British Airwaysin lento BA38 oli lähestymässä Lontoota (Heathrow) Pekingistä, Kiinasta, 720 jalan agl: ssä, g-YMMM: n oikea moottori lakkasi vastaamasta automaattikäskyihin lisätehon saamiseksi ja sen sijaan teho pieneni 1,03 Moottorin Painesuhteeseen (EPR). Seitsemän sekuntia myöhemmin vasemman moottorin teho laski 1,02 EPR: ään. Vähennys johti ilmanopeuden menetykseen ja koneen laskeutumiseen noin 330 metrin päähän kiitotien 27L päällystetystä pinnasta Lontoon Heathrow ’ ssa.
tutkinta todettiin, että työntövoiman väheneminen johtui rajoittuneesta polttoainevirrasta molempiin moottoreihin.
tämän rajoituksen todettiin tapahtuneen oikeassa moottorissa sen Polttoöljylämmönvaihtimessa (Fohe). Vasemman moottorin osalta tutkimuksessa todettiin, että rajoitus tapahtui todennäköisimmin sen FOHESSA. Käytettävissä olevien kirjattujen tietojen rajoitusten vuoksi ei kuitenkaan ollut mahdollista poistaa kokonaan rajoituksen mahdollisuutta muualla polttoainejärjestelmässä, vaikka tätä tutkimusta varten suoritetut testaus-ja tiedonlouhintatoimet antoivatkin ymmärtää, että tämä oli hyvin epätodennäköistä. Lisäksi erillisen rajoitusmekanismin ilmaantumisen todennäköisyys seitsemän sekunnin kuluessa oikean moottorin rajoitusmekanismista arvioitiin erittäin pieneksi.
ohjaamomiehistö tuli täysin tietoiseksi ongelmasta noin 30 sekuntia ennen laskeutumista
tutkimuksessa havaittiin seuraavat todennäköiset syylliset tekijät, jotka johtivat polttoaineen virtausrajoituksiin:
- polttoainejärjestelmän sisältä kertynyt jää1, joka aiheutti rajoitteen Moottorin polttoainevirtaukselle fohen molemmissa moottoreissa.
- polttoainejärjestelmään oli muodostunut jäätä polttoaineessa luontaisesti esiintyneestä vedestä, kun taas ilma-alus toimi pitkään alhaisilla polttoainevirroilla ja polttoaineen paikalliset lämpötilat olivat alueella, jota on kuvattu ”tahmeaksi alueeksi”.
- Fohe, vaikka se täyttikin sovellettavat sertifiointivaatimukset, osoittautui alttiiksi rajoituksille, kun se esitettiin pehmeällä jäällä suurina pitoisuuksina, polttoaineen lämpötilan ollessa alle -10°C ja polttoaineen virtauksen ollessa suurempi kuin joutokäyntilento.
- Sertifiointivaatimuksissa, jotka ilma-aluksen ja Moottorin polttoainejärjestelmien oli täytettävä, ei otettu huomioon tätä ilmiötä, koska riskiä ei tuolloin tunnistettu.
Download Report