Fibrillation auriculaire à apparition nouvelle

L’analyse des données du Registre canadien de la fibrillation auriculaire (CARAF) indique que, comparativement aux hommes, les femmes sont plus âgées au moment de la présentation, sont plus susceptibles de consulter un médecin en raison des symptômes et présentent des fréquences cardiaques significativement plus élevées pendant la fibrillation auriculaire (FA). Malgré une efficacité prouvée, la warfarine reste sous-utilisée chez les patients atteints de FA, en particulier les femmes âgées. Cependant, les femmes sous warfarine semblent être particulièrement sensibles aux saignements majeurs, ce qui suggère la nécessité d’une surveillance attentive de l’intensité des anticoagulants dans cette population.

Les différences entre les sexes dans la maladie coronarienne ont reçu une attention considérable,123 mais peu d’études ont traité des différences entre les sexes dans les arythmies.La FA 4 est l’arythmie cardiaque soutenue la plus fréquente dans la population générale et son incidence augmente avec l’âge.5 Par rapport aux femmes, les hommes ont une incidence plus élevée de FA dans tous les groupes d’âge.6 Cependant, comme il y a presque deux fois plus de femmes que d’hommes dans le groupe avec le pourcentage le plus élevé de FA, ceux âgés de ≥ 75 ans, le nombre absolu d’hommes et de femmes atteints de FA est égal.78

On sait peu de choses sur les différences entre les sexes dans la présentation de la FA, le traitement ou les résultats. Des fréquences cardiaques plus élevées au cours de la FA ont été rapportées chez les femmes par rapport aux hommes9, ainsi que des récidives plus fréquentes de la FA paroxystique après une cardioversion réussie.10 Certaines études ont identifié le sexe féminin comme facteur de risque d’AVC en présence de FA, 1112, mais cela n’a pas été démontré dans toutes les études.13

Les différences de présentation et d’évolution clinique selon le sexe peuvent dicter différentes approches de détection et de prise en charge. Compte tenu des informations limitées disponibles, nous avons examiné les différences liées au sexe dans la FA en utilisant les données du CARAF. CARAF est une étude d’observation prospective des sujets inscrits au moment de leur premier diagnostic de FA confirmé par ECG.

Méthodes

Patients

La CARAF a commencé à recruter des patients atteints d’une FA nouvellement diagnostiquée en 1990 dans 6 villes du Canada (Vancouver, Calgary, London, Hamilton, Ottawa et Montréal). Un total de 1097 patients avec confirmation ECG de FA ont été inclus dans l’étude; 90% des patients l’ont été avant la fin de 1994. Les patients ont été recrutés dans les cabinets de médecins et les services d’urgence et lors de l’admission à l’hôpital pour d’autres diagnostics. Les inscriptions ont été obtenues grâce à un dépistage systématique et cohérent des patients dans les services d’urgence et des patients hospitalisés et à des références cohérentes de médecins généralistes.

Éligibilité à l’étude CARAF

Critères d’inclusion

Les patients présentant un premier diagnostic de FA ou de flutter auriculaire, confirmé par ECG, présentant des symptômes ou diagnostiqués lors d’un examen physique de routine ont été inclus dans l’étude.

Critères d’exclusion

Les patients ont été exclus pour les raisons suivantes: antécédents de FA; FA ou flutter à la suite d’un test d’électrophysiologie, d’une angiographie, d’une Ganz de cygne ou d’une insertion ou d’un retrait d’un stimulateur cardiaque; < 1 an de survie prévue en raison d’une maladie grave mettant la vie en danger; incapacité de donner un consentement éclairé; et incapacité de déclarer pour un suivi.

Collecte de données

Au moment de l’inscription, un formulaire de données de base détaillées a été rempli qui enregistrait les symptômes (étourdissements, fatigue, nausées, anxiété, douleurs thoraciques, palpitations, dyspnée, présyncope et syncope), les données cliniques et de laboratoire (niveaux de thyroxine et d’hormone stimulant la thyroïde, pression artérielle et fréquence cardiaque), les antécédents médicaux (antécédents cérébrovasculaires, cardiovasculaires, endocriniens, tabagisme et alcool), les données ECG et échocardiographiques (antécédents auriculaires et ventriculaires dimensions et statut valvulaire), antécédents médicamenteux et interventions thérapeutiques (pharmacologiques intervention et cardioversion électrique). Les visites de suivi ont été effectuées à 3 mois, 1 an, puis annuellement. Des informations détaillées concernant la récurrence de la FA, l’utilisation de médicaments, les interventions thérapeutiques et les antécédents cliniques ont été recueillies à chaque visite de suivi. Le traitement était à la discrétion du soignant de chaque patient et n’était pas dirigé par les enquêteurs de la CARAF.

