Frontières en neurologie

Introduction

La névralgie du trijumeau (TN), également appelée « tic douloureux », est une douleur soudaine, généralement unilatérale, sévère, brève, lancinante et récurrente dans la distribution du nerf trijumeau avec une prévalence de 4 pour 100 000 dans la population générale (1). De nombreuses options de traitement ont été développées jusqu’à présent pour soulager la douleur chez les patients atteints de TN. À ce jour, la pharmacothérapie, la thermocoagulation percutanée par radiofréquence (PRT) du ganglion trijumeau (2), l’injection de glycérol, la compression par ballonnet, la radiochirurgie stéréotaxique et la décompression microvasculaire (MVD) ont été utilisées pour traiter la TN. Parmi eux, la thérapie de première intention est une thérapie pharmacologique car elle est immédiatement disponible et généralement efficace dans la plupart des cas. Lorsque le traitement pharmacologique échoue en raison d’un mauvais contrôle de la douleur ou d’effets secondaires intolérables, d’autres techniques telles que la PRT et la MVD sont souvent envisagées.

Un certain nombre d’études ont été réalisées pour comparer l’efficacité et l’innocuité de différentes techniques (3-6). Selon les publications les plus récentes, MVD offre les meilleurs résultats en termes d’amélioration de la qualité de vie et de soulagement de la douleur sur le long terme (7). PRT offre une bonne efficacité (plus de 90%), mais avec un taux de rechute élevé (15-20%) (8-10). Cependant, il convient de noter que la PRT est généralement un meilleur choix pour les patients âgés en raison de sa morbidité et de sa mortalité plus faibles que la MVD (11). De plus, la PRT offre le taux le plus élevé de soulagement complet de la douleur (12).

La PRT peut être subie chez le même patient en cas de rechute de TN, en particulier chez les patients à un âge plus avancé (13 ans). Certaines études antérieures ont cherché à déterminer si une TRP répétée pouvait être utilisée chez des patients présentant une TN récurrente (13-16), mais la plupart d’entre elles n’ont pas comparé l’efficacité et la sécurité d’une TRP répétée avec le groupe témoin, c’est-à-dire les patients traités par une TRP initiale. Ces connaissances sont très nécessaires car la TN récurrente représente un grand défi pour les médecins cliniciens et il n’est toujours pas clair si la PRT répétée peut être efficace pour les patients atteints de TN récurrente, en particulier pour ceux qui ne peuvent pas suivre de traitement par MVD en raison de sa morbidité ou de sa mortalité associées. De plus, la fréquence et la gravité des événements indésirables liés à la TRP répétée n’étaient en grande partie pas claires, ce que nous voulions explorer dans cette étude.

Méthodes

Patients

Cette étude a été approuvée par le Comité d’éthique du Deuxième hôpital de l’Université médicale du Hebei, et le consentement éclairé écrit (y compris l’image pour publication) a été obtenu de tous les patients avant leur participation à l’étude. Toutes les méthodes ont été effectuées conformément aux directives et règlements pertinents de l’hôpital. De janvier 2013 à mai 2013, un total de 72 patients atteints de TN ont subi une PRT guidée par tomodensitométrie 3D à l’hôpital et ont été inscrits à notre étude. Parmi eux, 31 patients qui ont déjà reçu une PRT ont été traités par une PRT répétée (groupe A) et 41 patients TN qui n’ont jamais subi d’opération ont été traités par une PRT initiale (groupe B). Tous ces patients ont été suivis pendant 2 ans.

Tous les patients ont été sélectionnés sur la base des critères suivants: (1) TN primaire des divisions maxillaires et / ou mandibulaires sur un an sur la base des symptômes décrits par la Classification Internationale de la Société des maux de tête, (2) échec de la prise en charge pharmacologique par plusieurs antiépileptiques ou récidive après PRT, (3) une note d’échelle analogique visuelle de la douleur (VAS) supérieure à 7/10 et avec une mauvaise qualité de vie en raison de la douleur, (4) l’un ou plusieurs des éléments suivants: faible candidature à l’anesthésie générale, craniotomie sous-occipitale, préférence du patient pour éviter la craniotomie pour la MVD, et (5) cerveau normal imagerie par résonance magnétique.

