Procedimientos con cabestrillo
Las operaciones con cabestrillo son algunos de los procedimientos anti incontinencia más antiguos que se realizan. Evolucionaron a partir de un intento de apoyar la uretra y recrear o aumentar el tono del esfínter uretral perdido por lesión o atrofia. Estos procedimientos están diseñados para estrechar la uretra, proporcionar soporte uretral, aumentar la presión de cierre uretral (UCP) mediante compresión externa y restaurar el ángulo uretrovesical posterior.7 El concepto de que los procedimientos de cabestrillo aumentan la UCP se ha cuestionado recientemente porque algunos estudios de seguimiento no han mostrado un aumento significativo.8,9 Aunque no hay un paciente típico cuando se trata de tratar la incontinencia urinaria, muchos uroginecólogos reservan los procedimientos de cabestrillo para pacientes que han tenido procedimientos anti incontinencia anteriores sin éxito. Estos pacientes suelen tener una incontinencia grave y muestran poca o ninguna movilidad uretral durante los aumentos de la presión intraabdominal. El SUUCP es generalmente bajo (< 20 cm H2O), y tienen bajas presiones de punto de fuga de Valsalva (< 60 cmH2O). Estos son los criterios de diagnóstico generalmente aceptados para la deficiencia intrínseca de los riñones.
El moderno procedimiento de cabestrillo evolucionó de una operación descrita por Giordanoin 1907, en la que se trasplantaron colgajos musculares gracilis cerca de la uretra. En 1917, los cirujanos Goebell, Frankenheim y Stoeckel desarrollaron un procedimiento de cabestrillo utilizando músculo piramidal con fascia recta unida. Después de que se diseccionaron los vientres musculares hasta el nivel de la sínfisis, los extremos se pasaron detrás del hueso púbico y se suturaron debajo de la uretra. El cuello vesical también estaba plegado. La década de 1930 vio la disminución de las eslingas musculofasciales y el advenimiento de eslingas compuestas solo de fascia. En 1942, Aldridge describió una operación que se parecía mucho a una variante del procedimiento de cabestrillo que todavía se realiza hoy en día. Diseccionó tiras laterales de la fascia del recto desde la cara anterior del músculo, dejando las porciones mediales unidas al músculo. Las rayas de la fascia se tunelaron a través del músculo, se pasaron detrás de la sínfisis y se suturaron debajo de la uretra. Los años siguientes han traído el uso de materiales sintéticos para eslingas y el uso de puentes de sutura y eslingas de parche.10 Las hondas actuales se componen generalmente de fascia, ya sea de tejido donado cadavérico o tejido extraído de la propia paciente en el momento de la operación.
Las tasas de curación con procedimientos de cabestrillo se reportan entre el 70% y el 95%.11,12 Los resultados son similares independientemente del tipo de material de eslinga utilizado. La variabilidad surge de las diferencias en la técnica, la definición de cura y la duración del seguimiento. Aunque los informes de tasas de curación son abundantes, la documentación de complicaciones tempranas y tardías es pobre. Además de los riesgos de hemorragia, infección y lesiones en los órganos locales, uno debe considerar el efecto del procedimiento en la micción. Existe un riesgo de 2 a 30% de disfunción o retención miccional grave.13 Esta estimación se basa principalmente en la observación y necesita un estudio más profundo. La inestabilidad del detrusor y diversos síntomas irritativos de la vejiga, como la frecuencia y la urgencia, se producen entre el 2% y el 50% de los pacientes.14 Desafortunadamente, es difícil predecir qué pacientes tendrán estas complicaciones. Estos síntomas a menudo disminuyen con el tiempo y, por lo general, pueden tratarse farmacológicamente. Las complicaciones menos comunes incluyen erosión del material del cabestrillo (más común con los cabestrillos sintéticos), formación de fístulas o del tracto sinusal, lesión o atrapamiento de nervios y absceso. Como se mencionó anteriormente, debido a la alta tasa de complicaciones potenciales percibidas, muchos cirujanos pélvicos continúan realizando una uretropexia retropúbica como su cirugía primaria contra la incontinencia.
