keskustelu
an ALTE on yleinen lapsuusiän ongelma, johon liittyy usein hoitovaikeuksia, erityisesti silloin, kun lapsi voi myöhemmin hyvin. Historia ja tutkimus voivat antaa vihjeitä syy, mutta kun ne eivät, on vaikea päättää, kuinka intensiivisesti etsiä diagnoosia. Tässä systemaattisessa tarkastelussa on tunnistettu ALTE: hen liittyvät yleiset patologiset tilat, korostettu harvinaisempia huomioon otettavia diagnooseja ja vahvistettu, että merkittävällä määrällä vauvoja perussyytä ei ole havaittu alustavassa arvioinnissa.
alten määritelmä on subjektiivinen, minkä vuoksi sen esiintyvyyttä on vaikea määrittää tarkasti. Yli kaksi vuotta kestäneessä prospektiivisessa tutkimuksessa, joka kattoi lähes 40% kaikista Ruotsissa syntyneistä, raportoitiin esiintymistiheys 0, 46/1000 elävänä syntynyttä, mutta apneaepisodit, joiden lääketieteelliset syyt todettiin, suljettiin pois.Retrospektiivisessä tutkimuksessa, jossa tutkittiin vaikeita Alteja (jotka vaativat peruselvytystä), raportoitiin esiintyvyys 0, 9/1000 elävänä syntynyttä.13 näiden kahdeksan tutkimuksen perusteella on selvää, että Alte-tauti on yleinen ongelma lastenlääkäreille kaikkialla maailmassa, mutta koska esiintyvyyden ilmoittamisessa käytettiin erilaisia toimenpiteitä, esiintyvyydestä ei voida tehdä yksimielisyyttä.
kaikista tutkimuksista raportoitiin laaja kirjo diagnooseja. GORD oli yleisin diagnoosi ja ainoa, joka esiintyi jokaisessa tutkimuksessa. Sen diagnosointitiheydessä tutkimusten välillä on kuitenkin vain vähän johdonmukaisuutta. Tämä voi liittyä erilaisiin GORD-tutkimuksiin ja siihen, tehtiinkö ne kaikille vai valikoiduille pikkulapsille. Muut tutkimukset ovat raportoineet GORD-ilmaantuvuuksista 42%: n, 53%: n ja 54%: n Alte-arvojen jälkeen.14-16
kouristuskohtaus diagnosoitiin useimmissa tutkimuksissa useammin kuin GORD, mahdollisesti siksi, että kaikki lääkärit käyttävät samoja diagnostisia välineitä. On hyvin dokumentoitu, että hengityskatkokset voivat olla osoitus vauvaiässä esiintyvistä kohtauksista, ja tämä tarkastelu vahvistaa, että kohtausten tutkiminen on hyödyllistä ALTESSA.17-20
LRTI oli toinen yleinen diagnoosi, mutta jälleen diagnoosin esiintymistiheys vaihteli suuresti. Tämä saattaa johtua bronkioliitti-tai hinkuyskäepidemiasta tai siitä, että Lrti-lääkkeet luokiteltiin eräässä tutkimuksessa ”sekalaisiksi infektioiksi”.Hengityssynkytiaalivirusinfektion (RSV) vuoksi sairaalahoidossa olleista alle kuuden kuukauden ikäisistä lapsista jopa 20 prosentilla on raportoitu hengityskatkoksia, ja yhteys on voimakkain ensimmäisen elinkuukauden aikana ja keskosena syntyneillä lapsilla.21
metabolian synnynnäiset virheet olivat pieni mutta merkittävä ALTEs-oireiden aiheuttaja tarkastelussa. Muut tekijät ovat diagnosoineet metabolisen häiriön 7,7%: lla vauvoista Altesin jälkeen,22 ja yksi tutkimus perustuu metaboliseen yksikköön löysi todisteita mahdollisesta rasvan hapettumishäiriöstä 17%: lla vauvoista.23
ilmoitetuista sydänperäisistä syistä rytmihäiriöitä oli vain yksi. Pidentyneestä QTc-ajasta ei raportoitu, mutta tämä mitattiin vain kahdessa tutkimuksessa.5, 8 äskettäin on esitetty, että QTc-ajan pidentyminen ensimmäisellä elinviikolla on vahvasti yhteydessä kätkytkuolemaan, mutta mitään yhteyttä ALTEs-oireyhtymään ei ole tutkittu.24
vaikka faktinen sairaus tai Munchausen by proxy (MBP) on raportoitu vain kahdella lapsella kaiken kaikkiaan, on erittäin tärkeää, että lasten hyväksikäyttöä pidetään aina osana ALTE: n erotusdiagnoosia. Tämä diagnoosi tehdään yleensä toistuvien ALTEs-oireiden jälkeen, joskus kolmannen asteen arvioinnissa. MBP: n on kotiseurantaohjelmissa ilmoitettu aiheuttavan hengityskatkoksia 0,27 prosentilla pikkulapsista,25: llä sekä tahallista tukehtumista ja tahallista myrkytystä ALTEs-taudin aiheuttajaksi.26-28
”tuntemattomia diagnooseja” ilmoitettiin seitsemässä tutkimuksessa, mutta esiintymistiheys vaihteli suuresti (9-83%). Tämä voi heijastaa erilaisia tutkimusprotokollia tai toimeksiantokriteerejä. Esimerkiksi subjektiivista diagnoosia, kuten ”hengityksen pidättämistä”, voisi toinen kliinikko pitää”tuntemattomana diagnoosina”. Termiä” lapsenkengän hengityskatkos ” (Aoi) voidaan käyttää vauvoista, jotka ovat yli 37 viikon ikäisiä raskausaikana, kun hengityskatkos puhkeaa, eikä syytä voida osoittaa.1 tätä diagnoosia ei kuitenkaan pidä antaa liian helposti. Imeväisille, joilla on ALTE, jolle ei ole alun perin todettu syytä, voidaan antaa diagnooseja erikoistutkimusten jälkeen.
