a belföldön szerzett lepra kihívást jelentő esete az Egyesült Államok déli részén

absztrakt

A Hansen-kór (HD) ritka az Egyesült Államokban, de évente állandó számú esetet diagnosztizálnak, különösen a déli területeken, ahol armadillók vannak jelen. Az erythema nodosum leprosum (ENL), a multibacilláris lepra szövődménye, új kezelési módokat igényel. Bemutatunk egy esetet egy ember ellenszenves ENL HD valószínűleg szerzett az Egyesült Államokban. 4 gyógyszer kombinációjára volt szüksége a krónikus ENL szabályozásához.

A Hansen-kór (HD) vagy a lepra a Mycobacterium leprae által okozott fertőző betegség. Az idegeket, a bőrt, a szemet és az orrnyálkahártyát érintve súlyos fogyatékossághoz és idegkárosodáshoz vezethet, ha a kezelés késik . Az Egyesült Államokban 178 új esetet jelentettek 2015-ben . Érdekes módon 2016 óta nőtt a HD délen, főleg Floridában . Ez a betegség kombinált antibiotikum terápiával kezelhető;azonban jelentős kihívások maradnak. Az 1-es és 2-es típusú leprás reakciók súlyos immunmediált epizódokat okozhatnak . Ez az eset a 2–es típusú reakciók kezelésére összpontosít (erythema nodosum leprosum ), egy szisztémás immunkomplex-mediált szindróma, amely ellenszenves és ellenálló lehet a kezeléssel szemben.

ESET

egy 43 éves, korábban egészséges férfi, akinek 1 éves kórtörténetében erythemás elváltozások voltak a lábán, amelyek aztán átterjedtek a törzsére és más végtagokra. Az Egyesült Államokban született, gyermekkorában Németországban töltött egy kis időt, fiatal felnőttként pedig egyszer a Bahamákra utazott. Floridában nőtt fel, és 19 éve Georgiában él. A beteg tudott egy HD-vel rendelkező családbarátról, de soha nem volt kapcsolatban vele. Ő egy asztalos a kereskedelem, és gyakran dolgozik a szabadban.

a bemutatáskor a beteg a jobb borjúban alkalmi parasthesiák érzéseiről számolt be. A vizsgálat során szétszórt, hiperpigmentált, maculopapularis elváltozások voltak a végtagokon és a háton (1.ábra). A bal boka érzékelése csökkent a hipopigmentált bőrelváltozás miatt,de a kezek és a lábak felett érintetlen érzés volt. A bőrbiopszia perineurális infiltrátumokat mutatott, és számos savgyors bacillust észleltek a makrofágokban a Fite-en, ami összhangban van a lepromatous leprával. Multidrug terápiával (MDT) kezdték, amely magában foglalta a klofazimint, a rifampint és a dapsont. 1 hónapos prednizon kúpot is kapott a duzzadt boka és az esetleges 1-es típusú reakció miatt.

bár idegtünetei és bőrelváltozásai javultak az MDT-N, 2 hónappal később a beteg diffúz, érzékeny bőrcsomókkal (2.ábra), duzzadt ízületekkel és lázzal jelentkezett, összhangban a 2-es típusú reakcióval vagy ENL-lel. Kezdetben napi 40 mg-os prednizonnal kezelték (1. táblázat), később napi 20 mg-ra csökkentették, de napi 30-40 mg-os ismételt sorozatokra volt szükség. A beteg a mellékhatások miatt habozott kipróbálni a talidomidot. A lehetséges lehetőségekről folytatott megbeszélés után metotrexátot adtak a prednizonhoz, végül az adagját heti 20 mg-ra emelték. Volt kezdeti javulás, de ezután visszatérő ENL-fáklyák (fájdalmas csomók, láz, ízületi fájdalom és duzzanat) voltak ezen a sémán (1.táblázat). Ekkor 100 mg/nap talidomidot írtak fel, és a metotrexátot abbahagyták, mivel úgy tűnt, hogy nem volt szignifikáns vagy tartós hatása a tünetekre. A prednizont folytatták, és kezdetben talidomid hozzáadásával 15 mg/nap dózisra csökkentették. A fáradtság azonban korlátozta a talidomid >100 mg/nap titrálását, időszakos ENL-fáklyák esetén a napi 15 mg prednizon dózisa fenntarthatatlan volt; soha nem volt képes elválasztott gyerek le Alatt 20 mg prednizon/d >3 hónap egy időben. Legutóbb 4 évvel az ENL diagnosztizálása után 10 mg/hét metotrexátot adtak a talidomidhoz 50 mg/nap és 100 mg/nap klofaziminhez (gyulladásgátló tulajdonságok esetén), valamint a prednizon csökkenő dózisaihoz. Előrehaladást ért el, és kevesebb ENL fáklyája volt.

