Általános kérdések az akupunktúra és az In Vitro megtermékenyítés klinikai kutatásában

absztrakt

Az in vitro megtermékenyítés-embriótranszfer (IVF-ET), egy jól fejlett technológia biztosítja az utolsó lehetőséget vagy reményt a terméketlen nők számára. Az IVF-ciklusonkénti élő születési arány azonban még mindig nem kielégítő. Az akupunktúra egy gyakran alkalmazott kiegészítő terápia, amely széles figyelmet fordít az IVF javítására. Bár oly sok randomizált kontrollált vizsgálatok már hatásának értékelése akupunktúra IVF az elmúlt 20 évben, a pontos hatékonyságát akupunktúra IVF még mindig vita elsősorban azért, mert nincs konszenzus a placebo kontroll és akupunktúrás rendszer. Ez a tanulmány az akupunktúra és az IVF klinikai kutatásának általános kérdéseire összpontosított, és néhány javaslatot adott a jövőbeli irányokra.

1. Bevezetés

a meddőség egyre növekvő probléma a gyors gazdasági fejlődéssel, az életmód megváltoztatásával és a környezetszennyezés romlásával. In vitro megtermékenyítés-embriótranszfer (IVF-ET), egy jól fejlett technológia biztosítja a terhesség utolsó lehetőségét vagy reményét. Az IVF-ciklusonkénti élő születési arány azonban még mindig nem kielégítő, mivel sok beteg több ETs után sem tud sikerrel járni . Eközben nem lehet figyelmen kívül hagyni azokat a látens biztonsági problémákat, amelyek nagy dózisú ovulációs stimulánsok alkalmazásával járnak, hogy több tojást kapjanak az IVF-hez . Ezenkívül az IVF egy drága eljárás, amely az ismétlődő ciklusok hatalmas gazdasági nyomást gyakorolnak a betegekre és családjaikra. Ezért szükséges az IVF eljárás hatékonyságának maximalizálása.

a kiegészítő és alternatív orvosi (CAM) kezelések jó lehetőségek lehetnek a betegek számára az IVF sikerességének növelésére. Ezen CAM kezelések között az akupunktúra gyakran alkalmazott kiegészítő terápia, amely széles figyelmet fordít az IVF javítására. Bár sok randomizált kontrollált vizsgálat (RCT) értékelte az akupunktúrát az IVF-ben az elmúlt 20 évben, az IVF pontos hatékonysága még mindig ellentmondásos, főleg azért, mert nincs konszenzus a placebo kontrollról és az akupunktúrás rendszerről. Egyes tanulmányok pozitív hatást mutattak az akupunktúra IVF-hez való hozzáadásából, mások azonban nem . Ellentmondásos eredményeket mutattak ki szisztematikus áttekintések és metaanalízisek soraiban is, hozzáadva az akupunktúra összetettségét az IVF-en . Különösen az elmúlt években, néhány klinikai vizsgálatok megjelentek a Journal of the American Medical Association (JAMA) számolt nincs különbség a hatás között a valódi akupunktúra és ál-akupunktúra , hozzátéve kétséges, hogy az akupunktúra befolyásolja IVF terhesség vagy sem.

tekintettel az IVF akupunktúrájára vonatkozó különböző következtetésekre, ez a cikk a klinikai akupunktúrás kutatások tervezésének általános kérdéseire összpontosít, különösen a szubfertilitás vagy az IVF esetében, és néhány javaslatot adott az akupunktúra és az IVF jövőbeli irányaira.

2. Általános kérdések az akupunktúra és IVF klinikai kutatásában

2.1. A Placebo akupunktúra nehézsége

A kettős vak RCT-ket a bizonyítékokon alapuló orvoslás arany standardjának tekintik a gyógyszerészeti vizsgálatokban, mivel meghatározhatják az ok-okozati összefüggést a beavatkozás és az eredmény között. Azonban nagyon nehéz megtervezni az ideális placebót vagy színlelt kontrollt az akupunktúra klinikai vizsgálataiban. Először is, az akupunktőrök vakítása nem kivitelezhető. Az akupunktúrás szakembereknek tudniuk kell, hogy melyik csoport az igazi akupunktúrás kezelés, és melyik csoport a kontroll kezelés, hogy helyesen hajtsák végre az akupunktúrás műveletet. Másodszor, a kontroll kezelésnek megkülönböztethetetlennek és teljes bizalomra méltónak kell lennie. Időközben a kontroll nem eredményezhet semmilyen kezelési hatást.

