Résumé
L’examen physique seul est souvent insuffisant pour déterminer si la cellulite s’accompagne ou non d’un abcès. L’échographie de chevet peut être un outil précieux pour éliminer les abcès suspects en permettant la visualisation directe d’une collection de liquide. La proximité de l’infection avec les structures adjacentes peut également être déterminée, facilitant ainsi la prise de décision clinique. Les patients atteints de cellulite près de l’œil et du nez sont particulièrement préoccupants en raison des structures faciales adjacentes et de l’anatomie du drainage veineux. Déterminer avec précision la présence ou l’absence d’un abcès associé chez ces patients est une étape cruciale de la planification du traitement. Le but de ce rapport est de (1) souligner les avantages de l’échographie au chevet du patient lorsqu’elle est utilisée conjointement avec l’examen physique pour éliminer les abcès; (2) démontrer l’utilité de l’échographie au chevet du patient dans la planification d’une stratégie de traitement de l’infection des tissus mous; (3) représentez un cas où l’échographie a détecté un abcès alors que la tomodensitométrie (TDM) ne l’a pas fait.
1. Contexte
Les résultats de l’examen physique de la cellulite comprennent un érythème cutané, un œdème et une chaleur. Un abcès est suspecté à l’examen physique lorsqu’une zone tendre et fluctuante est palpée dans cette zone de cellulite. Si un abcès est diagnostiqué, une incision et un drainage doivent être effectués. La cellulite, cependant, peut être prise en charge médicalement avec des antibiotiques. Il est de la plus haute importance de distinguer les deux conditions afin de traiter correctement le patient et d’éviter aux patients atteints de cellulite une procédure invasive et inconfortable.
1.1. Bases de l’échographie des tissus mous
L’échographie utilise des ondes sonores générées par la sonde à ultrasons. Les ondes sonores frappent des objets dans le corps et rebondissent plus ou moins fort en fonction de la composition du tissu que l’onde frappe. L’appareil à ultrasons affiche ensuite l’image en noir (hypoéchogène) pour représenter le fluide, en blanc (hyperéchogène) pour représenter les structures dures denses et en nuances de gris pour représenter les compositions tissulaires entre ces deux extrêmes.
1.2. Examen des tissus mous par échographie
Lorsqu’il existe une incertitude diagnostique concernant la présence d’un abcès, l’imagerie est indiquée pour faciliter le diagnostic. Les options d’imagerie peuvent inclure la tomodensitométrie (généralement avec contraste IV) ou l’échographie. La tomodensitométrie est considérée par beaucoup comme la « norme d’or » diagnostique pour diagnostiquer les abcès. Cependant, les tomodensitogrammes ne sont pas toujours disponibles, exposent le patient aux rayonnements ionisants et au contraste IV et sont coûteux. L’échographie, bien que dépendante de l’utilisateur, est généralement facilement disponible dans le service d’urgence (ED) et peut être réalisée rapidement, permettant une évaluation et une identification en temps réel des structures environnantes. Les figures 1, 2 et 3 montrent des images échographiques classiques de tissus normaux, de cellulite et d’abcès. Une fois qu’une collecte de liquide est identifiée, l’échographie peut caractériser la taille et la profondeur d’un abcès et peut être utilisée pour guider directement l’incision et le drainage. De plus, l’échographie peut être utilisée au chevet du patient et ne présente aucun risque pour le patient.
Cellulite: gonflement des tissus sous-cutanés, accumulation accrue de liquide et lobules graisseux forment un aspect pavé.
Tissus mous normaux: couches tissulaires bien organisées – couche sous-cutanée cutanée et couches de tissus conjonctifs.
Photographie du patient du cas prise le jour de la présentation.