megbeszélés

klinikailag a Ridley-Jopling osztályozás a fertőzésre adott immunválaszokat és a hisztopatológiát használja a HD osztályozásához a tuberkuloidtól a lepromatusig terjedő kategóriákba . A borderline és lepromatous betegségben szenvedő betegek a nodosum leprosum erythema kockázatának vannak kitéve, legfeljebb 50% – uk szenved ebben a szövődményben. Az ENL-t fájdalmas bőrcsomók, szisztémás tünetek, például láz, néha ideggyulladás jellemzi . A talidomidot általában az ENL kezelésére választják, de a korlátozott hozzáférhetőség, a teratogenitás és a mellékhatások gyakran korlátozzák a használatát . A kortikoszteroidokat ezért gyakran írják fel helyette, de gyakran nagyon nagy dózisokat és hosszan tartó terápiát igényelnek, növelve a potenciálisan súlyos mellékhatások kockázatát. A prednizonról talidomidra áttérő betegek gyakran képesek teljesen elválasztani a prednizont, és továbbra is kontrollálni az ENL-t talidomid monoterápiával . Azonban a mi beteg, ez nem volt a helyzet, a kísérletek szteroid-megtakarító kezelések (először metotrexát, majd talidomid) meghiúsította ellenszenves tünetek és mellékhatások.

az ENL multidrug terápiáját vizsgáló dedikált tanulmányok hiányoznak; azonban néhány 2 gyógyszer kombinációt alkalmaztak, amelyeket kezdetben megkíséreltek a bemutatott esetben. Krónikus ENL-ben szenvedő betegeknél a talidomidot és prednizont klofaziminnel és prednizonnal összehasonlító vizsgálat azt mutatta, hogy a talidomid prednizonnal hatékonyabb volt a visszatérő 2-es típusú reakciók kezelésében . A szteroidok hosszú távú káros hatásai miatt azonban rendkívül fontos, hogy a prednizon alacsonyabb szintre csökkenjen, szükség esetén növelje az új ENL fáklyákat. Ez azonban kihívást jelentett, mivel betegünk nem tudta ellenőrizni a fellángolásokat <napi 20 mg prednizon, a talidomid nyugtató hatásával, amely korlátozza a nagyobb dózisok alkalmazását.

a metotrexát, amelynek hatékonyságát a kezelés-rezisztens ENL-ben még vizsgálják, gyulladáscsökkentő tulajdonságokkal is rendelkezik, és úgy gondolják, hogy elnyomja az immunválaszokat . Egy nemrégiben végzett vizsgálat 9 súlyos ENL-ben szenvedő beteg progresszióját követte, akik nem reagáltak a klofazimin-és prednizolon-kezelésre. A metotrexát és a prednizon kezelés 30-36 hónapig tartó kombinációjával a betegek fokozatos, de folyamatos javulást mutattak, ami az ENL tartós remissziójához vezetett jóval a vizsgálat befejezése után . Betegünk azonban nem reagált heti 20 mg metotrexátra prednizonnal kombinálva. Fontos megjegyezni, hogy a talidomid nem volt része ezeknek a korai kezelési rendeknek. A kombinált terápiával azonban 4 gyógyszer esetében jelentős javulás történt: prednizon, talidomid, metotrexát és klofazimin, mindegyik alacsony dózisban. Ez támogatná több gyógyszer alkalmazását mind a tünetek jobb kezelésére, mind a súlyos mellékhatások kockázatának csökkentésére, de formálisabb vizsgálatokat kell végezni a kezelési módok összehasonlítására. Beszámoltak más kezelések, például azatioprin, infliximab és etanercept alkalmazásáról, amelyek fontosak lehetnek olyan helyzetekben, amikor a talidomid korlátozott vagy nem megfelelően szabályozott .

a beteg epidemiológiai kockázati tényezői szintén érdekes részét képezték ennek az esetnek. Tagadta a külföldi tartózkodást vagy a jelentős nemzetközi utazást; ezért valószínűleg HD-t szerzett a armadillo víztározó. Arról számol be, hogy nincs közvetlen kapcsolata armadillos-szal, kivéve, ha látja őket a birtokán. Bár még mindig sok ismeretlen tényező van a betegség átterjedésével kapcsolatban,a legelfogadottabb út az orrcseppeken keresztül történő személy-személy. A baktériumokkal természetesen fertőzött armadillók szintén bizonyítottan tározók, potenciális átvitel a talajon vagy a szabadon élő ameobán keresztül . A belföldinek tekintett esetek a leggyakoribbak Floridában és Texastól Grúziáig .

az armadillo által lakott Földön élő beteg nagyobb valószínűséggel jelzi az M. leprae közvetett expozícióját . Mivel az ácsmunka olyan szakma, amely gyakori házi pornak és talajnak való kitettséget igényel, az a kérdés, hogy ezek a hivatások fokozott kockázatot jelentenek-e a Hansen-kórra a növekvő előfordulási gyakoriságú területeken, további érdekes témát jelent.

Köszönetnyilvánítás

szeretnénk köszönetet mondani a nemzeti Hansen-kór Program klinikusainak és munkatársainak, akik szakértői tanácsokkal és konzultációkkal támogatták a beteg klinikai ellátását.

lehetséges összeférhetetlenségek. Összes szerző: nem jelentettek összeférhetetlenséget. Minden szerző benyújtotta az ICMJE űrlapot a lehetséges összeférhetetlenségek nyilvánosságra hozatalához. Nyilvánosságra kerültek azok a konfliktusok, amelyeket a szerkesztők a kézirat tartalma szempontjából relevánsnak tartanak.

hozzájárulás. Az ebben az esetben leírt beteg teljes körű, aláírt, tájékozott beleegyezést adott orvosi kezelésének leírására és a bőréről készült személyazonosításra alkalmas fényképek felhasználására.

szerzői hozzájárulások. S. M. és J. K. F. egyaránt hozzájárultak a kézirat megírásához és szerkesztéséhez.