jelenleg a placebo akupunktúra főleg mély akupunktúrát tartalmaz a betegséggel kapcsolatos akupunktúrákban vagy nonacupointokban, felületes akupunktúrát specifikus akupunktúrákban, nem betegséggel kapcsolatos akupunktúrákban vagy nonacupointokban, valamint a bőr felszíni stimulációját akupunktúrákban vagy nonacupointokban . Melyik placebo akupunktúra ideális? Valójában egyetlen jelenlegi placebo akupunktúra sem felel meg a placebo módszerek standard követelményeinek. Az akupunktúrával vagy a meridiánokkal kapcsolatban számos nem megfelelő szempont van.

először is, az akupunktúra legtöbb klinikai vizsgálata figyelmen kívül hagyta azt a tényt, hogy a meridián rendszer magában foglalja a bőr egy részét, majd tévesen úgy vélte, hogy a felületes akupunktúra vagy a bőrfelület stimulálása az akupunktúránál nincs terápiás hatása. Valójában a felületes akupunktúra az akupunktúra szerves része. Az ősi “Suwen” könyv feljegyzi ,hogy”a betegség úszó vagy süllyedő jellegű, az akupunktúrának ennek megfelelően felületesnek vagy mélynek kell lennie”. Tehát, ha a betegség jellege felületes, a felületes akupunktúra jobb hatást érhet el a mély akupunktúrához képest.annak érdekében, hogy a résztvevők ne vegyék észre a különbséget a valódi akupunktúra és a placebo akupunktúra között, néhány kutató Streitberger, Takakura vagy Park placebo tűket használt stb., amelyek új típusú beágyazott tompa tűk . Bár a tompa tű nem hatol be a bőrbe, a betegek szúró érzést érezhetnek a szimulált akupunktúra során. A tű a fogantyú belsejében mozog, és úgy tűnik, hogy lerövidült. Tehát ez a fajta ellenőrzés látszólag megkülönböztethetetlen és méltó a teljes bizalomra. Az akupunktúránál alkalmazott nem invazív, de szúró placebo akupunktúra azonban az akupresszúrához hasonló fiziológiai hatásokat is kiválthat, mert stimulálja a bőrt, az acupoint összetevőjét, amelyről kimutatták, hogy hatékony kezelés különböző körülmények között .

másodszor, a legtöbb kutató úgy gondolja, hogy a specifikus hatás elkerülhető az akupunktúrától távol eső pontokon történő szúrással. Valójában a tankönyv 362 meridián akupunktúráján kívül olyan sok extra akupont van, mint például több mint 700 Dong extra akupontja pontos nevekkel és fő funkciókkal , és sok más akupunktum is lehet az emberi testen, amelyeket még nem fedeztek fel. Ezenkívül minden acupointnak van egy domainje. Ha egy nonacupoint túl közel van az akupointhoz, akkor talán nincs szignifikáns különbség a két hatás között. Tekintettel arra, hogy olyan sok ismert és ismeretlen akupunktúra létezik a testen, nem túl könnyű meghatározni egy valódi nonacupointot.

a fenti elemzésből az akupunktúrás placebo kontroll összes jelenlegi módszere nem ideális. A hagyományos placebo módszer fogalma és alkalmazása nem alkalmazható teljes mértékben az akupunktúrára, ugyanúgy, mint a placebo kontroll nem használható sebészeti műveletekben. Annak a ténynek köszönhetően, hogy a színlelt akupunktúra nem lehet inert placebo, hanem inkább aktív kezelés, amely befolyásolhatja a terhesség kimenetelét, a színlelt akupunktúra kontrollként történő használata megzavarhatja, nem pedig tisztázhatja az akupunktúra IVF-re gyakorolt hatásait . Tehát a színlelt akupunktúra nem feltétlenül szükséges, különösen az objektív eredményeket figyelő klinikai vizsgálatokhoz, bár gyakran használták kontrollként az RCT-kben szubjektív, beteg által jelentett eredményekkel, például fájdalommal, amelyet nagymértékben befolyásolhatnak ítéletek és elvárások .