Les patients ayant subi une autre prise en charge invasive ou non invasive (compression par ballonnet, rhizotomie au glycérol, gamma knife, MVD) et les patients présentant des douleurs faciales autres que la TN ont été exclus de l’étude.

Opération PRT

Un historique médical détaillé a été établi et des analyses sanguines de routine ont été effectuées en préopératoire chez tous les patients. L’imagerie CT / IRM de la tête a également été examinée.

L’opération a été effectuée dans le théâtre d’opération de tomodensitométrie avec stérilisation. La procédure opératoire a été expliquée aux patients avant l’opération, et elle a été réalisée sous la direction de la tomodensitométrie 3D. Les patients ont été à jeun pendant au moins 6 h avant l’opération et un antibiotique prophylactique a été administré 1 h avant l’opération. L’électrocardiogramme, la pression artérielle et l’oxymétrie de pouls ont été surveillés pendant l’opération. De faibles doses de fentanyl et de midazolam par voie intraveineuse ont généralement été administrées pour l’analgésie et la sédation. Les patients étaient éveillés pendant l’opération.

Tous les patients ont subi une PRT (initiale ou répétée) par un seul chirurgien pour éviter l’hétérogénéité du biais opératoire. Selon la technique Douce, le patient s’est couché en décubitus dorsal sur la table et la tête et le cou étaient dans une position normale. Les marques de Hartel étaient tracées sur le visage avec un crayon de marquage, et le point d’entrée de l’aiguille était généralement de 3 cm par rapport à l’angle de la bouche. Deux autres points étaient (1) le bord médial de la pupille et (2) un point de 2,5 cm en avant du tragus sur l’arcade zygomatique pour servir de plans de déviation de l’aiguille vers le foramen ovale (17).

Après infiltration locale de lidocaïne à 0,5% (10 ml) le long de la trajectoire de canulation sur la peau et le tissu sous-cutané, une canule radiofréquence de calibre 22 de 10 cm avec une pointe active de 5 mm a été utilisée. La canule suivait une ligne droite dirigée vers la pupille lorsqu’elle était vue de face et passait 3 cm en avant du méat auditif externe lorsqu’elle était vue de côté, puis se plaçait doucement autour du foramen ovale sans gêne pour le patient. Une fois que l’aiguille a atteint la base du crâne, un criblage CT de la base du crâne a été effectué (à intervalles de 2 mm, 120 kV, 500 mAs, Philips Brilliance CT, Holland) pour obtenir l’image 3D et confirmer la relation entre la localisation de la pointe de l’aiguille et le foramen ovale. Sur la base de l’image 3D, l’aiguille a été ajustée pour entrer dans le foramen ovale. L’entrée dans le foramen ovale était facile dans la plupart des cas, mais quelques cas étaient difficiles à atteindre et nécessitaient quelques essais. Des tomodensitogrammes ont été effectués pour confirmer la localisation correcte et la profondeur de l’extrémité de la canule dans le foramen ovale (figure 1).

Pour différentes radicelles du nerf trijumeau afférentes au ganglion trijumeau, chaque radicelle a reçu un apport sensoriel de différentes régions faciales. Stimulation à 50 Hz, 0,1–0.2 V a été utilisé pour identifier la division nerveuse afin de s’assurer que la pointe de l’électrode atteint la position, tout en recueillant le rapport subjectif de la sensation du patient en réponse à la stimulation. Le stylet a ensuite été retiré de la canule et une aspiration a été effectuée pour s’assurer qu’il n’y avait pas de liquide céphalo-rachidien (LCR) ou de sang. Si le LCR était aspiré, la localisation de l’extrémité de la canule serait ajustée. L’injection de lidocaïne à 2% (0,2 ml) dans le ganglion trijumeau a aidé à soulager la douleur de la thermocoagulation. Le dégivrage à 75°C a été effectué pendant 90 s. Pour obtenir un soulagement efficace de la douleur, l’extrémité de la canule a généralement été repositionnée et un lissage thermique supplémentaire a été effectué. Après cela, la canule a été retirée et les patients ont été transportés dans la salle et libérés après 48 h. L’opération a été répétée si un soulagement satisfaisant de la douleur n’était pas atteint après 48 h.

