újonnan kialakuló pitvarfibrilláció

A Kanadai pitvarfibrillációs nyilvántartás (CARAF) adatai azt mutatják, hogy a férfiakhoz képest a nők idősebbek a bemutatás idején, nagyobb valószínűséggel fordulnak orvoshoz tünetek miatt, és a pitvarfibrilláció (AF) során szignifikánsan magasabb pulzusszámot tapasztalnak. A bizonyított hatékonyság ellenére a warfarint továbbra is alul használják AF-ben szenvedő betegeknél, különösen az idős nőknél. Úgy tűnik azonban, hogy a warfarint szedő nők különösen érzékenyek a súlyos vérzésre, ami arra utal, hogy ebben a populációban az antikoaguláns intenzitás gondos monitorozására van szükség.

a koszorúér-betegség nemi különbségei jelentős figyelmet kaptak, 123, de kevés tanulmány foglalkozott az aritmiák nemi különbségeivel.4 az AF a leggyakoribb tartós szívritmuszavar az általános populációban, előfordulása az életkorral növekszik.5 a nőkhöz képest a férfiaknál minden korcsoportban magasabb az AF előfordulása.6 Mivel azonban az AF legmagasabb százalékos arányával rendelkező csoportban, a 75 éves korosztályban csaknem kétszer annyi nő van, mint férfi, az AF-ben szenvedő férfiak és nők abszolút száma megegyezik.78

keveset tudunk az AF bemutatásának, kezelésének vagy kimenetelének nemi különbségeiről. Az AF során magasabb pulzusszámról számoltak be nőknél a férfiakhoz képest, 9, valamint a paroxizmális AF gyakoribb megismétlődése a sikeres kardioverzió után.10 néhány tanulmány a női nemet a stroke kockázati tényezőjeként azonosította AF jelenlétében, 1112, de ezt nem minden vizsgálatban mutatták ki.13

A nemek közötti különbségek a megjelenésben és a klinikai lefolyásban különböző megközelítéseket határozhatnak meg a kimutatáshoz és a kezeléshez. Tekintettel a rendelkezésre álló korlátozott információkra, a caraf adatainak felhasználásával megvizsgáltuk az AF nemi különbségeit. A CARAF az alanyok prospektív megfigyelési vizsgálata az első EKG-val megerősített Af diagnózisuk idején.

módszerek

betegek

a CARAF 1990-ben kezdte meg az újonnan diagnosztizált AF-ben szenvedő betegek beiratkozását Kanada 6 városában (Vancouver, Calgary, London, Hamilton, Ottawa és Montreal). Összesen 1097 beteget vontak be az AF EKG-megerősítésével; a betegek 90% – át 1994 vége előtt vonták be. A betegeket az orvosi rendelőből és a sürgősségi osztályokról, valamint a kórházi felvétel során más diagnózisok céljából toborozták. A beiratkozásokat a sürgősségi osztályokon és a kórházban lévő betegek rutinszerű, következetes szűrésével, valamint a háziorvosok következetes beutalásával szerezték meg.

a CARAF vizsgálat alkalmassága

felvételi kritériumok

az EKG-val igazolt AF vagy pitvari flutter első diagnózisával rendelkező betegeket, akik tünetek miatt jelentkeztek, vagy akiket rutin fizikai vizsgálat során diagnosztizáltak, bevonták a vizsgálatba.

kizárási kritériumok

a betegeket a következő okok miatt kizárták: az AF korábbi kórtörténete; Af vagy flutter elektrofiziológiai vizsgálat, angiográfia vagy Swan Ganz vagy pacemaker behelyezése vagy eltávolítása; < 1 év várható túlélés súlyos, életveszélyes betegség miatt; képtelenség tájékozott beleegyezés megadására; és képtelenség jelentést tenni a nyomon követésre.

adatgyűjtés

a beiratkozás idején részletes kiindulási adatlapot töltöttek ki, amely rögzítette a tüneteket (szédülés, fáradtság, hányinger, szorongás, mellkasi fájdalom, palpitáció, dyspnoe, presyncope és syncope), klinikai és laboratóriumi adatokat (tiroxin és pajzsmirigy-stimuláló hormonszintek, vérnyomás és pulzusszám), kórtörténetet (cerebrovascularis, cardiovascularis, endokrin, dohányzás és alkohol történelem), EKG és echokardiográfiai adatokat (pitvari és kamrai méretek és szelep állapot), gyógyszerelőzmények és terápiás beavatkozások (farmakológiai beavatkozás és elektromos kardioverzió). A nyomon követési látogatásokat 3 hónap, 1 év, majd évente végezték. Részletes információk az AF kiújulásáról, a gyógyszeres kezelésről, a terápiás beavatkozásokról és a klinikai anamnézist minden utólátogatáskor összegyűjtötték. A kezelés az egyes betegek gondozójának belátása szerint történt, és nem a CARAF vizsgálói irányították.