Définitions

La récurrence de la FA à chaque visite de suivi a été classée en formes paroxystiques et chroniques. La FA chronique a été définie comme une FA continue suspectée, avec preuve ECG, lors de 2 visites distinctes > à 7 jours d’intervalle. La FA paroxystique a été définie comme des épisodes de FA d’une durée < de 7 jours qui sont ensuite revenus au rythme sinusal. Le retour au rythme sinusal normal était principalement induit (93%).

Une hémorragie majeure a été définie comme une hémorragie nécessitant une transfusion ou une intervention chirurgicale ou ayant entraîné une >diminution de 20 g/L d’hémoglobine.

Pour faciliter les analyses de l’utilisation des médicaments, les catégories suivantes ont été définies: les β-bloquants, parce que c’étaient les médicaments les plus fréquemment utilisés pour le contrôle du taux, et les antiarythmiques sotalol, propafénone et amiodarone, parce que c’étaient les antiarythmiques les plus fréquemment utilisés.

Les événements de résultats comprenaient la progression vers la FA chronique, la récurrence de la FA paroxystique, un infarctus du myocarde, un accident vasculaire cérébral, une hémorragie majeure et le décès. Le traitement et la récurrence des analyses de FA ont été limités à 3 ans de suivi.

Analyse statistique

Les moyennes des variables continues ont été examinées par le test t de Student, et les variables catégorielles ont été examinées par le test χ2; pour les petits échantillons, le test exact de Fisher a été utilisé. Le risque de saignement a été analysé à l’aide de la méthode des risques proportionnels de Cox. Tous les tests de signification étaient à deux faces, et une valeur de P < 0,05 a été choisie comme seuil de signification statistique.

Résultats

Population de l’étude

Sur les 1097 sujets inscrits au départ, 198 ont été exclus parce que leur FA a été précipitée par une chirurgie cardiothoracique. Ce sous-groupe sera analysé dans une étude distincte. Sur les 899 sujets restants, 9 (1 %) ont été perdus en raison d’un suivi. Des visites de trois ans ont été effectuées dans 773 (86%) des sujets.

Caractéristiques de base

Traitement

L’utilisation de médicaments cardiaques ne variait pas selon le sexe. L’utilisation des médicaments au moment du diagnostic et à nouveau après l’évaluation de base et l’intervention est présentée dans le tableau 2. La digoxine était le médicament le plus couramment prescrit pour la prise en charge initiale dans cette cohorte. La consommation de warfarine au moment du diagnostic était extrêmement faible (2,8 %) mais a été multipliée par plus de 10 à la fin de la visite initiale (31,6 %).

Bien que la prévalence globale de l’utilisation d’antithrombotiques ne varie pas selon le sexe (63,8%), le choix du traitement l’a été. Les femmes âgées de ≥75 ans (n = 67) étaient 54 % moins susceptibles de recevoir de la warfarine, mais deux fois plus susceptibles de recevoir de l’acide acétylsalicylique que les hommes âgés de ≥75 ans (n = 81). Nous avons modélisé l’âge et le sexe comme prédicteurs de l’utilisation d’antithrombotiques et avons démontré une interaction significative entre le sexe et l’âge ≥75 ans (P = 0,025).

Pour déterminer si la consommation plus faible chez les femmes âgées était due à un risque perçu plus faible d’AVC, nous avons examiné l’utilisation de la warfarine dans la cohorte âgée de ≥75 ans avec ≥1 facteur de risque d’AVC. Les facteurs de risque d’accident vasculaire cérébral comprenaient des antécédents d’accident vasculaire cérébral ou d’accident ischémique transitoire, d’hypertension, de diabète ou d’insuffisance cardiaque congestive. Parmi les personnes âgées présentant ≥1 facteur de risque d’AVC, les hommes (44,9 %) étaient significativement plus susceptibles d’être sous warfarine que les femmes (24,5 %) (P = 0,034).

