levél a szerkesztőhöz
a glukagonómához társuló Nekrolitikus vándorló erythema: 2 esetről szóló jelentés
Renata C ++mara Teixeira; Marcello Menta Simonsen Nico; Anelise Casillo Ghideti
dermatológiai Tanszék, Faculdade de Medicina da Universidade De S ~ ~ Paulo – s ~ ~ Paulo/SP, Brazília. [email protected]
bevezetés
A Glukagonoma szindróma ritka betegség, amely általában egy mögöttes neuroendokrin tumorral társul. A nekrolitikus vándorló Erythema (NME) összefüggésbe hozható intesztinális malabszorpciós zavarokkal, májcirrhosissal, krónikus pancreatitissel, gyulladásos bélbetegséggel és nem pancreas malignus megbetegedésekkel, de nem mindig társul glukagonomával. 1979-ben Mallinson és munkatársai megalkották a glukagonoma szindróma kifejezést, hogy leírják az alfa-sejtes hasnyálmirigy daganatokat, amelyek egy jellegzetes erozív bőrkiütéshez kapcsolódnak, amit Wilkinson Nekrolitikus vándorló Erythemának nevezett. Az NME-t szabálytalan gyűrű alakú kitörés jellemzi, serpiginous előrenyomuló határokkal, erózióval és kérgesedéssel, ami forrázott megjelenést eredményez. A kitörés ciklikus jellegű, egyidejű elváltozásokkal a gyógyulás különböző szintjein.
itt két NME-ben szenvedő betegről számolunk be hiperglukagonémiával és neuroendokrin tumorral.
1. eset
Ez az eset egy 66 éves brazil Férfit érintett, akinek nyolc éves kórtörténetében visszatérő bőrelváltozások voltak.
hasi műtétet végeztek vastagbélrák miatt nyolc évvel a dermatológiai panasz előtt. Megemlített egy jelentős alkoholtörténetet is. A fizikális vizsgálat erythemás, erozív hámlást és kérges foltokat tárt fel a nemi szervek és az ágyék területén (1.ábra). Hasonló elváltozásokat mutatott be a perioralis és periocularis területeken, amelyek szögletes cheilitishez és depapilált, élénkvörös nyelvhez kapcsolódtak (2.ábra). A beteg tagadta a bél tüneteit és a fogyást.
a laboratóriumi vizsgálatok normocytás normokróm vérszegénységet és enyhén emelkedett amiláz-és lipázszintet mutattak. A beteg szérum cink -, folsav -, B12-vitamin -, albumin -, globulin -, alanin-és aszpartát-transzferázszintje normális volt. A Hepatitis B és C, valamint a HIV szerológiák negatívak voltak. Emelkedett vércukorszintet (125 mg/ml) figyeltek meg. A beteg glukagon plazmaszintje nagyobb volt, mint 1280 pg/ml (normál tartomány: <60 pg/ml).
a hasi komputertomográfia (CT) vizsgálat 6,1 x 3,8 cm-es hipervaszkularizált tumort mutatott ki a testben és a hasnyálmirigy farokrészében, valamint a máj metasztázisának hiányát. A beteget ezután pancreatectomiának vetették alá, és a bőrelváltozások egy héttel a műtét után eltűntek.
2. eset
egy 62 éves brazil Férfit utaltak dermatológiai Osztályunkra, aki kétéves erodált bőrre panaszkodott. A kitörés ciklikus mintázatú volt, felbontási időszakokkal.
egy hat hónappal megelőző testsúlycsökkentő vizsgálat során CT-vizsgálatot végeztek, és májmetasztázisos hasnyálmirigy-daganatot igazoltak. A daganat műtéti eltávolítása nem volt lehetséges. A betegnek mélyvénás trombózisa volt, ami tüdőembóliával társult két hónappal azelőtt, hogy korábban az Osztályunkra utalták, és Marevan-t szedte.
a fizikális vizsgálat erythemás hámlást és kérges plakkokat mutatott ki, a léziók szélein exulcerációval, beleértve az ágyék és a nemi szervek területét (3.ábra) és a periorbitalis területet (4. ábra). Ő is bemutatott feszült bullous elváltozások gennyes tartalom és pellagroid eczematous plakkok elülső felületén a lábak és a lábak, kapcsolódó purpura és ödéma (5.ábra). Szögletes cheilitis és egy depapilált vörös nyelv is jelen volt. Amellett, hogy a bőrelváltozások, a beteg panaszkodott fogyás, vizes hasmenés.