2.2. Az akupunktúra biztonsága

egyes klinikai vizsgálatok azt mutatták, hogy az akupunktúrás hatás nem volt különbség az akupunktúrás és a nonacupointok között, ezért egyes kutatók úgy vélik, hogy az akupunktúra hatása placebo hatás, akupunktúrás specifitás nélkül, és az akupunktúra bármely pontján ugyanaz lehet . Valójában ez nem így van. Dieterle tanulmányában az IVF során az akupunktúrát 30 percig alkalmazták közvetlenül az ET után, majd 3 nappal később. A placebo akupunktúrás kezelést eredetileg úgy tervezték, hogy ne befolyásolja a termékenységet Sidu, Xiaoluo, Fengshi, Zhongdu és Yanglingquan. A klinikai terhességi arány az akupunktúrás csoportban 33,6%, a kontroll csoportban pedig 15,6% volt. A német IVF/ICSI nyilvántartás (2003) szerint azonban az átlagos klinikai terhességi arány ebben a korban 24,6% az IVF, illetve 22,6% az ICSI esetében. Tehát azt jelzi, hogy a placebo akupunktúra ilyen pontokon káros hatással lehet a terhesség arányára.

Craig tanulmányában a protokoll a Paulus protokollon alapult, a CV6 hozzáadásával a transzfer előtt és a ki3 után. Az akupunktúrát ET előtt és után végezték el egy távoli helyen. A kontrollcsoport minden más beavatkozás nélkül átesett az ET-n. Az eredmények azt mutatták, hogy a klinikai terhességi arány szignifikánsan magasabb volt a kontroll csoportban, mint az akupunktúrás csoportban (69,6% vs.43,8%). Ez azt jelezte, hogy az ET napján a helyszínen végzett akupunktúra káros lehet a transzfer terhesség sikerére.

Westergaard akupunktúrát végzett közvetlenül az ET előtt és után az akupunktúrás 1. és 2. csoportban, és egy 25 perces kezelést végeztek 2 nappal később az akupunktúrás 2 .csoportban. Az eredmény azt mutatta, hogy az ET napján az akupunktúra jelentősen javította az IVF/ICSI reproduktív eredményét akupunktúra nélkül. Az akupunktúra megismétlése az ET 2. napján azonban nem nyújtott további jótékony hatást, de még nagyobb korai terhességvesztést is. Ez azt jelzi, hogy az akupunktúra bizonyos pontokon alkalmatlan lehet az ET után.

Smith tanulmányában az akupunktúrát kapó nők körében a vetélések száma számszerűen magasabb volt, mint a színlelt kontrollt kapó nők körében (22,8% vs.11,6%), bár a különbség statisztikailag nem volt szignifikáns (). A nemkívánatos események szignifikánsan nagyobbak voltak az akupunktúrás csoportban, mint az ET napján tapasztalt kellemetlenségek (10,3% vs .4,9%; ) és a véraláfutás (5,0% vs. 1,3%;).

együtt, az akupunktúra nem feltétlenül előnyös, sőt ellentétes klinikai hatása van. Ezért az akupunktúrákat a hagyományos kínai orvoslás (TCM) szindróma differenciálódása alapján kell kiválasztani, és a műveletet óvatosan és óvatosan kell végrehajtani.

2.3. A szindróma Differenciálódásán alapuló kezelés hiánya

az akupunktúra-IVF RCT-k szinte mindegyike rögzített akupunktúrás protokollt alkalmazott minden beteg számára, ami a kínai orvoslás diagnózisának hiányát jelenti. A TCM hangsúlyozza a szindróma differenciálódásán alapuló kezelést, amely komplex diagnosztikai rendszert tartalmaz. Azok a betegek, akiknek ugyanaz a kínai orvoslás diagnózisa (ugyanaz a szindróma) eltérő orvosbiológiai diagnózisokkal és klinikai megjelenéssel rendelkezhetnek, de ugyanazzal a kezeléssel kezelhetők ugyanazon kínai orvoslás szindróma miatt. Ezzel szemben az azonos orvosbiológiai diagnózissal rendelkező betegek eltérő kínai orvosi diagnózisokkal rendelkezhetnek (különböző szindrómák), ezért különböző kezeléseket kapnának. Ez azt jelenti, hogy a kínai orvoslás diagnózisa határozza meg a kezelést, nem pedig az orvosbiológiai diagnózist.

az RCT számára azonban nehéz a szindróma differenciálódásán alapuló kezelést befogadni. A leggyakrabban használt akupunktúrás vagy akupunktúrás protokollokat általában az átlagos beteg számára megfelelő módon választják ki. Ezek az átlagos kezelések nagy valószínűséggel nem a legoptimálisabbak, mert nem kifejezetten a vizsgálat egyik résztvevője számára készültek.

