TRAITEMENT DES EXACERBATIONS
De nombreux patients atteints de mucoviscidose connaîtront une exacerbation sans nouvel organisme ou précipitant évident. La plupart d’entre eux auront une infection pulmonaire chronique par des organismes à Gram négatif tels que P aeruginosa, complexe de Burkholderia cepacia ou Stenotrophomonas maltophilia. De nombreux cliniciens de la mucoviscidose traiteront avec des antibiotiques anti-pseudomonaux lors d’une exacerbation si le patient a déjà eu une infection pulmonaire par P aeruginosa, même s’il est supposé que cela a été éradiqué. D’autres patients peuvent avoir eu des isolats fréquents d’autres organismes communs tels que S aureus et doivent être traités en fonction des sensibilités les plus récentes. Cependant, la prise en charge des exacerbations pulmonaires chez les patients atteints de P aeruginosa chronique sans facteur précipitant évident présente un certain nombre de dilemmes:
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S’il faut administrer des antibiotiques par voie intraveineuse.
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S’il faut utiliser un antibiotique intraveineux ou plus d’un.
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Quels antibiotiques choisir.
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À quelle fréquence et pendant combien de temps les antibiotiques doivent-ils être administrés.
Il n’existe qu’une seule classe d’antibiotiques anti-pseudomonaux actifs par voie orale : les quinolones. La ciprofloxacine (tableau 2) est le médicament le plus couramment utilisé dans cette classe dans les FC. Un taux de résistance à la ciprofloxacine de 30% a été rapporté dans des souches de P aeruginosa isolées de patients atteints de mucoviscidose au Royaume-Uni.32 Si la voie orale est utilisée, la seule option pour administrer un deuxième antibiotique est sous forme nébulisée (colistine ou tobramycine). Le choix d’antibiotiques intraveineux ne nécessite pas d’hospitalisation. Des résultats similaires peuvent être obtenus avec un traitement intraveineux à domicile à condition que les patients appropriés soient sélectionnés et qu’un soutien communautaire adéquat soit disponible pour les patients et les familles.33
De nombreuses études ont démontré une amélioration des symptômes, du volume expiratoire forcé en 1 s, de la fonction pulmonaire, de la capacité d’exercice et des marqueurs de l’inflammation après un traitement par antibiotiques intraveineux. Cependant, un certain nombre d’autres interventions peuvent se produire parallèlement aux antibiotiques, telles que l’intensification des traitements de clairance des voies respiratoires.
Une petite étude a comparé un antibiotique anti-pseudomonal par voie intraveineuse (ceftazidime) avec un placebo (les deux groupes ont reçu une physiothérapie et d’autres soins de soutien) pour les exacerbations pulmonaires de la mucoviscidose chez les patients de plus de 12 ans. Il y avait peu de différence entre les deux groupes dans le nombre de patients jugés « améliorés », bien qu’il y ait eu plus d’abandons dans le groupe placebo.34 La seule autre étude comparant un antibiotique intraveineux à un placebo pour les exacerbations (chez les enfants atteints de mucoviscidose) a enregistré deux décès et moins de patients présentant une fonction pulmonaire améliorée dans le groupe placebo.35
De nombreux patients atteints de mucoviscidose qui ont reçu plusieurs traitements antibiotiques développeront des problèmes d’accès par voie intraveineuse, rendant le traitement antibiotique par voie intraveineuse difficile, voire impossible. Dans ces circonstances, la mise en place précoce d’un dispositif d’accès intraveineux à demeure permet d’administrer un traitement intraveineux en temps opportun. Cependant, ces dispositifs peuvent entraîner des complications (voir ci-dessous).