Efficacité

Une échelle visuelle analogique (VAS), composée d’une ligne de 10 cm avec deux points d’évaluation étiquetés comme « aucune douleur » et « douleur la plus intense imaginable », a été utilisée pour évaluer l’intensité de la douleur. Les scores du SAV ont été obtenus en préopératoire et 48 h en postopératoire via des entretiens en face à face. Le résultat final a été divisé en trois catégories: excellent, bon et médiocre. « Excellent » a été utilisé pour les patients qui n’avaient pas de douleur; « bon » utilisé pour ceux qui souffraient mais avec un score VAS de 2 without sans médicaments à 48 h; « pauvre » utilisé pour ceux qui souffraient, avec un score VAS de 3 with avec ou sans médicaments.

Taux de récurrence

La récurrence a été définie comme un retour de la douleur du trijumeau, qui avait les mêmes caractéristiques que préopératoires, avec un score VAS de3 3 et une fréquence de la douleur de3 3 fois par jour sans utilisation de médicaments. Tous les patients ont été suivis et examinés à 6 mois, 1 et 2 ans. Les scores du VAS après 2 ans de suivi ont été obtenus via des entretiens téléphoniques par un médecin indépendant qui n’a pas participé à l’étude, et le temps de récidive a également été enregistré.

Complications Au cours de l’opération

Nausées, vomissements, changement de la fréquence cardiaque (bradycardie ou tachyarythmie), changement de la pression artérielle (hypertension ou hypotension) et autres complications (autre parésie du nerf crânien, fistule du liquide céphalo-rachidien et hémorragie intracrânienne) au cours de l’opération ont été enregistrés. En ce qui concerne les résultats à long terme, tous les patients ont été interrogés sur la faiblesse masticatoire, la dysesthésie et l’engourdissement de la cornée après une TRP.

Statistiques

SPSS version 13 (SPSS Inc. Chicago, IL, États-Unis) a été utilisé pour l’analyse statistique. Les données ont été analysées en termes d’efficacité opératoire, de récurrence de la douleur et de complications. Les données non paramétriques ont été analysées à l’aide du test de Mann Whitney. D’autres données ont été analysées à l’aide du test t de l’élève entre les deux groupes. Les données catégorielles ont été analysées à l’aide du test exact de Fisher. Les résultats ont été présentés sous forme de moyenne (SD). Les différences ont été considérées comme statistiquement significatives lorsque P< 0,05.

Résultats

De janvier 2013 à mai 2013, un total de 72 patients atteints de TN ont subi une TRP guidée par tomodensitométrie 3D au Deuxième hôpital de l’Université médicale du Hebei et ont été inscrits à notre étude. Parmi eux, 31 patients présentant une TN récurrente ont été traités par une PRT répétée (groupe A) et 41 patients TN ont été traités par une PRT initiale (groupe B).Les caractéristiques de base des patients sont résumées dans le tableau 1. Les femmes étaient plus nombreuses que les hommes dans les deux groupes. L’âge moyen ± ET était de 68,52 ± 11,61 ans dans le groupe A et de 67,15 ± 11,57 ans dans le groupe B, respectivement. La plupart de ces patients étaient impliqués du côté droit avec 61,3% dans le groupe A et 61,0% dans le groupe B. Le nerf mandibulaire était impliqué dans 58,1% dans le groupe A et 48,8% dans le groupe B, alors que les nerfs maxillaire et mandibulaire étaient impliqués dans 41,9% dans le groupe A et 51,2% dans le groupe B. La durée moyenne ± ET de la névralgie était de 9,94 ± 5,69 ans et de 10,12 ± 5,73 ans dans le groupe A et le groupe B. , respectivement. Une hypoesthésie faciale existait chez 10 patients (32,3%) du groupe A, et aucun d’entre eux n’a été noté dans le groupe B en préopératoire. Tous les 10 patients ont ressenti une légère hypoesthésie faciale.

Efficacité

Notre étude n’a présenté aucune défaillance technique et une entrée réussie dans le foramen ovale a été obtenue dans tous les cas. Après une PRT répétée, le taux de soulagement complet de la douleur (excellent) était de 96,8% (30/31) dans le groupe A, alors qu’il était de 97,6% (40/41) chez les patients ayant reçu une PRT initiale dans le groupe B. Un patient dans le groupe A et un dans le groupe B ont nécessité une opération répétée.

