Általános
a bőr juvenilis xanthogranuloma gyakori ‘histiocytás’ rendellenesség, de a szakirodalom részletes áttekintése csak kis számú szisztémás juvenilis xanthogranulomatosis esetét tárja fel az újszülött időszakban, és kevesebb mint 15 spinális jxg eset . Bár a bőr JXG-jét általában önkorlátozott állapotnak tekintik, a szisztémás jxg jelentős morbiditással és alkalmi halálesetekkel járhat, ezért agresszív orvosi ellátásra van szükség . Ennek szemléltetésére két érintett gyermekről számolunk be, mindkettő 1 éven belül született Ausztriában, akikről megerősítették, hogy JXG-vel rendelkeznek.
megfigyelésünk eredetisége ennek a ritka betegségnek a klinikailag atipikus és teljesen eltérő bemutatása a patológia multi-léziós és multiszisztémás jellege miatt. Ezenkívül szemlélteti ennek a rendellenességnek a besorolásának nehézségét, mivel a klinikai és radiológiai megjelenés nem specifikus. Ezért a hisztopatológiával való korreláció kötelező, valamint a jxg diagnózisának arany standardja.
klinikai spektrum
az első betegnél a bőr JXG-jét írjuk le, amely jóindulatú lefolyást és a lézió fokozatos regresszióját követi kezelés nélkül. A diagnózist gyorsan megállapították, bár a bőrelváltozások nem voltak jellemzőek a JXG-re. A tipikus megjelenés egy magányos erythemás vagy sárgás, jól körülhatárolt bőrpapula a fején, a nyakán vagy a törzsén. A betegünk áfonya-muffin foltokat mutatott be. A léziók kivágási biopsziáját elvégeztük, és megállapítottuk a JXG diagnózist. A jellegzetes sárgás szín hiányát a xanthomatizáció hiánya okozta a lézió éretlensége miatt. Így ez az eset a szakirodalomban további négy esettanulmánnyal együtt azt jelzi, hogy a jxg diagnózisát bele kell foglalni az áfonya muffin baba klinikai megjelenésének differenciáldiagnózisába.
a második beteg esetében a veleszületett szisztémás jxg néhány dokumentált esetének (kevesebb mint 45) egyikéről számolunk be , csökkent általános állapot, tömeg a halántékon, láz, fogyás, diszkrét bőr érintettség. Az MRI tipikus elváltozásai (a koponya és a csigolya plana elváltozása) és a megfelelő hisztopatológiai analízishez használható biopszia megszerzésének nehézségei miatt a szisztémás JXG diagnózisát több héttel elhalasztották. Annak ellenére , hogy a szisztémás JXG halálos kimenetelű eseteiről – különösen a központi idegrendszerről és a májműködésről – csak ritkán számoltak be, az azonnali diagnózis és kezelés elengedhetetlen.
képalkotás
más jelentésekkel összhangban az ultrahanggal végzett diagnosztikai munka jól definiált, homogén, hipoechoikus elváltozást mutatott kimutatható véráramlás nélkül a dermisben (1 .beteg) vagy zsigerek (2. beteg) mindkét betegnél.
mágneses rezonancia képalkotás (1,5 T) bizonyította a betegség széles kiterjedését. Az irodalomban a javítást a jxg elváltozások megbízható jellemzőjeként írják le . A tipikus képalkotás a T1 – en az iso – tól a hiperintenzig, a T2-en pedig az iso-tól a hipointenzig terjed . A 2. betegünk MRI eredményei azt mutatták, hogy a nagy mellkasi tumor konglomerátum a T1-en és a T2-n enyhén hiperintenzált az izomhoz, továbbá többszörös nodularis elváltozások a májban, hiperintenzitás a TIRM-ben és a T2-ben és hypointense a T1-súlyozott szekvenciákban. Az MRI nem specifikus és változó. Ez azonban az első lehetőség a sérülés lokalizálására.