2. Présentation du cas
Un homme de 31 ans s’est présenté à l’urgence avec un gonflement du visage droit qui a commencé il y a 2 jours. Il a signalé un gonflement chronique dans cette région pendant plusieurs mois. La douleur et l’enflure se sont aggravées il y a deux jours lorsqu’il a pressé et manipulé la zone pour essayer de la drainer. Ses antécédents médicaux pertinents comprenaient une cellulite faciale avec abcès dans la même région 1.il y a 5 ans nécessitant une incision et un drainage par un spécialiste. Il a nié la fièvre, les frissons, les maux de tête, la raideur de la nuque, les changements de vision ou la douleur liée au mouvement des yeux. Il a nié les chirurgies antérieures, les allergies et les médicaments. Les signes vitaux étaient dans la plage normale avec une pression artérielle de 122/71, une fréquence cardiaque de 84, une fréquence respiratoire de 18 et une température de 98,4 degrés Fahrenheit. L’examen physique était pertinent pour l’érythème périorbitaire droit et malaire, l’œdème avec pustule sus-jacente avec peu d’exsudat séreux et la sensibilité à la palpation (figure 4). Les laboratoires pertinents comprennent les globules blancs 9.3, l’hémoglobine 15.2, hématocrite 44,8, plaquettes 179, sodium 141, K 4, chlorure 105, bicarbonate 28, glucose 112, azote uréique sanguin 9, créatinine 0,79, vitesse de sédimentation de l’érythromycine 5 et protéine C-réactive 2,07. La tomodensitométrie maxillo-faciale avec contraste a montré une cellulite préseptale sans abcès spécifique (Figure 5). L’échographie au chevet du patient a révélé un petit abcès des tissus mous à proximité immédiate du globe (Figures 6 et 7). Un spécialiste du visage a été consulté pour effectuer la procédure d’incision et de drainage. Le patient a été hospitalisé et traité avec des antibiotiques intraveineux pendant 2 jours. L’infection s’est améliorée et le patient a ensuite été libéré sans complication supplémentaire.
Abcès: zone hypoéchogène entourée d’un gonflement des tissus mous.
tomodensitométrie du patient. Il y a un gonflement des tissus mous recouvrant le maxillaire droit. Aucun abcès définitif n’est identifié.
Échographie au chevet du patient à l’aide d’une sonde linéaire, vue transversale. La zone hyperéchoïque marquée d’une seule flèche représente le maxillaire. Il y a une zone de cellulite dans le tissu sous-cutané au-dessus du maxillaire qui se distingue par les stries hypoéchogènes de liquide interrompant l’organisation normale des tissus. Le bord du globe de l’œil est marqué de doubles flèches.
Échographie au chevet du patient à l’aide d’une sonde linéaire, vue sagittale. Un abcès distinct (flèche simple) est apparent dans le tissu sous-cutané recouvrant le maxillaire (flèches doubles). La flèche unique pointe vers l’abcès, qui se distingue comme une zone bien circonscrite de liquide hypoéchogène.
3. Discussion
L’infection des tissus mous est une plainte fréquente à l’urgence. La gravité des infections des tissus mous chez les patients est très variable et peut aller de localisée, superficielle et minuscule à étendue, intrusive aux structures voisines et progressive à l’atteinte systémique. Les cliniciens doivent souvent évaluer la présence ou non d’un abcès dans le tissu infecté. Le plan de gestion approprié dépend de cette évaluation. La précision du diagnostic devient encore plus importante lorsque des infections faciales dans ou à proximité de la « zone de danger », le triangle formé par l’arête du nez et les coins de la bouche, sont impliquées. Le drainage veineux dans cette zone forme une communication avec le cerveau via les veines ophtalmiques supérieures et inférieures, qui se vident dans le sinus caverneux, créant le potentiel d’infections faciales pour se propager au cerveau et provoquer des complications graves telles que perte de vision, ophtalmoplégie, méningite, encéphalite, abcès intracrânien, septicémie, convulsions, coma et mort.
Lorsque le diagnostic d’abcès est suspecté mais n’est pas cliniquement évident, la tomographie informatisée avec contraste intraveineux est la modalité d’imagerie la plus fréquemment utilisée. L’utilisation de l’échographie de chevet pour évaluer l’infection des tissus mous améliore la précision diagnostique de l’examen physique pour la présence ou l’absence d’un abcès. En outre, l’échographie peut être utilisée lorsque la tomodensitométrie n’est pas disponible. Il est non invasif, épargne l’exposition aux radiations et peut être utilisé pour guider l’incision et le drainage d’un abcès.
4. Conclusion
Lors de l’évaluation des patients atteints d’une infection des tissus mous, l’examen physique seul peut être peu fiable pour détecter un abcès occulte. Les méthodes d’imagerie telles que la tomodensitométrie sont fréquemment utilisées pour distinguer une collection de fluides sous-jacente. Dans le cas présenté dans ce rapport, la tomodensitométrie n’a pas révélé l’abcès. L’échographie est une modalité d’imagerie avantageuse, non seulement parce qu’elle ne présente aucun risque pour le patient, mais aussi parce qu’elle élargit rapidement les informations glanées lors de l’examen physique. Comme le souligne ce cas, l’échographie est un outil pratique, non invasif et précis qui permet une prise de décision rapide et un traitement efficace de l’infection des tissus mous.
Consentement
Un consentement éclairé a été obtenu et une copie signée a été placée dans le dossier du patient.
Conflit d’intérêts
Les auteurs n’ont aucun conflit d’intérêts lié au contenu ou aux entités mentionnées dans l’article.