kaksisuuntaisen mielialahäiriön kognitiivinen käyttäytymisterapia
Francisco Lotufo Neto
São Paulon yliopiston lääketieteellisen korkeakoulun psykiatrian laitos
kirjeenvaihto
Abstrakti
kognitiivisen käyttäytymisterapian tavoitteet ja tärkeimmät tekniikat kaksisuuntaista mielialahäiriötä sairastavien potilaiden hoidossa on kuvattu.
Asiasanat: kognitiivinen terapia, kaksisuuntainen mielialahäiriö/terapia; kaksisuuntainen mielialahäiriö/psykologia; mielialahäiriöt; Psykoterapia
Johdanto ja tavoitteet
kaksisuuntaisen mielialahäiriön (Bd) biologinen komponentti on vahva ja sitä hoidetaan pääasiassa mielialalääkkeillä. Psykoterapian merkitys BD: n hoidossa on kuitenkin huomattava, eikä sen mahdollisuuksia ole juurikaan tutkittu. Vastassamme on krooninen sairaus, jota on seurattava ja valvottava potilaan eliniän ajan. Siksi potilaiden yhteistyö on tärkeää, ja terapiasta voi olla apua. Oireyhtymään vaikuttavat stressitekijät, ja sillä on merkittäviä psykososiaalisia ja ihmissuhteisia seurauksia sen lisäksi, että sillä on kielteinen vaikutus potilaan elämänlaatuun. Merkittävä osa BD-potilaista ei reagoi hyvin nykyisiin hoitoihin, vaikka he noudattaisivat hoito-ohjelmiaan, ja jatkavat nykyisiin vaiheisiin, puhumattakaan muista ongelmista, kuten leimautumisesta, demoralisaatiosta ja perheongelmista, sekä vaikeuksista ja psykodynaamisista konflikteista, joita me kaikki kohtaamme. Psykoterapian hoitoon on laaja kenttä.1
kognitiivisen käyttäytymisterapian (CBT) tavoitteet BD-potilaille:
1) kouluttaa potilaita, perhettä ja ystäviä BD: stä, sen hoidosta ja siihen liittyvistä vaikeuksista
2) auttaa potilasta ottamaan enemmän osaa hoitoon
3) opettaa menetelmiä maanis-depressiivisten oireiden esiintymisen, vaikeusasteen ja kulun seuraamiseksi.
4) helpottamaan hoidon noudattamista
5) tarjoamaan ei-farmakologisia vaihtoehtoja ongelmallisten ajatusten, tunteiden ja käyttäytymisen käsittelemiseksi.
6) auttaa potilasta hallitsemaan lieviä oireita ilman tarvetta muuttaa lääkitystä.
7) auttamaan potilasta selviytymään stressitekijöistä, jotka voivat joko häiritä hoitoa tai aiheuttaa maanisia tai depressiivisiä jaksoja.
8) potilaan kannustamiseksi hyväksymään sairaus
9) siihen liittyvän trauman ja stigman vähentämiseksi.
10) perheen suojaavan vaikutuksen lisäämiseksi.
11) opettamaan strategioita ongelmien, oireiden ja vaikeuksien käsittelemiseksi.
CBT: n ja perinteisen psykoterapian välillä on eroja, jotka liittyvät eniten siihen, että CBT: ssä potilaat eivät yleensä ole taudin akuutissa vaiheessa. Potilaan on melko vaikea käydä hoidossa manian aikana. OPETTAVAISEMPI muoto esitetään CBT: n kautta, joitakin tekniikoita opetetaan yksinkertaisesti ja kunkin istunnon aikataulu voidaan määrittää protokollalla tai ei. Perinteistä terapiaa ei kuitenkaan millään tavalla jätetä huomiotta.
hoidon vaiheet
kroonista munuaistautia sairastavilla potilailla CBT koostuu aina useista vaiheista. Koska BD on krooninen sairaus, kasvatuksellinen elementti on tärkeä yhteistyön helpottamisessa. Potilasta kehotetaan esittämään kysymyksiä häiriöstä, sen syistä ja hoidosta. Kuten kaikenlaisessa kognitiivisessa terapiassa, kognitiivinen malli näkyy ja potilas oppii tunnistamaan ja analysoimaan kognitiivisia muutoksia sekä automaattisia ajatuksia ja ajatusvääristymiä, joita esiintyy masennuksessa ja maniassa. Psykososiaalisista ja ihmissuhdeongelmista keskustellaan ja opetetaan tekniikoita, joilla näitä ongelmia voidaan käsitellä paremmin. Esimerkkeinä mainittakoon Hawtonin ”Problemas e Treino de Habilidades Sociais” (”problemas and Social Skill Training”) & Kirk.2
on tärkeää luoda terapeuttinen liitto ja edistää asiakkaan aktiivista osallistumista hoitoon. Siksi on tärkeää jakaa se filosofia tai logiikka, johon vakiintunut hoito perustuu, keskustella kaikista hoitoon liittyvistä huolenaiheista, neuvotella hoitosuunnitelmista ja aloittaa potilaan valitsema hoito.