kaikki tässä katsauksessa ilmoitetut viisi kuolemantapausta sattuivat imeväisillä, joilla oli taustalla jokin lääketieteellinen ongelma.
kattavaa seurantaa raportoitiin kuitenkin vain kolmessa tutkimuksessa, joten uusimista ja kuolemia koskevien tietojen paikkansapitävyys on epävarmaa. Kätkytkuoleman ja Altesin välinen yhteys on edelleen epäselvä. Joissakin tutkimuksissa kätkytkuolemien on havaittu hieman lisääntyneen alten jälkeen, kun taas toisissa ei.29-31
tarkastelussa oli metodologisia vaikeuksia. Ensinnäkin diagnoosien systemaattinen tarkastelu sekoitetaan usein hyvin suunniteltujen tutkimusten puutteeseen, ja odotimme, että työskentelisimme satunnaistamattomien tutkimusten kanssa. Kaikissa Tapauskontrolloiduissa Kirjallisuustutkimuksissa, jotka koskevat ALTEs-taudin jälkeisiä diagnooseja, keskitytään vain yhteen syyhyn ja niiden ulkoinen pätevyys on rajallinen. Toiseksi kahdeksan tutkimuksen laatu vaihteli, ja kahdessa, 8, 9, ensisijaisena tavoitteena ei ollut ALTE: n syiden selvittäminen. Yritimme soveltaa pätevyyspisteitä toivottujen metodologisten ominaisuuksien avulla tutkimuksiin, joissa tarkasteltiin taudin todennäköisyyttä, mutta tuloksetta.32 kolmanneksi tiedonkeruussa oli vaikeuksia. Joillakin vauvoilla oli useampi kuin yksi diagnoosi, ja jotkut diagnoosit, kuten kehitysviive, eivät olleet tarkkoja. Syy-seuraussuhteeseen on puututtava myös siksi, että häiriön toteaminen alten jälkeen ei välttämättä tarkoita, että nämä kaksi liittyvät toisiinsa. On esimerkiksi ristiriitaista näyttöä siitä, onko Gordin ja Altesin suhde Kausaalinen vai ei.33 vaikka taustalla oleva häiriö, kuten RSV-infektio (jolla näyttää olevan selvä ajallinen yhteys ALTE: hen), on edelleen ratkaisematta, miksi jotkut pikkulapset reagoivat RSV-infektioon hengityskatkoksella, kun taas toiset eivät. On todennäköistä, että ALTE: n tuottamiseen vaikuttavat useat tekijät.
tulevat ohjeet
kun ALTEs-taudin ensimmäisessä arvioinnissa tehdyt diagnoosit on määritetty, seuraava vaihe on asianmukaisimman alustavan tutkimussuunnitelman laatiminen. Muut kirjoittajat ovat tehneet ehdotuksia.5,34 – 36,39 kaikki korostavat perusteellisen historian, huolellisen lääkärintarkastuksen ja sen jälkeen kaikkien pikkulasten tutkimusten alustavan seulonnan tärkeyttä ja joidenkin lasten lisätutkimuksia.
käyttäen taulukon 3 diagnooseja ehdotamme kuvassa 1 esitettyä tutkimussuunnitelmaa. Tämän lähestymistavan käyttö riippuu tutkimusten paikallisesta saatavuudesta. Arvioimme, että vähintään 50%: ssa ALTEs: ista huolellinen historia ja tutkiminen viittaavat diagnoosiin, ja korostamme, että algoritmin perusteellista (ja kallista) tutkimusluetteloa ei ehdoteta kaikille imeväisille. Lisäksi, jos yksi alustavista tutkimuksista johtaa selkeään diagnoosiin, ehdotamme, ettei ole tarpeen jatkaa muiden kanssa.
ehdotti alustavaa tutkimussuunnitelmaa ALTE: lle aiemmin terveellä lapsella.
ALTE: tä sairastavan lapsen myöhempi hoito riippuu alkuvaiheen vaikeusasteesta, tehdyistä diagnooseista ja siitä, ovatko kohtaukset toistuvia. Erityiset suositukset eivät kuulu tämän tarkastelun piiriin, mutta ehdotamme, että kaikille vanhemmille olisi tarjottava koulutusta sydän-ja KEUHKOELVYTYKSESSÄ ja kätkytkuoleman ehkäisyssä. Kotiapnean seuranta voi olla sopiva interventio joillekin pikkulapsille.
johtopäätökset
an ALTE on samanlainen kuin muut lapsenkengissä esiintyneet epäspesifiset vaivat, kuten kuume. Monet patologiset tilat voivat laukaista alten lapsenkengissä. Huolellisen historian, tutkimuksen ja asianmukaisten sairaalatutkimusten avulla lääkäri voi tunnistaa monet näistä häiriöistä, mutta merkittävässä osassa mitään perussyytä ei tunnisteta ensiesittelyssä. Gastroesofageaalinen refluksitauti, alahengitystieinfektio ja kouristukset ovat yleisimpiä diagnooseja, mutta ALTE voi olla harvinaisempien häiriöiden esitys. Lasten hyväksikäyttö tulee aina ottaa huomioon erotusdiagnostiikassa. Ehdotamme, että olisi hyödyllistä kehittää ja validoida näyttöön perustuva algoritmi ALTEs-tautia sairastavien pikkulasten käytännön tutkimiseksi.