definíciók

Az AF megismétlődését minden nyomon követési látogatáskor paroxizmális és krónikus formákba sorolták. A krónikus AF-t úgy határozták meg, mint feltételezett folyamatos AF-t, EKG-bizonyítékokkal, 2 külön látogatáskor >7 napos különbséggel. A paroxizmális AF-et úgy definiálták, mint a <7 napig tartó Af-epizódokat, amelyek később visszatértek a sinus ritmusba. Túlnyomórészt a normál sinus ritmusra való visszatérést indukálták (93%).

a súlyos vérzést úgy határozták meg, mint amely transzfúziót vagy műtéti beavatkozást igényelt, vagy amely>20-g / L csökkenést eredményezett a hemoglobinban.

a gyógyszerhasználat elemzésének megkönnyítése érdekében a következő kategóriákat határoztuk meg: – blokkolók, mert ezek voltak a leggyakrabban használt gyógyszerek a sebességszabályozáshoz, és az antiaritmiás gyógyszerek sotalol, propafenon és amiodaron, mert ezek voltak a leggyakrabban használt antiaritmiás szerek.

a kimenetel eseményei közé tartozott a krónikus AF progressziója, a paroxysmal Af kiújulása, myocardialis infarctus, stroke, major vérzés és halál. A kezelés és az AF analízisek kiújulása 3 éves követésre korlátozódott.

Statisztikai analízis

a folytonos változók átlagát a Student t teszttel, a kategorikus változókat pedig az 62 teszttel vizsgáltuk; kis mintaméreteknél a Fisher-egzakt tesztet használtuk. A vérzés kockázatát a Cox arányos veszélyek módszerével elemeztük. Minden szignifikancia teszt 2 oldalas volt, és a p<0,05 értéket választották a statisztikai szignifikancia határérték.

eredmények

vizsgálati populáció

a vizsgálat megkezdésekor bevont 1097 alany közül 198-at kizártak, mert AF-jüket kardiotoracikus műtét váltotta ki. Ezt az alcsoportot külön tanulmányban elemezzük. A fennmaradó 899 alany közül 9 (1%) elveszett a nyomon követés során. Hároméves látogatásokat végeztek az alanyok 773 (86%) körében.

kiindulási jellemzők

kezelés

a szívgyógyszerek alkalmazása nemenként nem változott. A gyógyszerhasználat a diagnózis idején, valamint az alapértékelést és a beavatkozást követően a 2.táblázatban látható. A Digoxin volt a leggyakrabban felírt gyógyszer a kezdeti kezeléshez ebben a kohorszban. A warfarin alkalmazása a diagnózis idején rendkívül alacsony volt (2,8%), de a kiindulási látogatás befejezésekor több mint 10-szeresére nőtt (31,6%).

bár az antitrombotikus alkalmazás általános prevalenciája nemenként nem változott (63, 8%), a terápia megválasztása igen. A 75 éves nők (n = 67) 54% – kal kisebb valószínűséggel kaptak warfarint, de kétszer nagyobb valószínűséggel kaptak acetilszalicilsavat, mint a 75 éves férfiak (N=81). Az antitrombotikus alkalmazás előrejelzőjeként modelleztük az életkorot és a nemet, és szignifikáns kölcsönhatást mutattunk a nem és az életkor között 75 év (P=0,025).

annak megállapítására, hogy az idősebb nőknél az alacsonyabb használat a stroke alacsonyabb észlelt kockázatának köszönhető-e, megvizsgáltuk a warfarin alkalmazását a 75 éves korosztályban, 1 stroke kockázati tényezővel. A Stroke kockázati tényezői közé tartozott a stroke vagy átmeneti ischaemiás roham története, magas vérnyomás, cukorbetegség vagy pangásos szívelégtelenség. Az 1 stroke kockázati tényezővel rendelkező idősek körében a férfiak (44,9%) szignifikánsan nagyobb valószínűséggel kaptak warfarint, mint a nők (24,5%) (P=0,034).

a kiindulási látogatáson a kohorsz 69,9% – a akut farmakológiai vagy elektromos beavatkozáson esett át a normál sinus ritmus helyreállítása érdekében, 52,8% – UK csak farmakológiai terápián, 15,2% – UK mind farmakológiai terápián, mind elektromos kardioverzión, 2% – uk pedig csak elektromos kardioverzión esett át. Férfiak (19.6%) nagyobb valószínűséggel estek át elektromos kardioverzión, mint a nők (13,3%) (P=0,039). A normál sinus ritmusra való áttérés ugyanolyan sikeres volt a nőknél (75,9%) és a férfiaknál (79,3%).