perheen huomioiminen on tärkeä osa terapialiittoa. Terapeutin tulisi keskustella oireista ja hoitomuodoista sekä tulevaisuuden odotuksista perheen kanssa. On otettava huomioon, että myös perheen on kestettävä kipua ja kärsimystä, ja terapeutin on luotava sille otollinen ilmapiiri. Lisäksi on syytä kiinnittää huomiota pieniin lapsiin, sillä kriisitilanteessa heidät saatetaan unohtaa Ja he saattavat pelästyä tai jopa laiminlyödä.
potilaan on oleellista päättää, ketkä osallistuvat hoitoon. Tämä on hyödyllistä, jos potilas on lopulta sairaalahoidossa, tai päättää, kuka pitäisi pitää luottokortit ja shekkivihko ja huolehtia muista tärkeistä yksityiskohdista.
kun yksilölle ilmoitetaan kroonisesta häiriöstä, tämän ilmestyksen merkitys Voi vaihdella yksilöittäin.
terapeutin tulee aina muistaa keskustella asiasta hoidon alussa ja sen aikana. Potilas voi olla huolissaan kroonisesta työkyvyttömyydestä; elämäntapahtumien ja stressin rooli uusien kohtausten käynnistämisessä, lääkkeiden elinikäinen käyttö, perinnöllinen ongelma (naimisiin meno ja lasten saaminen), raskaus ja imetys.
hoidon aikana tulee keskustella lääkehoidon noudattamisesta, koska potilaat ovat tyypillisesti yhteistyöhaluttomia. Häiriö voi johtua ennakkoluuloista, virheellisistä käsityksistä, terapialiiton ongelmista, sivuvaikutuksista, vääristä annostasoista, lääkityksen unohtamisesta, yli määrätyn annoksen ottamisesta, perheelle tai ystäville määrättyjen lääkkeiden ottamisesta, lääkitysaikataulun sekoittamisesta, alkoholin tai huumeiden käytöstä, muiden lääkkeiden ottamisesta, joka häiritsee mielialalääkkeitä (diureetit, tulehduskipulääkkeet) tai resurssien puutteesta hoidon maksamiseksi. Vakava psykopatologia ja persoonallisuushäiriöt ennustavat hoitamattomuutta.3
oireiden seurantatekniikat
toinen tärkeä osa psykoterapiaa on alkavan vaiheen varhainen tunnistaminen, jotta sitä voidaan tehokkaasti hallita intervention avulla ja siten ehkäistä ongelmia ja sairaalahoitoa. Tämä tapahtuu opettamalla potilaita ja perheitä tunnistamaan ja seuraamaan häiriön oireita. Useat tekniikat voivat auttaa tässä prosessissa.3
elämän kartoitus on psykoterapiassa laajalti käytetty tekniikka. Tässä tekniikassa potilas piirtää viiva paperille, samaistuen ylä -, alamäkiin ja väreihin elämänsä ja sairautensa kulkuun. Potilas voi kirjoittaa muistiin depressiivisten ja maanisten vaiheiden lukumäärän, sekvenssin, voimakkuuden ja keston, hoidon vaikutuksen ja tärkeät tapahtumat. Näin potilas saa laajemman kuvan sairauden kulusta, stressitekijöistä ja hoidon vaikutuksesta.
oireiden tunnistamisen tarkoituksena on auttaa henkilöä ja perhettä tunnistamaan masennusvaiheen ja maanisen vaiheen erityisoireet, erottamaan normaalit ja patologiset mielialatilat, tiedostaa kliininen tilanne ja käsitellä perheriitoja, joissa ongelman katsotaan usein johtuvan potilaan sairaudesta. Lisäksi terapeutti auttaa potilasta ymmärtämään, mitä elämä muuttuu masennuksen ja manian aikana, sekä miten hän näkee itsensä, muut ja tulevaisuuden voi muuttua. Huomaavatko toiset tai tajuavatko he, mitä tapahtuu? Mitä ihmiset sanovat? Maanisia ja depressiivisiä oireita tarkastellaan uudelleen ja tunnistetaan, mitkä ilmenivät vaiheen alkaessa. Lopuksi terapeutti pyytää perheeltä apua (kuvaa eroa sen välillä, milloin potilas on normaalitilassa ja milloin hän alkaa voida huonosti).