a laboratóriumi vizsgálatok normocitikus normokróm vérszegénységet, hipoalbuminémiát és emelkedett amiláz -, lipáz -, lúgos szintet mutattak ki foszfatáz, gamma-glutamil-transzferáz, alanin és aszpartát-transzferáz. A glükóz és a cink plazmaszintje normális volt. A beteg éhomi plazma glukagonszintje 1280 pg/ml volt (normál tartomány: <60 pg/ml), és az aminosav szint csökkent.
egy májkárosodás ultrahang-vezérelt tűbiopsziáját végezték, és a hisztopatológiai vizsgálat és az immunhisztokémia neuroendokrin tumort mutatott ki.
a purpuricus bőrelváltozás kórszövettani vizsgálata extravazált eritrocitákat mutatott a felületes dermisen, valamint hyaline thrombust a mély dermis vaszkuláris lumenén. Ezeket a megállapításokat a beteg által alkalmazott gyógyszereknek tulajdonították.
palliatív kezelést javasoltak alfa-interferonnal és oktreotid LAR-ral, de a betegnél az alfa-interferonnak tulajdonított erythemás kiütés jelentkezett. Ezért a jogsértő gyógyszert felfüggesztették. A havi 20 mg-os oktreotid LAR-t a bőrelváltozások teljes megszűnésével folytatták. A beteget elengedték, és ambuláns kemoterápiát írtak fel.
vita
a Glukagonoma a Langerhans hasnyálmirigy-szigeteinek alfa-sejtjeiből származik, és jóindulatú, lokalizált alfa-sejt adenomaként vagy lassan növekvő metasztázisos rosszindulatú daganatként jelenhet meg. A glukagonoma feltűnő szisztémás klinikai tünetekkel jár, amelyeket “Glukagonoma szindrómának” neveznek.”A szindróma szisztémás megnyilvánulása számos, köztük diabetes mellitus, vérszegénység, vénás trombózis, bőrkiütés (NME), fogyás, glossitis, cheilitis, hasmenés, steatorrhea és pszichiátriai rendellenességek.
Az NME bőrváltozásainak oka nem világos. A glukagon önmagában nem bizonyult közvetlen oknak, mert vannak olyan betegek, akik NME-vel jelentkeznek neuroendokrin daganatok vagy hiperglukagonémia nélkül. A glukagon koncentrációjának normalizálása műtéttel vagy szomatosztatin analógokkal azonban szinte mindig a bőrelváltozások gyors feloldódását eredményezi. Ezenkívül nemrégiben beszámoltak az iatrogén NME esetéről a glukagon intravénás beadása után a tartós hipoglikémia kezelésére13 inzulinóma miatt. Ez az eset alátámasztja a bőrelváltozásokhoz vezető glukagon hipotézisét. A cink, az esszenciális zsírsav és az aminosavhiány mind az NME lehetséges okai. Azonban nem minden bőrelváltozásban szenvedő betegnél jelentkeznek ezek az anyagcsere-változások, és nem minden olyan betegnél, akiknél ezek az anyagcsere-változások jelentkeznek a bőrelváltozások megszűnésével cink, esszenciális zsírsav vagy aminosav pótlás után.14
Az NME egy ritka dermatosis, amely általában egy mögöttes hasnyálmirigy-szigetsejt-daganattal társul. A bőrkiütés lehet a betegség első megnyilvánulása, felismerése diagnózishoz vezethet, mint az 1.esetben. A kitörés ciklikus jellegű, a bőrelváltozások felbontásának időszakaival, amint azt mindkét esetben megfigyeltük. A sérülések állnak erythemás hámlás és kérgesedés foltok leggyakrabban megfigyelt területeken trauma, mint például az ágyék, interglutealis, és a nemi szervek területén. Bullous elváltozások fordulhatnak elő. A Cheilitis és a glossitis nagyon gyakori nyálkahártya-megnyilvánulások. Általában megfigyelhető, hogy ezek a betegek kórtörténetében szerepel antibiotikum vagy gombaellenes kezelések a bőr állapotának javulása nélkül a helyes diagnózis felállítása előtt.
Az NME kórszövettani jellemzői nem specifikusak, és pellagra, necrolytic acralis erythema vagy cinkhiány esetén megfigyelhetők. A vakuolált, sápadt, duzzadt epidermális sejtek és a felületes epidermisz nekrózisa jellemző (6. ábra). Az aktív elváltozások széleiből származó biopsziás minták valószínűleg a jellegzetes felső epidermális nekrózist mutatják; azonban, sok biopsziás mintának nincsenek jellemző tulajdonságai, vagy akár szuggesztív, az NME-re. Ezért több biopszia ajánlott, ha ez a diagnózis gyanúja merül fel.
