Nascimento, E. D. (1998). «.»Arq Neuropsiquiatr 56( 4): 744-6.Ozyalcin, S. N., G. K. Talu, et al. (2005). «La eficacia y seguridad de la venlafaxina en la profilaxis de la migraña.»Headache 45 (2): 144-52.
• Papp, A. y J. A. Onton (2018). «Cerebro Zaps: Un Síntoma Poco Apreciado de la Interrupción del Antidepresivo.»Prim Care Companion CNS Disord 20 (6).
• Salviz, M., et al. (2015). «Propranolol and venlafaxine for vestibular migraine prophylaxis: A randomized controlled trial.»Laringoscopio.
• Tarlaci,S. (2009). «Escitalopram y Venlafaxina para la Profilaxis de la Cefalea Migrañosa Sin Trastornos del Estado de Ánimo.»Clin Neuropharmacol. Epub: 12/08/2009
• Taylor AP, Adelman JU, Freeman Mc. Eficacia de la doluxetina como medicamento preventivo para la migraña: posibles predictores de respuesta en una revisión retrospectiva de gráficos. Dolor de cabeza 2007; 47 (8) 1200-3
• Todder, D. and B. T. Baune (2007). «Recurrencia de ideas suicidas debido al tratamiento con antidepresivos en el trastorno de ansiedad: reporte de un caso.»J Med Case Reports 1: 166.Volpe, F. M. (2008). «Un ensayo abierto de 8 semanas de duración de duloxetina para el trastorno depresivo mayor comórbido y el dolor de cabeza crónico.»J Clin Psychiatry 69( 9): 1449-1454.
• Young, W. B., et al. (2013). «Profilaxis con duloxetina para la migraña episódica en personas sin depresión: un estudio prospectivo.»Headache 53( 9): 1430-1437.