2.4. Elégtelen akupunktúrás dózis

az első és leggyakrabban használt akupunktúrás protokoll IVF az úgynevezett “Paulus protokoll” . A Paulus protokollt csak kétszer hajtják végre, az egyik az ET előtt, a másik az ET után. Ebben a vizsgálatban az akupunktúrát kapó alanyok szignifikánsan magasabb, 42,5% – os klinikai terhességi arányt mutattak, szemben az akupunktúrát nem kapó 26,3% – os kontrollokkal. Meglepő módon sok későbbi kísérlet nem tudta megismételni ezt az eredményt , beleértve magát Paulust is . Az eredmény megismétlésének képtelenségének egyik oka annak a ténynek köszönhető, hogy a későbbi vizsgálatok lehetséges aktív placebo-kontrollt végeztek.

a másik fontos pont az akupunktúrás adagoláshoz kapcsolódik. Bár lehetséges, hogy a betegek egy vagy két kezelésből jótékony hatást érjenek el, krónikus hosszú távú rendellenesség esetén nehéz. Az állapot jellege és időtartama nagyon fontos meghatározó tényező a szükséges kezelések adagolásában. A fiatalabb betegek rövid időtartamú akut rendellenességei valószínűleg reagálnak az akupunktúra kis adagjaira. Ezzel szemben az idősebb betegek hosszú távú krónikus rendellenességeinek nagyobb adag akupunktúrára van szükségük . A meddőség gyakran összefügg a korábbi jelentős nőgyógyászati problémákkal (pl., endometriózis, policisztás ovárium szindróma és korai petefészek elégtelenség) és/vagy olyan betegeknél, akiknek életkora (gyakran 30 s végén/40 s elején) jelentős további fiziológiai kihívásokkal jár. Ezért a legtöbbjüknek nagyobb adag akupunktúrára van szüksége. Az akupunktúra klinikailag érvényes adagja általában négy-tíz (vagy több) akupunktúrás pontot tartalmaz, mind a hat (vagy több) akupunktúrás kezelés során . Azonban ezekben a vizsgálatokban az akupunktúra dózisainak többsége, beleértve a JAMA-ban megjelenteket is, túl kevesebb volt ahhoz, hogy teljes mértékben kijavítsa a hosszú távú hiányosságok vagy egyensúlyhiányok által okozott meddőségi állapotot.

