La position de l’AAO-HNS
L’Académie Américaine d’Oto-Rhino-Laryngologie – Chirurgie de la Tête et du Cou (AAO-HNS), représentant 12 000 chirurgiens de l’oreille, du nez et de la gorge, a réagi avec une vive inquiétude aux remarques du président Obama lors d’un point de presse le 22 juillet 2009, comme de nombreux autres médecins. Au cours de la séance d’information, le président a suggéré que les médecins pourraient être incités à effectuer des chirurgies de l’amygdalectomie en fonction des taux de remboursement, dans une situation où la prise en charge médicale pourrait être tout aussi efficace.
Obtenir les meilleurs soins de santé possibles pour les Américains est trop important pour que les décisions soient basées sur une mauvaise information, comme l’a caractérisé le point de presse. En tant que médecins, nous prenons très au sérieux la confiance que le public nous accorde. Bien qu’il puisse y avoir des variations d’opinion dans la prise en charge de chaque patient, l’AAO-HNS s’engage à poursuivre l’élaboration de directives de traitement fondées sur des preuves produites à partir des meilleures recherches et données cliniques actuelles disponibles.
Faits sur l’amygdalectomie
- Aux États-Unis, le nombre d’amygdalectomies a en fait diminué de manière significative et progressive depuis les années 1970.La fréquence de réalisation de l’amygdalectomie varie d’une région à l’autre. La variation semble être liée aux différences dans la pratique médicale des médecins généralistes, des pédiatres et des oto-rhino-laryngologistes, dans la prise en charge de l’amygdalite récurrente et d’autres affections affectant les voies respiratoires supérieures.
- Il y a 30 ans, environ 90% des amygdalectomies chez les enfants étaient pratiquées pour une infection récurrente; maintenant, c’est environ 20% pour une infection et 80% pour des problèmes de sommeil obstructif (SAOS).
- L’étalon-or pour le diagnostic et la quantification de l’AOS est la polysomnographie nocturne complète, ou étude du sommeil. Cependant, la polysomnographie est coûteuse, prend du temps et souvent indisponible. Par conséquent, la plupart des oto-rhino-laryngologistes effectueront une adénotonsillectomie (T&A) sur la base d’antécédents cliniques solides et d’observations parentales chez un enfant présentant des végétations adénoïdes et des amygdales chroniquement élargies.
- De nombreuses données montrent les effets négatifs du SAOS chez les enfants sur le comportement, les performances scolaires et l’énurésie nocturne. L’amélioration de tels comportements après une amygdalectomie est très bien documentée.
- L’amygdalectomie pour l’amygdalite récurrente est efficace pour réduire de manière significative le nombre et la gravité des maux de gorge chez les enfants gravement touchés. Il existe également des preuves anecdotiques que la qualité de vie de certains enfants est transformée par la chirurgie. Cela peut être dû à une combinaison de facteurs, notamment la tendance de la fréquence des maux de gorge récurrents à se résorber avec le temps et l’élimination d’une source d’infection et de symptômes obstructifs. Ces conclusions ont été publiées dans « TO TREAT: Amygdalite Outcomes – Towards Reaching Evidence in Adults and Tots « , un supplément de janvier 2008 à la revue Otolaryngology – Head and Neck Surgery.
- L’amygdalectomie seule est rarement pratiquée chez les enfants de moins de 1 an, tandis que l’adénoïdectomie seule est rarement pratiquée chez les personnes de plus de 14 ans. Le taux d’adénoïdectomie est environ 1,5 fois plus élevé chez les garçons que chez les filles, tandis que le taux d’amygdalectomie est presque deux fois plus élevé chez les filles que chez les garçons.
- Sur les incitations financières favorisant l’intervention chirurgicale: Le remboursement de l’amygdalectomie varie d’environ 180 $ à 300 across pour tous les payeurs. Par exemple: Le remboursement par Medicaid au chirurgien pour l’exécution de la procédure dans l’État de Virginie est actuellement de 200 $, ce qui inclut tous les soins de suivi pendant les 90 jours suivant la procédure. Certains payeurs basent leurs barèmes d’honoraires sur un pourcentage du paiement de l’assurance-maladie. Sur ce paiement, le médecin doit payer des frais d’assurance pour faute professionnelle importants, ainsi que des frais généraux pour la pratique, y compris les salaires et les avantages sociaux du personnel et les services publics.