Des antibiotiques combinés anti-pseudomonaux ont été recommandés en raison de la crainte que la monothérapie puisse être associée à des niveaux accrus de résistance aux antibiotiques.36 Un examen systématique de l’antibiothérapie unique par rapport à l’antibiothérapie combinée a révélé que les études étaient de mauvaise qualité et qu’aucune différence significative n’a pu être trouvée en termes d’efficacité ou d’innocuité. Cependant, il y avait une tendance non significative vers des niveaux accrus de résistance aux antibiotiques à un suivi de 2 à 8 semaines avec un traitement antibiotique unique par rapport à une antibiothérapie combinée.37
Lorsque deux antibiotiques sont choisis, ils doivent avoir un mécanisme d’action différent (si possible). Une combinaison d’antibiotiques à base de β-lactame et d’aminoglycosides est fréquemment utilisée. Il y a eu récemment un intérêt pour la possibilité d’étudier les effets des antibiotiques lorsqu’ils sont utilisés en combinaison (test de synergie) et de les utiliser comme guide pour le choix des antibiotiques. Cela pourrait être particulièrement utile dans les infections avec P aeruginosa résistant à la multiplication. Cependant, il n’a pas été démontré que cela entraîne une amélioration de la réponse clinique lorsque les résultats des tests de synergie effectués avant l’exacerbation (par opposition à pendant l’exacerbation) sont utilisés.38
Lorsque le complexe B cepacia a été identifié dans les sécrétions respiratoires, il a été démontré que des antibiotiques tels que le méropénème et la ceftazidime avaient une certaine activité in vitro 39 tandis que la témocilline avait un certain bénéfice clinique (dans une étude non contrôlée).40 Le cotrimoxazole a également été utilisé et peut être administré par voie orale.41 Pour les souches sensibles de S aureus, la flucloxacilline intraveineuse (qui peut être associée à la tobramycine) peut être utilisée. Pour le S aureus résistant à la méthicilline (SARM), la teicoplanine intraveineuse est pratique (une fois par jour). Pour le traitement oral, le profil de sensibilité aux antibiotiques peut permettre l’utilisation de la doxycycline (adultes et enfants plus âgés) ou du linézolide (une alternative plus coûteuse). Bien que l’utilisation de ces antibiotiques puisse améliorer les symptômes, le SARM est rarement éradiqué. Stenotrophomonas maltophilia est un agent pathogène émergent de la FC et présente une sensibilité in vitro à la doxycycline (adultes et enfants plus âgés) et à la colistine. La colistine intraveineuse est également efficace contre la plupart des souches de P aeruginosa multirésistante (tableau 2).32
Un vaste essai contrôlé randomisé mené chez des adultes et des enfants a montré que la dose quotidienne totale de tobramycine peut être administrée une fois par jour plutôt qu’en trois doses fractionnées comme cela a été une pratique courante dans la mucoviscidose. L’efficacité était la même dans les deux régimes et il y avait moins de néphrotoxicité avec un traitement une fois par jour chez les enfants.42 De même, la pharmacocinétique de la ceftazidime suggère qu’elle serait plus efficace administrée en perfusion continue. Cependant, les études sur la ceftazidime continue par rapport à la ceftazidime intermittente ont été sous-alimentées et n’ont pas montré de différence entre les régimes.43 Une durée minimale de traitement antibiotique de 10 jours a été recommandée.24 De nombreux centres donnent 2 semaines de traitement en routine. Les études randomisées n’ont pas démontré la durée optimale du traitement.
La plupart des patients atteints de mucoviscidose meurent d’insuffisance respiratoire.44 Le premier épisode d’insuffisance respiratoire peut commencer par une exacerbation pulmonaire chez les personnes atteintes d’une maladie grave. Une ventilation non invasive peut être utile chez les patients souffrant d’insuffisance respiratoire à court terme. La ventilation avec intubation endotrachéale est associée à de mauvais résultats lorsqu’elle est utilisée en urgence, bien que la survie soit meilleure chez les enfants de moins de 5 ans.45 Les zones de bronchectasie sévère peuvent se transformer en un abcès pulmonaire nécessitant un traitement antibiotique prolongé et même un drainage percutané (figure 3). Chez les patients avec un dispositif d’accès intraveineux à demeure qui développent des fièvres à forte intensité pendant la prise d’antibiotiques par voie intraveineuse, une infection du dispositif d’accès doit être envisagée. Le candida est l’un des agents pathogènes les plus graves trouvés dans ces circonstances et peut être traité par amphotéricine intraveineuse (tableau 2). Cependant, même avec un traitement antifongique approprié, le retrait du dispositif d’accès est souvent nécessaire.
L’utilisation appropriée d’antibiotiques ne constitue qu’une partie de l’ensemble des soins nécessaires aux patients atteints de mucoviscidose souffrant d’une exacerbation pulmonaire. Une gamme de techniques de physiothérapie thoracique peut être appropriée, y compris les techniques de percussion et de drainage postural, les techniques de pression expiratoire à extrémité positive et parfois l’utilisation du ventilateur pour oiseaux. Les patients atteints de mucoviscidose peuvent devenir cataboliques lors d’une exacerbation et les besoins énergétiques seront augmentés. Cependant, l’appétit peut être diminué et les expectorations avalées peuvent entraîner des vomissements, en particulier après une gastrostomie ou des aliments nasogastriques. La combinaison prudente de la clairance des voies respiratoires et d’une augmentation progressive du soutien nutritionnel peut aider à surmonter ce problème. L’utilisation à court terme de stéroïdes oraux lors d’une exacerbation pulmonaire peut être bénéfique, mais de bonnes preuves font défaut.