Operaciones retropúbicas
Ambas operaciones descritas en esta sección tienen como objetivo común la identificación de tejidos periuretrales fuertes cerca del cuello de la vesícula y la sutura de estos tejidos a una estructura de soporte unida al pubis. Esto sirve para devolver el cuello de la vejiga a una ubicación intrabdominalpara que vea las mismas presiones transmurales que la vesícula. Se ha demostrado que la presión de cierre de la uretra aumenta y disminuye después de estos procedimientos y, por lo tanto, no se cree que desempeñe un papel en su mecanismo para lograr la continencia.15,16
MARSHALL-MARCHETTI-KRANTZ
En 1949, Marshall informó de la observación empírica de que suturar los tejidos periuretrales al hueso púbico aliviaba la incontinencia urinaria de esfuerzo después de examinar a un paciente con incontinencia iatrogénica después de la resección vesical.17 La descripción original pedía la sutura crómica número 1, pero ambos procedimientos de MMK y Burch ahora se realizan típicamente con procedimientos permanentes. El acceso al espacio retropúbico se obtiene como se describe. El cuello de la vesícula se identifica colocando la mano no dominante en la vagina y palpando el bulbo foliar con los dedos índice y medio. Mientras se elevan los dedos vaginales, se utiliza un disector Kittner para colocar contratracción en el tejido graso que recubre la fascia periuretral (Fig. Recuadro 2A). Un suave movimiento de barrido limpia fácilmente la grasa, revelando la fascia blanca debajo. Esta disección permite al cirujano tomar buenas mordidas de tejido y fomenta la adherencia del tejido periuretral a la parte posterior de la sínfisis. La elevación del dedo vaginal permite al operador colocar una mordida de tejido en forma de ocho, de espesor completo (excluyendo el epitelio vaginal si es posible) (véase el conjunto de la Fig. 2B). Se coloca una única sutura a ambos lados de la unión uretrovesical de esta manera. Cada sutura se fija al periostio o al fibrocartílago del hueso púbico de tal manera que el cuello vesical apenas entra en contacto con la sínfisis púbica (Fig. 3). Se descarta una lesión en la vejiga y los uréteres con cistoscopia, telescopia suprapúbica o cistotomía intencional. Debido a que la eficiencia del revestimiento postoperatorio es impredecible, un catéter suprapúbico es el método preferido para el drenaje de la vejiga.
Fig. 2. A. Colposuspensión Burch. La vejiga se moviliza suavemente hacia el lado opuesto con bastones de esponja. La pared vaginal anterior está elevada por el dedo medio de la mano no dominante del cirujano. La posición de las suturas debe ser de al menos 2 cm lateral a la uretra proximal y al cuello de la vejiga. Xs marca la ubicación ideal de las tuercas colposuspension de Burch. Inserción: La pared vaginal anterior del lado derecho se eleva con un dedo vaginal. Se pasa un disector Kittner en la parte superior del dedo, movilizando la grasa medialmente. B. Colposuspensión Burch. Las suturas se han colocado adecuadamente en cada lado de la uretra proximal y el cuello de la vejiga. Las mordeduras de figura ocho se toman a través de la vagina. Se utilizan suturas de doble brazo para que el extremo de cada sutura pueda elevarse a través del ligamento de la operadora portátil IP, lo que permite que las suturas se aten por encima del ligamento. Recuadro: Detalle de la sutura que se coloca sobre el dedo vaginal del cirujano. La sutura debe incluir una pared vaginal de espesor completo, excluyendo el epitelio. (Baggish MS, Karram MM,: Atlasof Pélvic Anatomy and Gynecologic Surgery. NewYork, Harcourt, 2001.)
Fig. 3. Procedimiento Marshall-Marchetti-Krantz. Una sutura se coloca bilateralmente a nivel del cuello de la vejiga y luego en el periostio de la sínfisis púbica. (Baggish MS, Karram MM,: Atlas de Anatomía Pélvica y Cirugía Ginecológica. Nueva York, Harcourt, 2001.)
COLPOSUSPENSIÓN DE BURCH
El procedimiento de Burch se describió en 1962 después de que el autor del procedimiento no pudo encontrar un periostio adecuado en un paciente anciano a quien estaba tratando de realizar un procedimiento MMK.18 El espacio retropúbico se introduce y se prepara como se describe para el procedimiento MMK. Se colocan dos suturas permanentes en forma de ocho en un lado del cuello de la vejiga. Las suturas proximales se colocan 2 cm lateralmente hasta el cuello de la vejiga, y las suturas distales se colocan 2 cm lateralmente hasta el tercio proximal de la uretra (ver Fig. 2A). Los extremos de cada sutura se pasan a través del ligamento de Cooper, ya sea mediante el uso de una aguja de Mayo curvada o mediante el uso de una aguja de doble brazo. Una vez que se colocan todas las suturas, el cirujano eleva la vagina mientras que un asistente ata las suturas hacia abajo con los nudos en la parte superior del ligamento de Cooper (ver Fig. 2B). Las suturas distales se atan primero. Cuando se complete, el cirujano debe poder pasar fácilmente dos dedos entre el hueso púbico y la uretra. Los puentes de sutura no son problemáticos y suelen estar presentes. Se recomienda una evaluación intravesical para garantizar que no se ha producido ninguna lesión de la vejiga o de la uretra.