normaalin käyttäytymisen osoittimia ovat muun muassa seuraavat kyvyt: istuminen ja kirjan tai sanomalehden lukeminen pitkästymättä; hyvä kuuntelija yhteiskunnallisessa keskustelussa; sosiaalisten rajojen testaamatta jättäminen tai riskien ottaminen; tehtävien suorittaminen häiritsemättä; älä tule liian huolestuneeksi tai huolestuneeksi päivittäisistä vaatimuksista (vastuut, taloudelliset velvollisuudet jne.); Nauti hiljaisuuden ja tyyneyden hetkistä; nuku hyvin yöllä ja ota vastaan rakentavaa kritiikkiä ärsyyntymättä.
seuraavat ovat tyypillisiä manian tai hypomanian ensioireita:4
1) vähentynyt unentarve
2) ahdistuneisuuden jyrkkä väheneminen
3) korkea optimismi, johon liittyy vain vähän suunnittelua
4) halu olla tekemisissä ihmisten kanssa, mutta kyky kuunnella
5) heikentynyt keskittymiskyky
6) lisääntynyt libido, johon liittyy heikentynyt rationaalisuus ja kyky nolostua
7) kunnianhimoisemmat tavoitteet, mutta tehtävien systematisoituminen on vähäistä
toinen väline on mielialakäyrä. Sen avulla potilas voi seurata mielialan, ajattelun ja käyttäytymisen päivittäisiä muutoksia sekä auttaa tunnistamaan mielialan tai aktiivisuuden vaihtelut ja subsyndromaaliset oireet, jotta voidaan hakea apua ja neuvontaa tarvittaessa. Kaavio on mukautettava potilaan kliinisen Profiilin erityispiirteisiin.
maniavaiheessa ilmenneet ongelmat
jotkin ongelmat ovat yleisiä maaniavaiheessa, ja potilas voi hyötyä siitä, että hän opettelee muutamia tekniikoita, joiden avulla hän voi käsitellä niitä paremmin.3-4 esimerkiksi kiinnostuksen lisäämiseksi ja ideoiden ja toimintojen parantamiseksi mielialakäyrää voitaisiin käyttää tunnistamaan vaiheen alkaminen, kun sitä voidaan vielä hallita, ohjaamaan henkilöä valitsemaan toimintoja, jotka todennäköisesti onnistuvat (tavoitteena voi olla myös rajoittaa toimintaa), laatimaan aktiviteettien aikataulu (mukaan lukien nukkuminen ja syöminen), määrittämään prioriteetit ja arvioimaan energiankulutusta. Toinen ratkaisevan tärkeä ongelma on unen menetys. Tiedetään, että unettomana yönä voi käynnistyä maaninen vaihe. Tämä ongelma edellyttää unihygieniaohjelman luomista, joka kannustaa asianmukaisiin tapoihin ja välttää liiallisia ärsykkeitä (liikunta, kofeiini jne.), mukaan lukien tekniikat ja strategiat rentoutumiseen ja huolenaiheiden käsittelyyn (esimerkiksi luetteloiden ja aikataulujen laatiminen ja niiden tarkistaminen).
toinen ongelma on ärtyneisyys, joka voi muuttua aggressiivisuudeksi. Terapeutin tulisi opettaa potilasta tunnistamaan ärtyneisyys maaniseksi tai depressiiviseksi oireeksi ja auttaa henkilöä kehittämään vaihtoehtoisia reaktioita reaktioiden sijaan. Terapeutti voisi esimerkiksi ehdottaa, että kohdatessaan mahdollisesti ärsyttävän tilanteen potilas yrittäisi tunnistaa ärtymyksen ennen kuin se lisääntyy, olla sanomatta mitään ja poistua paikalta joksikin aikaa, tai (jos hän ei pysty vastustamaan ärtymyksen ilmaisemista) ilmaista empatiaa toisten tunteita kohtaan ja esittää anteeksipyyntöjä.
lisäongelma on yliherkkyys hylkimisreaktiolle ja kritiikille. Omaisten tulisi huomata, milloin potilas on harmissaan ja reagoida potilaan näkökulma huomioiden. Kun on kohtuuttomia menoja, tällaisen teon luonne ja se, pystyykö potilas hallitsemaan sitä, on tutkittava, ja potilas on tarkistettava muiden maanisten oireiden varalta.
