Nicholas Port ja Asquad Sultan
Cite this article as:BJMP 2012;5(3): a528
Download PDF
Case Presentation: Reflex Anoxic kouristuskohtaukset ja anestesia
refleksi anoksiset kohtaukset (”RAS”) voivat esiintyä, mahdollisesti hengenvaarallisina tapahtumina, mutta ne ovat usein estettävissä. Ne ovat yleisimpiä esikoululaisilla (mutta voivat esiintyä missä tahansa iässä) ja enemmän naisilla. Kohtausten syynä ne eivät ole harvinaisia; eräässä tutkimuksessa arvioitiin esiintymistiheydeksi 8 1000 esikoululaisesta1, mutta ne diagnosoidaan usein väärin. RAS: n patofysiologia on vagaalisesti välittynyt – haitallinen ärsyke aiheuttaa supranormaalisen vagaalipurkauksen, joka johtaa bradykardiaan ja sitten astystole2: een. Tämä johtaa sitten aivojen perfuusioon ja hypoksiaan. Tänä aikana potilaan todetaan usein tulevan hyvin kalpeaksi tummilla huulilla, aluksi velttoina ja sitten tonic jäykillä laajennuksilla ja puristetuilla leuoilla. Silloin heillä voi olla yleistynyt kouristus, johon liittyy usein silmien pyörimistä ja virtsankarkailua. Potilas toipuu spontaanisti (koko kohtaus kestää noin 30-60 sekuntia) ja on unelias, usein jää kalpea jonkin aikaa.
tästä kuvauksesta on helppo ymmärtää, miten tällainen tapahtuma voidaan diagnosoida väärin epilepsiaksi; siihen ei kuitenkaan liity epilepsian hallitsematonta neuronaalista eritettä, ja jos EEG: tä seurataan, kyseessä on poissaolo2. Se voidaan myös sekoittaa hengitys-holding hyökkäykset (jos rintakehän sisäinen paine rajoittaa aivojen perfuusio) tai Stokes-Adams hyökkäykset (jos on epänormaali sähköinen toiminta sydämen).
vastuussa olevat haitalliset ärsykkeet voivat olla monia eri asioita. Silmänpaine2, venepunktio3, nukutusaineet4, tapaturmainen trauma ja pelko ovat kaikki liittyneet tähän. Jos näitä ärsykkeitä ei voida estää, hallinta on yleensä vain tukeva (paikannus, suojaus traumalta, happi) ja antaa sovituksen itsensä ratkaista . Jatkohoito voi sisältää atropiini5 (joko akuutisti ennalta ehkäisevästi), huolto epilepsialääkkeet 6 (vaikka nämä usein vain lopettaa sovitus, mutta ei pyörtyminen) ja jopa sydämentahdistin insertion7.
kohtasimme tapauksen, jossa 20-vuotias naisopiskelija esitti suunniteltua päivää varten poskihampaan poistoa. Hän oli muuten hyväkuntoinen ja terve, eikä hänellä ollut muuta aiempaa sairaushistoriaa, vaan hän käytti vain yhdistelmäehkäisypilleriä. Hänen historiansa RAS: n kanssa alkoi 1-vuotiaana, kun hän joutui sairaalaan kahden kohtauksen jälkeen. Kohtaukset tapahtuivat muutaman kuukauden välein, ja hänet diagnosoitiin alustavasti epilepsiasta kärsiväksi, ja ennaltaehkäisevä hoito aloitettiin. Vanhetessaan hän pystyi kuitenkin kuvailemaan, kuinka iskut eivät liittyneet edeltävään auraan, vaan epämiellyttävään ärsykkeeseen (kuten tapaturmaiseen loukkaantumiseen). Uusi reniini-angiotensiini tehtiin ja epilepsialääkkeet lopetettiin ilman, että kohtaukset yleistyivät. Kun hän tuli myöhäiseen lapsuuteen ja nuoruuteen, kohtausten esiintymistiheys väheni, mutta (atyyppisesti) ne eivät loppuneet kokonaan. Ennakkoarvioinnissa hän ilmoitti olleensa kohtauksesta vapaa hieman yli vuoden ja oli huolissaan siitä, että tänään voisi jouduttaa toista.