También se han descrito abordajes laparoscópicos para el procedimiento Burch. Los estudios retrospectivos y observacionales sugieren que las tasas de curación son similares a las de los procedimientos abiertos.19 Se han publicado tres ensayos prospectivos que comparan estas dos técnicas. Burtonin 1994 y Su en 1997 encontraron que el enfoque abierto era superior (97% vs.73% y 96% vs. 80%, respectivamente).20,21 Fatthy and associates reportaron tasas de curación similares para el procedimiento abierto en comparación con un abordaje laparoscópico modificado seguido hasta 18 meses (85% vs. 88%) y encontró menos morbilidad y menor estancia hospitalaria en el grupo laparoscópico.22 Desafortunadamente, es difícil hacer comparaciones entre los enfoques abiertos ylaparoscópicos secundarios a una multitud de variaciones técnicas (aparte del enfoque real) del procedimiento tradicional.
Las tasas de curación de los procedimientos retropúbicos son similares, de 65 a 90%, a 1 a 10 años.23,24 De hecho, el ensayo prospectivo aleatorizado único que comparó el Burch con los procedimientos MMK no encontró diferencias significativas en la tasa de curación.23 Estos procedimientos han resistido la prueba del tiempo, y existen datos de tasas de éxito a largo plazo. Esto es particularmente cierto para el procedimiento Burch, que es el más estudiado de las dos operaciones. Parece que, con el tiempo, la tasa de curación de las suspensiones retropúbicas disminuye de forma constante del 90% a 1 año a aproximadamente el 70% a los 10 años después de la operación, antes de alcanzar una meseta del 65% al 70% en pacientes a los que se ha seguido durante más de 20 años.24 Las complicaciones de los procedimientos retropúbicos son similares a los procedimientos de cabestrillo con algunas diferencias en la incidencia. Debido a que se necesita más disección para los procedimientos retropúbicos en comparación con los procedimientos con cabestrillo, uno anticiparía una mayor incidencia de complicaciones infecciosas y hemorrágicas, pero sin preocuparse por las erosiones y la formación del tracto sinusal. El riesgo de inestabilidad detrusor de novo se reporta de 5% a 27%, pero Alcalay y asociados han reportado en pacientes con seguimiento a 10 años con una incidencia de 14%. También han informado de disfunción del vídeo en un 22%.25 Una complicación única de las suspensiones retropúbicas es la aparición deosteitis pubis, que ocurre en hasta 2.el 5% de los pacientes se someten al procedimiento MMK. Los estudios a largo plazo del procedimiento de Burch han mostrado una incidencia significativa de formación de prolapso. Se ha observado rectocele en 11 a 25% y enterocele en 4 a 10% de los pacientes con seguimiento de 10 a 20 años.24
Reparación paravaginal
Aquí se incluye una discusión sobre la reparación paravaginal porque es un procedimiento aretropúbico. No debe considerarse una operación primaria contra la incontinencia. El objetivo de esta operación es reparar un defecto anatómico específico: separación de uno o ambos lados de la hamaca fascial endopelvic que normalmente se inserta en el arco tendinoso fasciaepelvis (línea blanca) en la pared lateral pélvica. En el pasado, se ha utilizado como un medio para tratar la incontinencia de esfuerzo.26 Aunque hará que algunas mujeres se vuelvan continentales, presumiblemente por la elevación del cuello de la vejiga, no produce un resultado duradero. Como han demostrado Colombo y los colegas, el procedimiento de Burch es claramente superior para el tratamiento de la incontinencia.27 En pacientes con defectos paravaginales con cistocele resultante asociado a incontinencia de esfuerzo, se ha descrito un procedimiento llamado paravaginal plus. En este procedimiento, se reparan los defectos paravaginales como se describe en el párrafo siguiente, y se colocan las suturas de colposuspensión de Burch como se describió anteriormente (Fig. 4). Para realizar la reparación paravaginal abdominal, se obtiene acceso al espacio retropúbico como se describió anteriormente. Se debe identificar la columna isquémica y la fascia del arco tendinoso adherida. Los defectos paravaginales normalmente son fácilmente aparentes como una porción separada de la vagina de la línea blanca (Figs. 5A y 5C). Usando la mano no dominante, el cirujano eleva el surco vaginal anterolateralen el lado del defecto. Se toma una mordedura de tejido vaginal de grosor completo (excluyendo el epitelio) con sutura permanente cerca del ápice vaginal y luego se fija a la línea blanca o fascia del músculo interno obturador de 1 a 2 cm de la columna isquiática. Esto está atado. Luego, procediendo distalmente, se colocan tres o cuatro suturas similares de tal manera que la sutura final esté lo más cerca posible de la rama púbica (ver Fig. 5B).