a glukagonoma szindróma diagnosztikai kritériumait a Stacpole javasolta, és magukban foglalják a megnövekedett glukagonszintet termelő tumor kimutatását, amint azt a speciális festés és a megnövekedett glukagon keringési szintek mutatják. Ezenkívül a betegnek meg kell felelnie az alábbi kritériumok legalább egyikének: (1) bőrkiütés, (2) diabetes mellitus és (3) hypoaminoacidemia.
a Glucagonomas szignifikáns bizonyítékot mutat a hypervascularitásra, így a szelektív celiakia és a superior mesenterialis arteriográfiák a legmegbízhatóbb módszerek az elsődleges neoplazma kimutatására, ha a hasi CT vizsgálat nem tárja fel a tumort. A glukagonoma szövettani megerősítése immunhisztokémiával, elektronmikroszkóp analízissel és a glukagon messenger RNS in situ hibridizációjával történik. A glukagon vagy glukagon messenger RNS transzkriptumok immunreaktivitásának hiánya metasztatikus Fókuszban a tumor heterogenitásának tudható be, mivel a glukagon nem minden metasztatikus gócban expresszálódik. Ez megmagyarázhatja a glukagon negatív immunhisztokémiáját a 2. esetben. Általában a tumorok neuroendokrin differenciálódásának értékelésére használt antigének a szinaptofizin és a kromogranin. Hormonok, mint például az inzulin, glukagon, vasointestinalis polipeptid, szomatosztatin, hasnyálmirigy polipeptid használják, hogy meghatározzák a domináns hormon által termelt tumorok. Egyes esetekben a daganatok egynél több hormont termelnek.
a betegség prognózisa nagymértékben változik a daganat diagnosztizálásának stádiumától függően. A diagnózis idején a betegek 50-100% – a már metasztatikus betegségben szenved, és a gyógyulás gyakran lehetetlen, mint a 2.esetben. A tumor rezisztens a kemoterápiával szemben, és a metasztatikus betegség gyakran nem alkalmas a műtéti reszekcióra9. Mivel azonban ez a szigetsejtes daganat lassan növekszik, hosszabb túlélés (több mint 20 év) lehetséges, metasztatikus betegség esetén a legtöbb halálok nem kapcsolódik a tumorhoz.17
sikeres palliatív kezelés lehetséges hosszú hatású szomatosztatin analógokkal,22,26 és/vagy alfa-interferonnal. A cinkkel, aminosavakkal és esszenciális zsírsavakkal való kiegészítés bizonyos esetekben előnyösnek tűnik.12,14
az 1.esetben a beteg diagnosztikai kihívást jelentett. A diagnózis idején csak bőrelváltozások és nyálkahártya-elváltozások voltak jelen. Ebben az esetben a bőrgyógyász volt felelős a hasnyálmirigy tumor diagnózisáért a betegség gyógyítható szakaszában.
a 2. esetben nem volt lehetséges a daganat műtéti reszekciója, így csak a bőrelváltozások javulása volt megvalósítható.
két esetet írunk le, amelyek a bőrelváltozások jó kimenetelét szemléltetik két különböző helyzetben: az 1.eset korai diagnózissal és gyógyítható betegséggel rendelkező beteg volt, a 2. eset pedig áttétes daganattal rendelkező beteg volt. Mindkét betegnél a kezelés megkezdése után a bőrelváltozások megszűntek.
1. Kovács RK, Korom I, Dobozy A, Farkas G, Ormos J, Keminy L. Nekrolitikus vándorló erythema. J Cutan Pathol. 2006;33:242-5.
2. Echenique-Elizondo M, Lizarduy IM. Glucagonoma and necrolytic migratory erythema. Rev Esp Enferm Dig. 2005;6:455-7.
3. Schanz S, Schaefer J, Fierlbeck G. Image of the month. Gastroenterology 2005;129:1816.
4. Technau K, Renkl A, Norgaeur J, Ziemer M. Necrolytic migratory erythema with myelodysplastic syndrome without glucagonoma. Eur J Dermatol. 2005;15:110-2.
5. Marco PB, Miljkovic J, Zemljic TG. Necrolytic migratory erythema associated with hyperglucagonemia and neuroendocrine hepatic tumor. Acta Dermatoven APA. 2005;14:161-6.
6. Kitamura Y, Sato M, Hatamochi A, Yamazaki S. necrolitc hepatitis B-vel társuló glukagonoma nélküli vándorló erythema. Eur J Dermatol. 2005;15:49-51.
7. NOFAL AA, Nofal E, Attwa E, El-Assar O, Assaf M. Necrolytic acral erythema: a necrolitc vándorló erythema vagy egy különálló entitás egyik változata? Nemzetközi dermatológiai folyóirat 2005;44: 916-21.