Lors de la visite de base, 69,9% de la cohorte ont subi des interventions pharmacologiques ou électriques aiguës pour rétablir le rythme sinusal normal, 52,8% ont subi un traitement pharmacologique uniquement, 15,2% ont subi un traitement pharmacologique et une cardioversion électrique et 2% ont subi une cardioversion électrique uniquement. Hommes (19.6 %) étaient plus susceptibles de subir une cardioversion électrique que les femmes (13,3 %) (P = 0,039). La conversion au rythme sinusal normal a été également réussie chez les femmes (75,9%) et les hommes (79,3%).

Sur 3 ans de suivi, les taux ultérieurs d’interventions thérapeutiques (cardioversion électrique 17,1%, ablation par radiofréquence 2,7% et implantation de stimulateur cardiaque 8,6%) n’ont pas varié selon le sexe.

Résultats

La récurrence de la FA paroxystique, déterminée soit par ECG (documentée), soit par des antécédents de symptômes compatibles avec des épisodes de FA (non documentés), a été enregistrée à chaque visite de suivi. La proportion de femmes présentant des récidives de FA (documentées et non documentées) à chaque visite de suivi était significativement plus élevée que la proportion d’hommes présentant de telles récidives (figure 1).

Malgré la charge plus importante de la FA paroxystique, la progression cumulative vers la FA chronique à la visite de 3 ans était identique chez les hommes et les femmes (18,9%), et le temps moyen de progression était similaire chez les femmes (1092 jours) et les hommes (1138 jours) (P = 0,35).

Le nombre total d’accidents vasculaires cérébraux (n=63), d’infarctus du myocarde (n=32) et de saignements majeurs (n=36) ne variait pas selon le sexe (Figure 2). Cependant, il y avait une interaction significative entre le sexe et l’utilisation de la warfarine pour le risque de saignement majeur (P = 0,006). Les femmes sous warfarine étaient 3,35 fois plus susceptibles de subir une hémorragie majeure que les hommes sous warfarine. Neuf des 10 femmes ayant subi une hémorragie majeure étaient âgées < de 75 ans. La CARAF n’a pas recueilli de données sur le ratio international normalisé (INR) lors des visites d’étude; ces données n’ont été rapportées que si le patient présentait une hémorragie. L’INR moyen pour les 10 femmes sous warfarine qui avaient une hémorragie était de 4,02 ±2,96, alors que l’INR chez les hommes était de 4,37 ±3,64 (P = 0,787). Le risque relatif ajusté en fonction de l’âge d’une hémorragie majeure chez les femmes sous warfarine par rapport aux femmes non sous warfarine était de 5,49. L’utilisation de la warfarine n’était pas un prédicteur du risque ajusté en fonction de l’âge d’une hémorragie majeure chez les hommes (tableau 3).

Il y a eu 149 décès dans cette cohorte; 57,7% étaient dus à des causes cardiovasculaires. La principale cause de décès cardiovasculaire était l’arythmie (45 %). Bien que les femmes étaient aussi susceptibles de mourir de causes cardiovasculaires que les hommes, il y avait des différences entre les sexes en ce qui concerne les types de décès cardiovasculaires (figure 3). Parmi les hommes décédés, 17,5% sont décédés d’une insuffisance cardiaque congestive, comparativement à 5.8% des femmes (P = 0,045). L’incidence de l’infarctus du myocarde ne variait pas selon le sexe, mais sur les 5 infarctus du myocarde mortels, 4 concernaient des femmes (7,7%) (test exact de Fisher, P = 0,05). L’ajustement en fonction de l’âge n’a pas modifié l’association. La catégorie « autre » comprenait les complications résultant d’une maladie vasculaire périphérique et d’un décès périopératoire après une chirurgie cardiaque.

Discussion

Dans une cohorte d’adultes atteints de FA nouvelle apparition, les femmes âgées de ≥75 ans étaient deux fois moins susceptibles de recevoir de la warfarine que les hommes plus âgés. Cependant, les femmes sous warfarine, principalement celles âgées de < 75 ans, étaient 3,35 fois plus susceptibles de souffrir d’une hémorragie majeure que les hommes sous warfarine. Les femmes étaient également significativement plus susceptibles de signaler des épisodes non documentés de FA paroxystique lors des visites de suivi que les hommes, mais l’incidence de la FA documentée par ECG ne variait pas significativement selon le sexe, ni la progression vers la FA chronique.