harkinnan jälkeen päätimme jatkaa anestesiaa seuraavilla toimenpiteillä. Potilas pidettiin rauhallisena sillä, että hänellä oli selkeä selitys siitä, mitä odottaa ennen teatteriin tuloaan, ja sen jälkeen häntä rauhoitteli ystävällinen teatteriryhmä (joka oli saanut tiedon hänen tilastaan). Atropiini on laadittu ja saatavilla, jos vagal yli stimulaatio tapahtui, kuten oli suksametonium tapauksessa hätätapauksissa hengitysteiden interventio. Kanyyliin käytettiin harhautuksen ohella kylmäsuihketta. Induktio suoritettiin propofolilla (täydessä seurannassa) ja anestesia jatkettiin sevofluraanilla/ilokaasulla LMA: n kautta. Kivun ehkäisemiseksi mahdollisena laukaisijana annettiin fentanyyliä (induktiohoidossa) ja parasetamolia (induktion jälkeen) ja paikallispuudutusainetta (lidokaiinia) ennen leikkausta. Syntyminen pidettiin mahdollisimman tasaisena poistamalla LMA ennen vaientamista ja yskimistä ja manuaalisesti tukemalla hengitysteitä, kunnes hän oli hereillä.
näillä toimenpiteillä toimenpiteessä ei tapahtunut mitään ja potilas voitiin kotiuttaa suunnitellusti. Toivomme, että tämä tapausraportti auttaa parantamaan tietoisuutta ja ymmärrystä RAS: stä ja toimenpiteistä, jotka voidaan toteuttaa perioperatiivisesti turvallisen anestesian varmistamiseksi.
kilpailevat intressit
Ei ilmoitettu
tekijän tiedot
NICHOLAS PORT, MBChB, BSc, Anaesthetic trainee (CT2), Kettering General Hospital. ASQUAD SULTAN, MBBS, FFARCSI, Dip ESRA. Nukutuskonsultti, Kettering General Hospital.
kirjeenvaihto: Nicholas Port, MBChB, BSc. Anestesiaharjoittelija (CT2), Kettering General Hospital.
Sähköposti: [email protected]
- Lombroso, C. T. ja Lerman, P. (1967). Hengitystä pidättävät loitsut (syanoottinen ja kalpea lapsellinen synkopee). Pediatrics, 39, 563-581.
- Stephenson JPB. Refleksi anoksiset kohtaukset (valkoinen hengitys holding): Nonepilectic vagal hyökkäykset. Archives of Disease in Childhood 1978; 53: 193-200.
- 3. Roddy SA, Aswal S, Schneider S. injektiokanyyli sopii: refleksi-anoksisten kohtausten muoto. Pediatrics 1983; 72: 715-718.
- 4. Pollard RC. Refleksi anoksiset kohtaukset ja anestesia. Pediatric Anaesthesia 1999; 9: 467-468.
- McWilliam RC, Stephenson JBP. Atropiini refleksi – anoksisten kohtausten hoito. Archives of Disease in Childhood, 1984, 59, 473-485
- Horrocks IA, Nechay A, Stephenson JB, et al; anoxic-epilepsiakohtaukset: observational study of epileptiset kohtaukset induced by syncopes. Arch Tämä Lapsi. 2005 joulu;90 (12): 1283-7.
- McLeod KA, Wilson n, Hewitt J, et al. Sydämen tahdistus vaikeaan lapsuuden neuraalivälitteiseen pyörtymiseen ja refleksi-anoksisiin kohtauksiin. Heart 1999; 82: 721-5.
yllä oleva artikkeli on lisensoitu Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0-kansainvälisellä lisenssillä.