manian aikana esiintyy joukko kognitiivisia muutoksia. Näitä ovat liioiteltu optimismi, suuruudenhulluus, vainoharhaiset ajatukset, paine puhua, Kilpa-ajot ja epäjärjestelmälliset ajatukset, määrälliset muutokset käsityksessä, mielipaha, joka johtuu luottamuspulasta siihen, että terapeutti ja perhe ovat todella kiinnostuneita potilaan hyvinvoinnista. Muut negatiiviset vääristymät ovat yleisiä ja johtavat sopimattomaan käyttäytymiseen:
1) lisääntynyt seksuaalivietti ja ajatus siitä, että muut vastaavat seksuaaliseen kiinnostukseen
2) uskovat toisten olevan liian hitaita
3) siirtyvät ennenaikaisesti komentoketjun huipulle
4) omaavat sarkastisen asenteen ja tekevät sopimattomia kommentteja
5) yliarvioivat arvostusta, jota muut tuntevat hänen ajatuksiaan kohtaan
6) pitävät niitä, jotka eivät hyväksy hänen ajatuksiaan tyhminä tai välinpitämättöminä
7) ajattelu, että hän ei tarvitse lääkitystä voidakseen hyvin
8) ajattelu, että hän on aina oikeassa, ei ota mielipiteitä muiden huomioon ottamisesta ja tarpeettomien vaatimusten tekemisestä
9) nykyhetkessä eläminen, koska ”huominen on vielä parempi”
nämä manian kognitiiviset vääristymät johtavat yksilön aliarvioimaan riskejä, sekä liioittelemaan voittojen mahdollisuuksia ja saamaan asiat kuntoon. Lisäksi potilas todennäköisesti uskoo olevansa onnekkaampi, yliarvioi kykyjään, vähättelee elämän ongelmia ja arvostaa välitöntä tyydytystä.
stressitekijöiden käsittely
toinen tärkeä näkökohta on opettaa potilasta käsittelemään stressaavia elämäntapahtumia paremmin. Useat näistä ongelmista on kuvattu hyvin ihmissuhdeterapiassa. Tämäntyyppinen terapia käsitellään kysymyksiä, kuten sureminen kuoleman joku, konflikteja läheisten tuttavien, muutokset eksistentiaalinen rooli, sosiaalinen kyky alijäämät, menetys käsitys, että hän on terve yksilöitä, ja suhde ongelmia nuorten ja eronneiden vanhempien koskevat uusia perheitä.
nämä ongelmat voivat myötävaikuttaa masennuksen pahenemiseen ja ylläpitämiseen, ja ne ovat yleensä läsnä maanisen vaiheen alkaessa tai pahenevat siitä. Potilaan tulisi oppia määrittelemään ja arvioimaan prioriteetteja ja miettiä, miten aiemmat ongelmat on ratkaistu. Terapeutin tulisi ehdottaa toimenpiteitä, joita ei ole aiemmin kokeiltu, kunnioittaa potilaan älykkyyttä ja neuvokkuutta sekä analysoida muutosten esteitä. Ongelmanratkaisutekniikat ovat erittäin hyödyllisiä, ja niitä tulisi myös opettaa. Sosiaalinen kyky koulutus on olennainen väline, opetus itsensä vahvistamista ja basic behavioral strategioita potilaille, joilla on vakavia profiileja ja suuresti vaarantunut sosiaalinen elämä.
Masennusvaiheiden ongelmat
tyypillisiä ongelmia esiintyy myös masennusvaiheissa.4-5 syyllisyyden tapauksissa yhdistettynä inertiaan ja uneliaisuuteen on tärkeää analysoida henkilökohtaisia vääristyneitä selityksiä inertialle, nähdä se oireena eikä luonteen virheenä ja ohjata käytettävissä oleva potilasenergia kohti mahdollista ja tärkeintä.
tässä on muutamia hyödyllisiä tekniikoita: aikataulujen laatiminen, keskeisiin tehtäviin keskittyminen (laskujen maksaminen, siivoaminen, tärkeiden puheluiden soittaminen jne.); tehtävien jakaminen pienempiin vaiheisiin ja aloittaminen niistä, jotka onnistuvat todennäköisemmin; realististen tavoitteiden asettaminen; nautittavien toimintojen luettelon laatiminen ja niihin osallistuminen.
jotkut masennuspotilaat asettavat epärealistisia tavoitteita. Nämä potilaat voivat hyötyä omien vakiintuneiden kaavojensa arvioinnista, tietyn tehtävän suorittamiseen tarvittavan ajan määrittämisestä, realististen tehtävien suunnittelusta ja kognitiivisten järjestelmien analysoinnista perfektionismin ja epäpätevyyden käsittelemiseksi.