Complications Au cours de l’opération

Les complications au cours de l’opération ont été enregistrées (tableau 2) et il n’y avait aucune différence entre les deux groupes. Une hypoesthésie faciale est survenue chez tous les patients (100% dans le groupe A et 100% dans le groupe B) immédiatement après l’opération. Tous ressentaient une hypoesthésie faciale modérée en postopératoire. Des nausées et des vomissements sont survenus chez 4 (12,9%) patients du groupe A et 5 (12,2%) du groupe B au cours de l’opération. Un changement de fréquence cardiaque (bradycardie ou tachyarythmie) est survenu chez 22 (71,0%) patients du groupe A et 30 (73.2%) dans le groupe B pendant l’opération. L’hypertension est survenue chez 20 (64,5%) patients du groupe A et 29 (70,7%) du groupe B. Aucune hypotension n’a été notée.

Une faiblesse musculaire masticatoire est survenue chez 3 (9,7%) patients du groupe A et 4 (9,8%) patients du groupe B. Il n’y a pas eu d’engourdissement de la cornée, de kératite, d’autre parésie du nerf crânien, de fistule du liquide céphalo-rachidien, d’anesthésie doloreuse et d’hémorragie intracrânienne pendant et après les opérations de TRP et aucun décès n’a été signalé.

Récurrence de l’TN

Le pourcentage d’TN récurrente à 6, 12 et 24 mois était de 3,2, 9,7 et 19,4 % dans le groupe A, alors qu’il était de 2,4, 9,8 et 17 % dans le groupe B (tableau 3). Il n’y avait pas de différence significative.

Discussion

Le TN est un trouble du nerf trijumeau qui entraîne une douleur épisodique intense, ce qui détériore la qualité de vie. Un large éventail de stratégies de traitement sont disponibles, et il a été démontré que la PRT est une modalité de traitement bien établie (18, 19). Les lésions percutanées du trijumeau pour le traitement de la névralgie du trijumeau ont été décrites pour la première fois en 1914 par Hartel (20). White et Sweet ont affiné la procédure avec l’utilisation d’un agent anesthésique à courte durée d’action, la stimulation électrique (21, 22). Avec l’aide de la canulation guidée par image du foramen ovale, telle que la tomodensitométrie et la fluoroscopie, la procédure devient beaucoup plus facile et plus sûre ces dernières années. La raison d’être de la PRT sur TN est d’interrompre les stimuli périphériques pour atteindre le système nerveux central (23). Il peut être effectué plus d’une fois chez le même patient si nécessaire, mais son efficacité et sa sécurité ne sont toujours pas claires, en particulier pour les patients en Chine, que nous avons essayé d’explorer dans cette étude.

Les modalités de localisation guidées par imagerie par tomodensitométrie sont de loin la stratégie la plus supérieure. L’ajout d’une reconstruction d’imagerie tridimensionnelle (3D) a produit des résultats plus efficaces et sûrs que l’imagerie bidimensionnelle (24). La reconstruction tridimensionnelle peut aider le chirurgien à avoir un solide clair du foramen ovale de forme différente chez chaque patient. Dans notre étude, des variations anatomiques de taille et de forme du foramen ovale ont souvent pu être observées, y compris l’intégration du foramen ovale et du foramina spinosum. Parfois, il existe un déficit crânien au niveau de l’aspect antérolatéral du foramen ovale chez certains patients, ce qui peut entraîner des complications catastrophiques sans précaution. Une reconstruction par imagerie tridimensionnelle de la base du crâne doit être obtenue avant l’opération, ce qui permet de trouver les variations anatomiques et d’éviter les blessures involontaires des structures neurovasculaires environnantes. L’emplacement dans le foramen ovale et la profondeur de pénétration de la canule sont visuels, ce qui confère une confiance au chirurgien et améliore énormément la sécurité des patients. De plus, pour les patients présentant une proéminence osseuse autour du foramen ovale pouvant interférer avec une canulation réussie lors d’une technique conventionnelle, l’image de reconstruction tridimensionnelle est plus efficace et précise que les autres techniques. Par précaution générale, il est recommandé de diriger l’aiguille vers l’aspect antérolatéral du foramen ovale et de « marcher » dans le foramen (25). Cela diminue la possibilité de proximité de l’artère carotide et de l’artère méningée moyenne. De plus, le patient peut se coucher en décubitus dorsal sur la table, la tête et le cou dans une position habituelle guidée par une imagerie tridimensionnelle. De telles techniques sont plus confortables pour les patients atteints de rachiocyphose et certains patients âgés que celles guidées par une imagerie bidimensionnelle, qui nécessitent une extension du cou et parfois c’est impossible pour ces patients.