Nos activités pour des soins de qualité aux Patients
L’AAO-HNS est un collaborateur approuvé de la Feuille de route des National Institutes of Health (NIH) pour la recherche médicale, PROMIS (Patient-Reported Outcomes Measurement Information System), une initiative visant à développer de nouvelles façons de mesurer les résultats rapportés par les patients (PROS). Des résultats tels que la douleur, la fatigue, le fonctionnement physique, la détresse émotionnelle et la participation à un rôle social ont un impact majeur sur la qualité de vie dans diverses maladies chroniques. Les mesures cliniques des résultats sur la santé, telles que les rayons X et les tests de laboratoire, peuvent avoir une pertinence minimale pour le fonctionnement quotidien des patients atteints de maladies chroniques. Souvent, la meilleure façon pour les patients de juger de l’efficacité des traitements est de modifier leurs symptômes. L’objectif de PROMIS est d’améliorer le reporting et la quantification des changements dans les PRO. (http://www.nihroadmap.nih.gov/about.asp)
Les affections chroniques en oto-rhino-laryngologie nécessitent la même approche « patient entier » que celle indiquée dans la feuille de route des NIH. Des affections telles que les maux de gorge et les infections récurrents, la sinusite chronique, l’apnée du sommeil et les infections récurrentes de l’oreille, pour n’en nommer que quelques-unes, ont des impacts supplémentaires sur la qualité de vie au-delà des symptômes mesurés cliniquement. L’Académie soutient une approche de la prise de décision en partenariat médecin-patient qui intègre une évaluation de l’état de santé global du patient, et pas seulement des mesures cliniques, lors de la prise de décisions sur le traitement. Le réseau de recherche sur les résultats de l’Académie BEST ENT – a publié de nombreuses études liées à la qualité de vie pour des conditions spécifiques. (http://www.entnet.org/educationandresearch/research.cfm)
Résumé
L’oto-rhino-laryngologie, comme une grande partie du personnel de chirurgie, fait face à une pénurie importante de main-d’œuvre dans les années à venir. Nous ferons face à une population en expansion et vieillissante, à des médecins plus jeunes qui apprécient un mode de vie gérable avec des engagements de temps raisonnables et à des préoccupations concernant l’énorme dette que les étudiants en médecine contractent. Un remboursement approprié des médecins, un allégement de la dette liée aux coûts de la formation médicale et une réforme de la responsabilité délictuelle sont nécessaires si nous voulons attirer les meilleurs médecins pour répondre aux besoins de santé du pays dans les années à venir.
Cette information a été développée par l’AAO-HNS avec l’American Society of Pediatric Otolaryngology (ASPO) pour obtenir des soins de qualité aux patients en participant activement au processus de réforme des soins de santé. La décision de pratiquer une amygdalectomie doit être basée sur une approche en partenariat médecin-patient et une évaluation de l’état de santé général du patient.
Nous avons clairement besoin d’un débat sur la réforme des soins de santé et de fournir un modèle clair et abordable pour les soins de santé dans les années à venir. Cependant, il est essentiel que ce débat s’articule autour d’une compréhension appropriée des enjeux, d’informations précises sur les raisons de l’augmentation des coûts des soins de santé et d’un consensus sur le niveau de financement des soins de santé, ainsi que sur la compréhension du public des attentes futures.
- Le paiement moyen de l’assurance-maladie pour 2009 (Federal Register, vol. 73, No 224, mercredi 19 novembre 2008 / Règles et règlements. Le Facteur de conversion du remboursement des médecins en 2009 = 36,0666 $; Federal Register / page 697726) pour l’amygdalectomie &adénoïdectomie, de moins de 12 ans (Code CPT du chirurgien = 42820) est de 270di et comprend également 90 jours de suivi postopératoire. Le remboursement pour l’amygdalectomie seule, de moins de 12 ans (Code CPT du chirurgien = 42825) est de 242 $. Dans le domaine du payeur commercial, le remboursement varie, mais n’est pas nettement plus élevé. Avec les exigences de préautorisation et les périodes globales de 90 jours incluses généralement associées à l’amygdalectomie, la procédure ne rapporte pas beaucoup plus de rendement pour la prise en charge chirurgicale par rapport à la prise en charge médicale d’un patient. La décision de pratiquer une amygdalectomie doit être basée sur une approche en partenariat médecin-patient et une évaluation de l’état de santé général du patient.
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