3. Jövőbeli irányok

terméketlen betegek, például szabálytalan menstruációval, lassan növekvő tüszőkkel és anovulációval, kivéve a petevezeték elzáródását, akupunktúrát kereshetnek a meddőség leküzdésére az IVF előtt. Ez Kínában gyakori. Néhány RCT-t is megtervezhetünk az akupunktúra meddőségre gyakorolt hatásának értékelésére. Az IVF akupunktúrájával kapcsolatos jövőbeli klinikai vizsgálatokhoz néhány szempontot figyelembe kell venni:(1)egységes IVF terv. Ellenőrizni kell, hogy az akupunktúra javíthatja-e az IVF sikerességét. Ezért az IVF-rendszert viszonylag egységesíteni kell, mivel a különböző IVF-rendszerek, például a különböző follikuláris indukciós rendszerek, eltérő terhességi arányokkal rendelkeznek .(2) akupunktúrás rendszer optimalizálása. Az akupunktúrás rendszert a betegek állapotának megfelelően kell optimalizálni. Egyes nők csak akupunktúrás kezelést keresnek IVF ciklus alatt, mások pedig az IVF ciklusok előtt, alatt és között kapják meg a kezelést. Ha a rövid távú kezelés előnyös volt a reproduktív rendszer számára, logikus lenne, hogy a hosszabb távú kezelés az egész IVF ciklus alatt, vagy a kezelés hozzáadása az IVF ciklusok előtt és között is előnyös lenne . Figyelemre méltó, hogy Kong programjában a hagyományos kínai akupunktúra és elektroakupunktúra kombinációja, legalább 12-szer az ET előtt, 81-et ért el.8% – os siker (kétszerese az Egyesült Államok átlagának az IVF önmagában) , Magarelli programjában pedig összesen 11 kezelés 51% – os klinikai terhességi arányt eredményezett (37% a kontroll csoportban).(3) elsődleges végpontok és másodlagos végpontok. Nem csak az akupunktúrának az IVF sikerességére gyakorolt hatására kell összpontosítanunk (elsődleges végpontként), hanem a petesejtek és embriók mennyiségére és minőségére, az endometrium vastagságára stb., mint másodlagos végpontokra is.(4) kényelmi akupunktúra. Megjegyeztük, hogy egyes vizsgálatok azt mutatták, hogy az akupunktúrás csoportnak alacsonyabb volt az LBR esélye, mint a Streitberger kontrollcsoport . Ennek oka lehet (1) a színlelt kontroll stimuláció akupresszúrás hatása, (2) a valódi akupunktúrát gyakran bizonyos fokú kellemetlenség vagy fájdalom kíséri, és a betegek egy része fél az akupunktúrától, ami árthat. A valódi akupunktúra hiányossága elkerülhető nem invazív stimulációval, például transzkután elektromos akupunktúrás stimulációval (TEAS), és a betegek elfogadhatóbbnak találhatják. Tehát azt feltételeztük, hogy a teák ugyanolyan vagy jobb terápiás hatásokat válthatnak ki . Az elmúlt években számos cikk számolt be a teák pozitív szerepéről az IVF-ben, megerősítve kezdeti feltételezésünket, és jelezve, hogy a meddőség kényelmi akupunktúrájára kell összpontosítanunk, nem pedig a bénító betegségekre, és minél erősebb a stimuláció, annál jobb a hatás . A betegnek nyugodtnak vagy stresszmentesnek kell lennie, és alkalmazkodnia kell a technikához és az akupunktúrához, mielőtt az IVF ciklus megkezdődik. Ha az akupunktúrát az ET napján végzik, akkor ideális esetben az IVF központban kell elvégezni, vagy legalábbis minimális utazással az akupunktúrához.(5) Mivel a placebo akupunktúra kontrollja jelenleg nem érett, nem javasolt az akupunktúrás placebo kontroll beállítása a szokásos módon. Ez a kérdés nemcsak az akupunktúrás tűkre vonatkozik, hanem más olyan kezelési eszközökre is, amelyek fizikai érintkezést jelentenek a beteggel, például injekciók, transzkután elektromos idegstimuláció, kézi terápia és sebészeti beavatkozások. A Placebo eszközök, beleértve a placebo injekciókat és a placebo akupunktúrás tűket, erősebb hatást mutatnak, mint az orális placebo tabletták . Ezért egy üres kontrollt kell beállítani, vagy egy üres kontrollt lehet hozzáadni egy placebo akupunktúrás kontroll tervezésekor, amely elősegíti az akupunktúra valódi hatékonyságának elemzését és tükrözését. Az üres kontroll nem tartalmaz kezelési kontrollokat, várólista-kontrollt és a szokásos kezelést, amelyek mind konkrét előnyöket, mind buktatókat mutatnak.

valójában bizonyos mértékig az akupunktúrás hatás magában foglalta a fizikai és mentális kezelést az ősi idők óta. Ez azt jelenti, hogy az akupunktúrás kezelés a test és az elme integrált kiigazításának folyamata, nem csak az akupunktúrás fizikai stimuláció. A páciens felismerése, várakozása, figyelme, preferenciája és az orvos-beteg kommunikáció befolyásoló tényezők lehetnek a teljes akupunktúrás hatás kialakulásában. Ezért az akupunktúrás klinikai gyakorlatban a jó orvos figyelmet fordít a kommunikációra, hangsúlyozza a fizikai és mentális kezelést, és nem szándékosan kizárja az összes vigasztaló hatást. Ez lehet az oka annak, hogy a TCM hatása, beleértve az akupunktúrát a gyakorlatban, viszonylag kielégítő, ami közvetlenül a TCM népszerűségéhez vezet a reproduktív területen.

összeférhetetlenség

a szerzők kijelentik, hogy nincs összeférhetetlenség.

Köszönetnyilvánítás

ezt a munkát a kínai Nemzeti Természettudományi Alapítvány támogatásai támogatták (81874388, 81700529 és 81603652).