Selon une étude prospective de 154 patients traités par PRT et suivis pendant 15 ans (9, 25), 153 (99%) parmi eux, un soulagement initial de la douleur a été obtenu après une TRP et la douleur a persisté chez un seul patient (1%). Une autre étude basée sur 1561 patients a rapporté un taux de 97,6% de soulagement initial de la douleur (12). Dans notre étude, nous avons constaté que les taux de soulagement immédiat de la douleur et de soulagement de la douleur à 48 h étaient largement similaires chez les patients traités par une TRP répétée et ceux ayant une TRP initiale, suggérant que la TRP répétée était une bonne option pour les patients présentant une TN récurrente. En outre, le taux de récurrence était comparable entre les deux groupes après 2 ans de suivi, et il était conforme à certains rapports précédents (8, 9). Nos données suggèrent que l’efficacité de la PRT répétée était comparable à celle de la PRT initiale.

Les principaux problèmes empêchant l’utilisation généralisée de la PRT sont les effets secondaires. Nous avons également testé l’innocuité de la PRT répétée par rapport à la PRT initiale. Nous avons constaté qu’il n’y avait aucune différence de complications pendant et après l’opération entre les deux groupes, suggérant que la PRT répétée était une procédure d’opération sûre pour les patients présentant une TN récurrente. Les complications observées dans notre étude étaient en grande partie cohérentes avec les rapports précédents. La faiblesse masticatoire atteignait 29%, ce qui était plus élevé que les données de la présente étude. Nous avons constaté une faiblesse musculaire masticatoire chez environ 10% des patients des deux groupes, ce qui peut être dû à (1) une amélioration de l’imagerie et de la localisation de l’aiguille par tomodensitométrie 3D et (2) une cartographie précise avant le lésionnement.

Le taux de récidive après le traitement est un autre problème important dans le traitement de la TN. Deux études ont rapporté que les taux de récidive variaient de 7,8 à 25 % à 11,6 et 14 ans, respectivement (8, 9). Le taux de récidive chez les patients ayant reçu une PRT initiale était comparable à celui des patients ayant reçu une PRT répétée dans notre étude, ce qui suggère que la PRT répétée a un taux de récidive comparable à celui de la PRT initiale.

Quelques limitations doivent être gardées à l’esprit lors de l’interprétation des données. Tout d’abord, les patients atteints de TN V1 ou V1 + V2 ont été exclus. La PRT du nerf supraorbital a été réalisée pour le TN isolé de 1re division afin de préserver le réflexe cornéen, et la PRT du nerf supraorbital et du nerf maxillaire pour le TN de 1re et 2e division ont été effectuées. Une autre limite était que la taille de l’échantillon de l’étude était petite et que la durée du suivi était relativement courte. Cependant, tous ces patients seront surveillés en permanence, et d’autres rapports pourraient donner une image encore plus claire de la PRT répétée sur la TN récurrente.

Conclusion

En général, la PRT répétée est un traitement sûr et efficace pour les patients présentant une TN récurrente. De plus, la fréquence et la gravité des événements indésirables liés à la TRP répétée étaient similaires à celles de la TRP initiale.

Contributions des auteurs

Tous les auteurs énumérés ont apporté une contribution substantielle, directe et intellectuelle à l’œuvre et l’ont approuvée pour publication.

Déclaration sur les conflits d’intérêts

Les auteurs déclarent que la recherche a été menée en l’absence de relations commerciales ou financières pouvant être interprétées comme un conflit d’intérêts potentiel.