La constatation selon laquelle les femmes sont plus âgées au moment de la première présentation de la FA est compatible avec l’incidence de la cardiopathie ischémique, une maladie pour laquelle les femmes ont en moyenne 10 ans de plus que les hommes au moment de la présentation.14 L’observation selon laquelle les femmes avaient une fréquence cardiaque plus rapide pendant la FA est cohérente avec les résultats des études de l’Essai de fibrillation auriculaire randomisée contrôlée (CRAFT) chez des patients présentant une FA paroxystique symptomatique nécessitant un traitement médicamenteux.9 On pourrait supposer qu’étant donné l’âge avancé des femmes de cette cohorte, l’augmentation de la fréquence cardiaque pourrait être due à un tonus vagal plus faible. Cependant, l’ajustement en fonction de l’âge n’a pas modifié l’association. La plus grande prévalence du dysfonctionnement thyroïdien dans cette cohorte reflète la prédominance féminine de ce trouble dans la population générale.15 La charge plus importante de la maladie ischémique chez les hommes peut être le reflet de la répartition relativement jeune de cette population, dans laquelle la manifestation précoce de la maladie ischémique chez les hommes contribuera à une charge relativement plus importante. Dans une cohorte plus âgée, cette différence peut ne pas persister. L’incidence plus faible de la présentation asymptomatique au départ chez les femmes est une découverte intéressante, mais pas inattendue. Dans les enquêtes sur la santé et les études sur la déclaration des symptômes physiques, les femmes ont signalé des symptômes plus fréquemment que les hommes.1617

La plupart des essais démontrant le bénéfice de la warfarine pour la prophylaxie de l’AVC chez les patients atteints de FA ont été publiés au début des années 1990, à l’époque où la CARAF recrutait ses premiers patients. Les visites de référence pour la cohorte CARAF ont eu lieu entre avril 1990 et le début de 1996, avec > 90% terminées avant la fin de 1994. Cela peut expliquer la faible utilisation de la warfarine dans cette cohorte. Bien qu’un retard dans l’adoption de résultats fondés sur des données probantes puisse expliquer la faible utilisation globale de la warfarine, cela n’explique pas pourquoi les femmes âgées sont moins susceptibles de recevoir de la warfarine que les hommes âgés. Les données récemment publiées sur la prévention des accidents vasculaires cérébraux dans la fibrillation auriculaire III (SPAF-III) identifient spécifiquement les femmes âgées de > 75 ans comme un groupe à haut risque.18 La différence entre les sexes ne semble pas non plus être liée aux différences de risque d’AVC. Dans le sous-groupe de sujets âgés de ≥ 75 ans avec ≥1 facteur de risque d’AVC, l’utilisation d’anticoagulants était encore significativement plus faible chez les femmes. Nos résultats sont cohérents avec ceux rapportés dans une étude récente qui a examiné l’utilisation d’anticoagulants dans une cohorte communautaire à Northumberland, au Royaume-Uni.19 Dans cette étude, les anticoagulants étaient également sous-utilisés chez les femmes âgées. Nos résultats contrastent avec les résultats de Perez et al., 20 qui ont signalé une sous-utilisation significative de la warfarine chez les patients âgés de ≥75 ans (8.1%) par rapport aux patients plus jeunes (42,2%), quel que soit le sexe. Dans le CARAF, l’utilisation de la warfarine, bien que faible, ne différait pas significativement entre les personnes âgées ≥75 ans (29,1 %) et les personnes âgées < 75 ans (32,4 %).

L’utilisation de médicaments cardiaques pour la prise en charge initiale de la FA ne différait pas entre les sexes. La digoxine était le médicament le plus couramment prescrit lors de la visite de base, après une intervention aiguë pour contrôler la fréquence ventriculaire. Les antiarythmiques étaient les deuxièmes médicaments les plus couramment prescrits: le sotalol (21,7%), la propafénone (8,3%) et l’amiodarone (2,1%).