citogenetika
a szisztémás jxg-ben szenvedő 2.beteg molekuláris citogenetikai eredményei 9p-(ptercen), 9p – (p21.3p21.1) és 9q átrendeződéseket (9q33.3qter) mutattak, amelyek a rák és a veleszületett betegségek lehetséges chromothripsis régiója lehetnek. A MYCN onkogén nem mutatott amplifikációra utaló jelet (2P / MYCN-negatív). A fiatalkori xanthogranuloma genetikai profiljáról eddig keveset tudunk. Korábbi tanulmányok azonban arról számoltak be, hogy a szisztémás JXG több genomi változást mutatott, míg a magányos jxg általában normális genomi profilokkal rendelkezik .
kórszövettani jellemzők
tipikus klinikai megjelenése miatt a JXG diagnózisát klinikailag állapítják meg a legtöbb esetben. Heterogén megjelenése azonban téves diagnózist okozhat. A klinikai eredmények megerősítéséhez elengedhetetlen a szövettani és immunfestéses bőrbiopszia. Azonban még ez sem mindig ad egyértelmű eredményt, mert a histiocytosis több mint 100 különböző altípusát írták le széles körű szövettani és immunhisztokémiai megjelenítéssel.
a Jxg klasszikus szövettana sűrű, lapszerű, nem kapszulázott, jól körülhatárolt sejt infiltrációt mutat a dermisben és a bőr alatti zsír felső részében, míg az epidermisz és az adnexális bőrstruktúrák megkíméltek. A celluláris infiltrátum öt fő sejttípust foglal magában (vakuolált, xanthomatizált, orsó alakú, fésült és onkocita) változó arányban (monomorftól vegyes változatokig) különböző típusú óriássejtekkel (nem specifikus, idegen test, Touton és “őrölt üveg”). A megjelenés leginkább a sérülés korától függ: míg a korai elváltozások lipidmentes makrofágok monomorf infiltrációját mutatják, amelyek a dermis nagy részét elfoglalhatják, az érett elváltozások bőséges vakuolált, habos makrofágokat és Touton típusú többmagvú óriássejteket tartalmaznak, különösen a felületes dermisben. Immunhisztokémiailag a JXG elváltozások általában pozitívak a makrofág markerekkel, beleértve a CD68, CD163, KiM1P, anti-FXIIIa, vimentin és anti-CD4, és általában negatívak az S-100 fehérjére, és rendszeresen negatívak a CD1a és CD207 (anti-langerin), amely specifikus a Langerhans sejtekre .
az 1.betegnél a lézió az epithelioid sejtek diffúz infiltrációját mutatta, megkímélve a papilláris dermist és a periadnexalis kötőszövetet. Monomorf vakuolált sejtek voltak celluláris atypia vagy megnövekedett vagy atipikus mitózis nélkül. Az immunhisztokémiai eredmények (ábra. 2C) negatívak voltak hízósejt és Langerhans sejt markerek szempontjából: S-100 fehérje, CD1a, CD207 (anti-langerin), toluidin kék hisztokémia, c-kit (CD117). A CD68 és CD163 makrofágok markerei jelentős reaktivitást mutattak.