3 éves követés után a terápiás beavatkozások későbbi aránya (elektromos kardioverzió 17,1%, rádiófrekvenciás abláció 2,7%, pacemaker beültetés 8,6%) nemenként nem változott.

eredmények

a paroxizmális AF megismétlődése, amelyet EKG (dokumentált) vagy az anamnézis alapján határoztak meg az AF epizódjaival összhangban álló tünetek (dokumentálatlan), minden nyomon követéskor rögzítették látogatás. Az AF (dokumentált és nem dokumentált) kiújulásával rendelkező nők aránya minden utóvizsgálaton szignifikánsan nagyobb volt, mint az ilyen kiújulással rendelkező férfiak aránya (1.ábra).

a paroxizmális AF nagyobb terhelése ellenére a krónikus AF-re történő kumulatív progresszió a 3 éves látogatás során azonos volt a férfiaknál és a nőknél (18,9%), és a progresszióig eltelt átlagos idő hasonló volt a nőknél (1092 nap) és a férfiaknál (1138 nap) (P=0,35).

a teljes stroke (n=63), a myocardialis infarctusok (n=32) és a súlyos vérzések (n=36) nemenként nem változtak (2.ábra). Mindazonáltal jelentős kölcsönhatás volt a nem és a warfarin alkalmazása között a súlyos vérzés kockázata miatt (P=0,006). A warfarint szedő nők 3,35-szer nagyobb valószínűséggel tapasztaltak súlyos vérzést, mint a warfarint szedő férfiak. A súlyos vérzést tapasztaló 10 nő közül kilenc <75 éves volt. A caraf vizsgálati látogatások során nem gyűjtött nemzetközi normalizált arány (INR) adatokat; ezeket az adatokat csak akkor jelentették, ha a beteg vérzést tapasztalt. A warfarint szedő 10 nő átlagos INR-értéke 4,02 2,96, míg a férfiaknál 4,37 3,64 (P=0,787) volt. A warfarint szedő nőknél a súlyos vérzés életkorhoz igazított relatív kockázata a warfarint nem szedő nőknél 5,49 volt. A Warfarin alkalmazása nem volt előrejelzője a súlyos vérzések életkor szerinti kockázatának férfiaknál (3.táblázat).

ebben a kohorszban 149 haláleset történt; 57,7% – UK kardiovaszkuláris okokból következett be. A halál fő kardiovaszkuláris oka az arrhythmia volt (45%). Bár a nők ugyanolyan valószínűséggel haltak meg kardiovaszkuláris okok miatt, mint a férfiak, voltak nemi különbségek a kardiovaszkuláris halálozás típusai tekintetében (3.ábra). A meghalt férfiak 17,5% – A halt meg pangásos szívelégtelenségben, szemben az 5-tel.A nők 8% – a (P=0,045). A miokardiális infarktus előfordulása nemenként nem változott, de az 5 halálos miokardiális infarktus közül 4 nőknél volt (7,7%) (Fisher-pontos teszt, P=0,05). Az életkorhoz való alkalmazkodás nem változtatta meg az asszociációt. Az “egyéb” kategóriába tartoztak a perifériás érbetegségből és a szívműtét utáni perioperatív halálból eredő szövődmények.

megbeszélés

az újonnan kialakuló AF-ben szenvedő felnőttek egy csoportjában a 75 éves nők fele akkora valószínűséggel kaptak warfarint, mint az idősebb férfiak. Azonban a warfarint szedő nők, főleg azok, akik <75 évesek voltak, 3,35-szer nagyobb valószínűséggel tapasztaltak súlyos vérzést, mint a warfarint szedő férfiak. A nők szignifikánsan nagyobb valószínűséggel számoltak be a paroxizmális Af dokumentálatlan epizódjairól az utólagos látogatások során, mint a férfiak, de az EKG-dokumentált Af előfordulása nemenként nem változott jelentősen, a krónikus AF-be való progresszió sem.