8. Pujol RM, Wang CYE, el-azhary RA, Su WPD, Gibson LE, Schroeter L. Nekrolitikus vándorló erythema: 13 eset klinikai patológiai vizsgálata. Nemzetközi dermatológiai folyóirat. 2004;43:12-8.
9. van Beek AP, Haas ERM, van Vloten WA, ajkak CJM, Roijers JFM, Dijk MRCv. A glukagonoma szindróma és a nekrolitikus vándorló erythema: klinikai áttekintés. Európai Endokrinológiai folyóirat. 2004;151:531-7.
10. E-mail cím:
11. Alexander EK, Robinson M, Staniec M, Dluhy RG. Perifériás aminosav és zsírsav infúzió nekrolitikus vándorló erythema kezelésére glukagonoma szindrómában. Klinikai endokrinológia. 2002;57:827-31.
12. Mullans EA, Cohen PR. Iatrogén necrolytic migration erthema: a nonglucagonoma-asszociált necrolytic migration erythema esettanulmánya és áttekintése. Az Amerikai Dermatológiai Akadémia folyóirata. 1998; 38:866-73.
13. Sinclaie SA, Reynolds NJ. Nekrolitikus vándorló erythema és zync hiány. Brit dermatológiai folyóirat.1997;136:783-85.
14. Delaporte E, Catteau B, Piette F. Nekrolitikus vándorló erythem-szerű kitörés alkoholos májbetegséggel járó cinkhiányban. Brit dermatológiai folyóirat. 1997;137:1027-28.
15. Wermers RA, Fatourechi V, Kvols LK. A malignus neuroendokrin daganatokkal társított Hiperglucagonémia klinikai spektruma. Mayo Clin Proc. 1996;71:1030-38.
16. Wern \ mers RA, Fatourechi V, Wynne AG, Kvols LK, Lloyd RV. A Glukagonoma Szindróma. Klinikai és patológiai jellemzők 21 betegnél. Gyógyszer. 1996;75:53-63.
17. el Darouty M, Abu el Ela M. Nekrolitikus vándorló erythema Glukagonoma nélkül májbetegségben szenvedő betegeknél. J Am Acad Dermatol. 1996;1092-3.
18. Bencini PL, Vigo GP, Caputo R. Nekrolitikus vándorló erythema Glukagonoma nélkül egy Heroin-Depedens betegben. Bőrgyógyászat. 1994;189:72-4.
19. Blackford S, Wright S, Roberts DL. Nekrolitikus vándorló erythema glukagonoma nélkül: az étrendi esszenciális zsírsavak szerepe. Brit dermatológiai folyóirat.1992;125:460-62.
20. Wilkinson SM, Carthwright PH, Allen C, Reeves S, Alexander L, Byrne JPH. Nekrolitikus vándorló erythema: asszociáció neuroendokrin tumorral, domináns inzulinszekrécióval. Brit dermatológiai folyóirat. 1990;123:801-05.
21. Rosenbaum a, Flourie B, Chagnon S, Blery M, Modigliani R. Octreotid(SMS201-995) a metasztatikus glukagonoma kezelésében: egy eset jelentése és az irodalom áttekintése. Emésztés. 1989;42:116-20.
22. Govea JR, Holm A, Aldrete JS. A Glucagonomas sebészeti kimetszésre és kemoterápiára adott válasza. Jelentés két esetről és a szakirodalom áttekintése. Az Amerikai Sebész. 1989;55:523-27.
23. Van der veszteség TLJM, Lambrecht ER, Lambers JCCA. A glukagonomával kapcsolatos nekrolitikus vándorló erythema sikeres kezelése dakarbazinnal. Az Amerikai Dermatológiai Akadémia folyóirata. 1987;16:468-72.
24. Vandersteen PR, Scheithauer BW. Glucagonoma syndrome. A clinicopathologic, immunocytochemical, and ultrastructural study. Journal of the American Academy of Dermatology. 1985;12:1032-39.
25. Elsborg L, Glenthoj A. Effect of Somatostatin in Necrolytic Migratory Erythema of Glucagonoma. Acta Med Scand. 1985;218:245-9.
26. Doyle JA, Schroeter AL, Rogers RS 3rd. Hyperglucagonemia and necrolotic migratory erythema in cirrhosis-possible pseudoglucagonoma syndrome. Br J Dermatol. 1979;100:581-7.
27. Katz R, Fischmann AB, Galotto J, Guccio JG, Higgins GA, Ortega LG, et al. Nekrolitikus vándorló Erythema, amely candidiasisként jelentkezik, hasnyálmirigy-glukagonoma miatt. Rák.1979;44:558-63.