La plus grande incidence de récurrence de la FA paroxystique chez les femmes était due à une plus grande proportion de FA rapportée, mais non documentée. Bien qu’il y ait eu une tendance à une incidence plus élevée d’épisodes de FA paroxystique documentés par ECG chez les femmes, cela n’était pas significatif. La progression vers la FA chronique était également indépendante du sexe. La plus grande incidence de FA rapportée, mais non documentée, peut être le reflet d’une tendance des femmes à signaler les symptômes plus fréquemment que les hommes. Ce qui n’est pas clair, c’est si les épisodes non documentés sont vraiment AF ou si les femmes sont simplement plus susceptibles de ressentir une perturbation rythmique. Une récurrence plus fréquente de la FA paroxystique chez les femmes a également été rapportée par Suttorp et al, 10 qui ont utilisé une définition de la FA paroxystique équivalente à notre agrégat de FA documentée et non documentée par ECG.

L’incidence globale des accidents vasculaires cérébraux, de l’infarctus du myocarde et des saignements majeurs ne variait pas selon le sexe, mais les femmes sous warfarine étaient 3.35 fois plus de risques de présenter un saignement majeur, 9 saignements sur 10 se produisant chez les femmes âgées de < 75 ans. Comme prévu, les INR au moment du saignement étaient élevés, mais les niveaux étaient similaires chez les hommes et les femmes. Cette découverte n’a été rapportée auparavant dans aucun des grands essais de FA.21 Les résultats de la présente étude peuvent refléter la différence d’intensité de la surveillance dans un cadre d’essai clinique par rapport à la pratique réelle. Il est intéressant de noter qu’une étude récente sur l’utilisation d’anticoagulants oraux et le risque de saignement dans une population après une hospitalisation pour thrombose veineuse profonde a également signalé un risque accru de saignement associé au sexe féminin (risque relatif 1,7, IC à 95% de 1,3 à 2,2).22 Essais cliniques de régimes thrombolytiques ont également montré une augmentation du risque de saignement chez les femmes.32324

Le CARAF est soumis à de nombreuses limitations inhérentes aux études observationnelles. Les biais de sélection et de référence sont deux considérations importantes dans la présente étude. La majorité des patients ont été recrutés dans les services d’urgence (41%) ou hospitalisés pour d’autres diagnostics (30%), principalement d’origine cardiovasculaire. Bien qu’elle limite potentiellement la généralisation de nos résultats, la CARAF fournit néanmoins des informations sur les modèles de pratique actuels dans cette population. Les femmes (64,9 %) étaient aussi susceptibles d’être recrutées dans les services d’hospitalisation ou d’urgence que les hommes (64,9 %). Les biais de sélection et de référence, s’ils sont présents, semblent indépendants du sexe, ce qui est au centre des comparaisons de la présente étude.

Une mauvaise classification des comorbidités de base et une récurrence de la FA sont également possibles. Nous nous sommes appuyés sur des intervieweurs de patients, par des infirmières formées, pour obtenir des antécédents médicaux. Ainsi, l’exactitude des informations sur la comorbidité dépend en grande partie du rappel des patients, bien que la présence de certaines comorbidités (telles que l’hypertension et le diabète) puisse être corroborée par l’utilisation de médicaments. Néanmoins, une mauvaise classification est susceptible d’être non différentielle en ce qui concerne le sexe. La récurrence de la FA a été surveillée lors des visites annuelles et a donc fait l’objet d’un rappel des patients concernant les événements de l’année précédente. La recherche suggère que les femmes sont plus susceptibles de signaler des symptômes que les hommes, ce qui peut expliquer l’incidence plus élevée de FA paroxystique non documentée chez les femmes.1617 En raison des limites de la conception de l’étude, il est également possible que certaines des associations que nous rapportons soient dues à des facteurs de confusion non mesurés.

Dans une étude de cohorte prospective de sujets présentant une nouvelle FA, par rapport aux hommes, les femmes étaient plus âgées, étaient plus symptomatiques et présentaient des fréquences cardiaques plus élevées pendant la FA. La consommation de warfarine dans cette cohorte était faible. En particulier, les femmes âgées étaient nettement moins susceptibles de recevoir un traitement à la warfarine que les hommes âgés, même après ajustement des facteurs de risque d’AVC. Lorsque le traitement anticoagulant était utilisé chez les femmes, principalement chez les personnes âgées de < 75 ans, le risque relatif ajusté en fonction de l’âge d’une hémorragie majeure augmentait de > 5 fois. Cette découverte nécessite une enquête plus approfondie et implique un suivi attentif de l’intensité des anticoagulants chez les femmes.

Notes de bas de page