az a megállapítás, hogy a nők idősebbek az AF-vel történő első bemutatáskor, összhangban van az ischaemiás szívbetegség előfordulásával, amely állapot esetében a nők átlagosan 10 évvel idősebbek, mint a férfiak a bemutatás idején.14 az a megfigyelés, hogy a nők pulzusa gyorsabb volt az AF során, összhangban van a kontrollált randomizált pitvarfibrillációs vizsgálat (CRAFT) eredményeivel, tüneti paroxizmális AF-ben szenvedő betegeknél, akik gyógyszeres terápiát igényelnek.9. feltételezhetjük, hogy tekintettel a nők idősebb korára ebben a kohorszban, a megnövekedett pulzusszám az alacsonyabb vagális tónus következménye lehet. Az életkorhoz való alkalmazkodás azonban nem változtatta meg az összefüggést. A pajzsmirigy diszfunkciójának nagyobb prevalenciája ebben a kohorszban tükrözi ennek a rendellenességnek a női túlsúlyát az általános populációban.15 a férfiak körében az ischaemiás betegség nagyobb terhe tükrözheti e populáció viszonylag fiatal korának eloszlását, amelyben a férfiak ischaemiás betegségének korábbi megnyilvánulása viszonylag nagyobb terhet jelent. Egy régebbi kohorszban ez a különbség nem biztos, hogy fennmarad. A tünetmentes megjelenés alacsonyabb előfordulása a kiindulási helyzetben a nők körében érdekes, bár nem váratlan megállapítás. Az egészségügyi felmérésekben és a fizikai tünetek jelentésével kapcsolatos tanulmányokban a nők gyakrabban jelentettek tüneteket, mint a férfiak.1617

az AF-ben szenvedő betegeknél a warfarin stroke-profilaxisra gyakorolt hatását bizonyító vizsgálatok többségét az 1990-es évek elején tették közzé, körülbelül akkor, amikor a CARAF felvette első betegeit. A CARAF kohorsz kiindulási látogatásai 1990 áprilisa és 1996 eleje között történtek,>90% – uk 1994 vége előtt fejeződött be. Ez magyarázhatja a warfarin alacsony használatát ebben a kohorszban. Bár a bizonyítékokon alapuló eredmények elfogadásának késése magyarázhatja a warfarin alacsony általános használatát, nem magyarázza meg, hogy az idős nők miért kevésbé valószínű, hogy warfarint kapnak, mint az idős férfiak. A közelmúltban közzétett Stroke megelőzés a pitvarfibrillációban III (SPAF-III) ADATOK kifejezetten a >75 éves nőket azonosítják magas kockázatú csoportként.18 úgy tűnik, hogy a nemek közötti különbség nem kapcsolódik a stroke kockázatának különbségeihez. A 75 éves, 6 stroke kockázati tényezővel rendelkező betegek alcsoportjában az antikoagulánsok alkalmazása még mindig szignifikánsan alacsonyabb volt a nőknél. Eredményeink összhangban vannak azokkal, amelyekről egy nemrégiben készült tanulmány számolt be, amely az antikoagulánsok alkalmazását vizsgálta egy közösségi alapú kohorszban Northumberland, Egyesült Királyság.19 ebben a vizsgálatban az antikoagulánsokat idős nőknél is kevéssé használták. Eredményeink ellentétben állnak a Perez et al, 20, aki a warfarin jelentős alulhasználatáról számolt be a 75 éves betegek körében (8.1%) A fiatalabb betegekhez képest (42,2%), nemtől függetlenül. A CARAF-ban a warfarin-használat, bár alacsony, nem különbözött szignifikánsan a 75 éves (29,1%) és a <75 éves (32,4%) életkor között.

a szívgyógyszerek alkalmazása az AF kezdeti kezelésére nem különbözött a nemek között. A Digoxin volt a leggyakrabban felírt gyógyszer a kiindulási látogatás során, akut beavatkozás után a kamrai sebesség szabályozására. Az antiaritmiás szerek voltak a második leggyakrabban felírt gyógyszerek: szotalol (21,7%), propafenon (8,3%) és amiodaron (2,1%).

a paroxizmális AF megismétlődésének nagyobb előfordulása nőknél a jelentett, de nem dokumentált AF nagyobb arányának volt köszönhető. Bár volt egy tendencia az EKG által dokumentált paroxizmális Af epizódok gyakoribb előfordulására nőknél, ez nem volt szignifikáns. A krónikus AF progressziója szintén független volt a nemtől. A jelentett, de nem dokumentált AF nagyobb előfordulása tükrözi a nők hajlamát arra, hogy gyakrabban jelentsék a tüneteket, mint a férfiak. Nem világos, hogy a nem dokumentált epizódok valóban AF-e, vagy a nők csak nagyobb valószínűséggel éreznek ritmikus zavarokat. A paroxizmális AF gyakoribb megismétlődését nőknél Suttorp et al,10, aki a paroxizmális Af definícióját használta, amely egyenértékű az EKG-dokumentált és nem dokumentált Af aggregátumunkkal.