Fig. 4. Paravaginal plus. En pacientes con defectos paravaginales y estrés urinario, los defectos paravaginales se reparan y luego se colocan las soluciones de colposuspensión de Burch. (Baggish MS, Karram MM,: Atlas de Anatomía Pélvica y Cirugía Ginecológica. Nueva York, Harcourt, 2001.)
Fig. 5. A. defecto Paravaginal. Se ilustran los defectos bilaterales. B. Reparación de defectos paravaginales retropúbicos. Los defectos se reparan colocando la primera sutura justo distal a la columna vertebral isquiática y trabajando hacia la sínfisis. C. defecto Paravaginal. Se ilustran cuatro posibles hallazgos anatómicos en pacientes con defectos paravaginales. Todos resultan en una caída de la vagina con su fascia subyacente de la pared lateral pélvica. (Baggish MS, Karram MM,: Atlas de Anatomía Pélvica y Cirugía Ginecológica. Nueva York, Harcourt, 2001.)
Esfínter artificial
El uso de un esfínter artificial para tratar la incontinencia urinaria de esfuerzo puede ser apropiado en algunos casos de pérdida de orina grave. Es un dispositivo implantable que ocluye la uretra, pero que se puede abrir voluntariamente, permitiendo al paciente vaciar su vejiga. Debido a la dificultad técnica que supone la colocación de un dispositivo de este tipo y al número bastante limitado de pacientes adecuados, este medio de tratamiento no ha obtenido una amplia aceptación.
Los esfínteres urinarios artificiales se utilizaron por primera vez en 1972. Varias modificaciones han dado lugar a dispositivos avanzados que consisten en un manguito, un balón que regula la presión y una bomba de control (Fig. 6). El manguito se coloca alrededor del cuello de la vejiga y el balón se coloca en el espacio retropúbico. La bomba se coloca por vía subcutánea en uno de los labios mayores (Fig. 7). El manguito normalmente está en el estado activado, en el que se infla, cerrando el cuello de la vejiga. El balón ve cambios en la presión intraabdominal y regula de forma incremental la presión aplicada al manguito. Cuando la paciente necesita vaciar, aprieta la bomba ubicada en su labio, que desactiva el manguito. El manguito comienza a inflarse automáticamente, pero tarda 3 minutos en hacerlo, permitiendo que el paciente se vacíe.
Fig. 6. Esfínter urinario artificial AMS 800. Hay un pequeño botón en la bomba de control para la activación y desactivación del dispositivo . (Walters MD, Karram MM, : Uroginecología y Cirugía Pélvica Reconstructiva, 2ª ed. St Louis, Mosby, 1999.)
La naturaleza compleja del dispositivo hace que los pacientes no motivados y no extensivos sean candidatos pobres para esta intervención. Otras contraindicaciones incluyen hiperactividad de la vesícula que no se puede controlar con medicamentos o biorretroalimentación y reflujo vesicoureteral de alto grado. También existe el riesgo de infección, erosión y mal funcionamiento del dispositivo. Las tasas de éxito a corto plazo con el esfínter artificial se reportan entre el 68% y el 100%, pero las tasas de complicaciones mecánicas son tan altas como el 21%.14,28 Además, las mujeres parecen ser más susceptibles a las erosiones con este procedimiento que los hombres, y hasta el 56% de las mujeres experimentan esta complicación en comparación con el 23% de los hombres.29 Una serie reciente de 68 mujeres a las que se hizo un seguimiento durante una mediana de 12 años reportó una tasa de continencia general del 81%, pero solo 25 (37%) tenían el dispositivo original todavía en su lugar, al 17% se le reemplazó el dispositivo por falla mecánica y al 46% se le retiró el dispositivo por infección de erosión.30