monet potilaat menettävät kyvyn kokea mielihyvää eivätkä harrasta vapaa-ajan toimintaa. Tällainen toiminta lisää korjaamisen mahdollisuutta. Siksi viihdettä olisi määrättävä, ja potilasta olisi kannustettava tekemään luettelo miellyttävistä toimista, oppimaan käsittelemään kielteisiä ajatuksia, jotka estävät positiivisten näkökohtien havaitsemisen, ja oppimaan hallitsemaan hylkäämistä, ahdistusta ja epäonnistumista.
monilla potilailla on vaikeuksia keskittyä tai tehdä päätöksiä. Tällaisilla potilailla on yleensä henkisen kyvyn puute järjestää Havaittujen vaihtoehtojen runsaus; kyvyttömyys luoda ideoita (tyhjän vetäminen) ja tapana punnita etuja ja seurauksia kunkin vaihtoehdon saavuttamatta päätökseen. Vaikeammissa tapauksissa potilaat voivat havaita hyödylliseksi pyytää jotakuta muuta tekemään päätöksen heidän puolestaan tai tekemään päätöksen etukäteen. Tällaiset potilaat voivat hyötyä rentoutumisesta ja ympäristön häiriötekijöiden vähentämisestä sekä siitä, että he tekevät vain osan tehtävästä, oppivat erittelemään etuja ja haittoja ja analysoivat valintojensa katastrofaalisten seurausten ennakointia.
masennuspotilailla on automaattisia ajatuksia sekä vääristyneitä sääntöjä ja uskomuksia, jotka johtavat avuttomuuteen ja itsemurha-ajatuksiin. Seuraavassa muutamia esimerkkejä: 4
1) ongelmani ovat valtavia ja ainoa tapa ratkaista ne on päättää elämäni.
2) Olen taakka kaikille; olisi parempi, jos muuttaisin pois.
3) vihaan itseäni; ansaitsen kuolla.
4) Vain kuolema voi lievittää kipujani.
5) Olen niin vihainen kaikille, että aion tappaa itseni vain antaakseni heille opetuksen.
itsemurha-ajatukset ovat aina hoidon prioriteetteja. Tästä on keskusteltava ja kuolleisuutta arvioitava. Terapeutin tulisi auttaa potilasta rekonstruoimaan ajatuksensa ja auttaa potilasta arvioimaan vaihtoehtoja tietyllä tavalla eikä radikaalisti negatiivisella tavalla.
kaksisuuntaista mielialahäiriötä sairastavilla saattaa esiintyä erilaisia kommunikaatio-ongelmia. Yksi näistä johtuu yliherkkyydestä, jossa potilaan tunteet loukkaantuvat helposti ja kritiikkiä ja hylkäämistä on odotettavissa. Kun tällaiset potilaat aistivat tai odottavat hylkäämistä, heidän reaktionsa (suru, viha, syyllisyys tai hämmennys) ovat suhteettomia. Terapeutin tulisi opettaa strategioita vihan käsittelemiseksi ja potilaan tekemien ajatusten ja oletusten oikeellisuuden arvioimiseksi. On myös tärkeää opettaa omaisia ymmärtämään ongelma potilaan näkökulmasta sen sijaan, että he reagoisivat siihen.
yksinkertaiset menetelmät, kuten potilaan opettaminen kuuntelemaan, toistamaan se, mikä ymmärrettiin, pyytämään vahvistusta ja puhumaan selkeästi ja täsmällisesti, voivat olla hyvin arvokkaita.
1. Juruena MF. Terapia cognitiva: abordagem para o transtorno afetivo bipolar. Rev Psiquiatr Clín (São Paulo). 2001;28(6):322-30.
2. Hawton K, Kirk J. Solução de problemas. In: Hawton K, Salkovikis PM, Kirk J, Clark DM. Terapia comportamental cognitiva para transtornos psiquiátricos: um guia prático. São Paulo: Martins Fontes; 1997.
3. Basco M, Rush AJ. Kognitiivis-behavioraalinen terapia kaksisuuntaiseen mielialahäiriöön. Guilford; 1996.
4. Newman CF, Leahy RL, Beck AT, Harrington NR, Gyulai L; American Psychological Association. Kaksisuuntainen mielialahäiriö: kognitiivinen lähestymistapa. Washington (DC): American Psychological Association; 2002.
5. Greenberger D, Padesky CA. A mente vencendo o huumori. Porto Alegre: Artmed; 1999.