a stroke, a myocardialis infarctus és a súlyos vérzések összesített incidenciája nemenként nem változott, de a warfarint szedő nők száma 3 volt.35-szer nagyobb valószínűséggel tapasztal súlyos vérzést, 9-ből 10 vérzés fordul elő <75 éves nőknél. Ahogy az várható volt, a vérzés idején az INR-értékek emelkedtek, de a szintek hasonlóak voltak a férfiaknál és a nőknél. Ezt a megállapítást korábban nem jelentették a főbb AF-vizsgálatok egyikében sem.21 a jelen vizsgálat eredményei tükrözhetik a klinikai vizsgálati körülmények közötti monitorozás intenzitásának különbségét a valós gyakorlattal szemben. Érdekes megjegyezni, hogy egy nemrégiben készült tanulmány az orális antikoagulánsok használatáról és a vérzés kockázatáról egy populációban a mélyvénás trombózis kórházi kezelése után szintén a női nemhez kapcsolódó vérzés fokozott kockázatáról számolt be (relatív kockázat 1,7, 95% CI 1,3-2,2).22 a thrombolyticus kezelések klinikai vizsgálata szintén növelte a vérzés kockázatát a nők körében.32324

a CARAF a megfigyelési tanulmányokban rejlő számos korlátozásnak van kitéve. A kiválasztás és az ajánlási torzítások 2 fontos szempont a jelen tanulmányban. A betegek többségét sürgősségi osztályokról (41%) vagy kórházi felvételről vették fel más diagnózisok miatt (30%), amelyek túlnyomórészt kardiovaszkuláris eredetűek voltak. Bár potenciálisan korlátozhatja eredményeink általánosíthatóságát, a CARAF ennek ellenére betekintést nyújt a jelenlegi gyakorlatba ebben a populációban. A nőket (64,9%) ugyanolyan valószínűséggel vették fel kórházi felvételi vagy sürgősségi osztályokról, mint a férfiakat (64,9%). A kiválasztás és a beutaló elfogultság, ha jelen van, függetlennek tűnik a nemtől, ami a jelen tanulmányban szereplő összehasonlítások középpontjában áll.

a kiindulási társbetegségek téves osztályozása és az AF kiújulása szintén lehetséges. Mi támaszkodott beteg kérdezőbiztosok, képzett ápolók, megszerezni kórtörténetét. Így a komorbiditási információk pontossága nagymértékben függ a betegek visszahívásától, bár bizonyos komorbiditások (például magas vérnyomás és cukorbetegség) jelenlétét a gyógyszerhasználat is megerősítheti. Mindazonáltal, a téves osztályozás valószínűleg nem differenciált a szex tekintetében. Az AF megismétlődését az éves látogatások során figyelték meg, így a betegek visszahívták az előző év eseményeit. A kutatások azt sugallják, hogy a nők nagyobb valószínűséggel jelentik a tüneteket, mint a férfiak, és ez magyarázhatja a nem dokumentált paroxizmális AF gyakoribb előfordulását a nők körében.1617 a tanulmányterv korlátai miatt az is lehetséges, hogy az általunk jelentett asszociációk egy része mérhetetlen zavaróknak köszönhető.

egy prospektív kohorsz vizsgálatban, amelyben újonnan kialakuló AF-ben szenvedő betegek vettek részt, a férfiakhoz képest a nők idősebbek voltak, tünetesebbek voltak, és magasabb pulzusszámot tapasztaltak az AF során. A Warfarin alkalmazása ebben a kohorszban alacsony volt. Különösen az idős nők szignifikánsan kisebb valószínűséggel kaptak warfarin terápiát, mint az idős férfiak, még a stroke kockázati tényezőinek kiigazítása után is. Amikor antikoaguláns terápiát alkalmaztak nőknél, elsősorban <75 éves korban, a súlyos vérzés életkorhoz igazított relatív kockázata >5-ször nőtt. Ez a megállapítás további vizsgálatot igényel, és szükségessé teszi az antikoaguláns intenzitás gondos ellenőrzését nőknél.

lábjegyzetek