a 2. betegnél a diagnózis sokkal nehezebb volt, és a helyes diagnózis megállapításához három szövettani és immunhisztokémiai biopsziára volt szükség-beleértve a beutaló jelentést is. Az első biopszia, a bőr lyukasztása erős mitotikus aktivitású eozinofileket mutatott. Az immunhisztokémia s-100 fehérjét és CD99 pozitivitást mutatott, míg a CD1a negatív volt, ami az Ewing/PNET csoport neopláziájára jellemző. A második bőrbiopsziát a csecsemő bal halántékán található lágyszöveti elváltozásból egy referenciaközpontba küldték, ahol habos makrofágok lapjait mutatták mononukleáris sejtekkel és számos többmagvú óriás sejttel keverve. Kevert lymphocyták és neutrophilek voltak, és nagyon feltűnő volt a stromalis haemosiderin lerakódás. Az úgynevezett xanthosiderohistiocytosist a xanthoma disseminatum morfológiai változatának tekintették. A kis területek a monomorfabb mononukleáris sejtekből álltak, hasonlóak a kezdeti bőrbiopsziában láthatókhoz. Nem volt atipia vagy pleomorfizmus, a mitózisok pedig ritkák voltak. Az immunfestés erős és diffúz pozitivitást mutatott a CD163-ra, míg az S-100 fehérje negatív volt. Osztályozatlan jóindulatú xanthogranulomatous elváltozásként jelölték meg. A megjelenések azonban nem egyeztek jól a hagyományos juvenilis xanthogranulomatous elváltozáséval, ezért a hátsó mediastinum tömegének egy másik-számítógépes tomográfiával segített-biopsziáját végeztük, amely a habos makrofágok sejtes infiltrátumait mutatta kiemelkedő nukleolusokkal és eozinofil granulocitákkal. Az immunhisztokémiai vizsgálatok homogén és intenzív CD68 és CD163 pozitivitást mutattak, míg az NSE és a CD99 nem specifikus reakciómintákat mutatott. A CD207 (anti-langerin)és a CD1a, valamint a HMB-45 negatív maradt. Az S-100 fehérje izolált dendritikus háttérsejteket mutatott; egyébként többnyire negatív maradt, kivéve a makrofágok nem specifikus reakcióját. Így a végleges diagnózis xanthogranuloma vagy xanthogranulomatous reakció volt.
ALK immunreaktivitást figyeltek meg egy új típusú szisztémás histiocytás proliferatív rendellenességben, amely tárolási zavarra utalhat, és a xanthogranulomák szisztémás érintettségének lehetséges markere lehet . ALK immunfestést végeztünk eseteinkben, ami azonban mindkét betegnél negatív volt, így nem tudtuk megerősíteni az előző tanulmányt, amely arra utal, hogy az ALK a szisztémás részvétel markere lehet.
differenciáldiagnózis
az 1.betegnél a fő tünet a blueberry muffin típusú kiütés volt, amely potenciálisan életveszélyes állapot, súlyos következményekkel, amelyek kiterjedt és azonnali diagnosztikai vizsgálatot igényelnek. A differenciáldiagnózisok több nagy kategóriára oszthatók: az első kategóriába tartoznak a hematológiai és a nem hematológiai rosszindulatú daganatok. Különösen a differenciáldiagnózis között JXG, különösen a Shapiro variáns, amely látható ebben az esetben, és a bőr megnyilvánulásai JMML lehet trükkös és nehéz megkülönböztetni. A gyermekkori bőr izolált myelosarcoma az akut myeloid leukaemia ritka megnyilvánulása, amely hetekkel vagy hónapokkal megelőzi a csontvelő érintettségét. A szakirodalomban szereplő esettanulmányok, amelyek a klinikai megjelenést áfonyás muffin foltokként vagy a fertőzés és az anaemia tüneteiként írják le, ritkák . Szövettani szempontból a legtöbb esetet monoblasztos vagy myelomonocytás leukémiának minősítik atipikus mitózisokkal. Immunhisztokémiai szempontból a CD43 és a lizozim a neoplasztikus sejtek nagy részét festi, az MPO és a CD117 a legérzékenyebb a myeloid differenciálódás markerei közül, míg a monocita prekurzorok következetesen erősen expresszálják a CD68 és a CD163-at . A gyermekek izolált myelosarcoma esetén rendelkezésre álló esetek kis száma miatt a prognosztikai állítások nehézkesek. A veleszületett myelosarcoma spontán remissziójáról számoltak be; az esetek többsége azonban hónapokon belül AML-re fejlődött. Figyelembe véve az idősebb betegek betegségének lefolyását, feltételezhető, hogy a prognózis meglehetősen kedvezőtlen. Az összes lelet összefoglalásában az 1. beteg jóindulatú klinikai lefolyása (10 hónapos korában a beteg teljes remisszióban volt, és 3 év után még mindig nincs bizonyíték a betegségre), a figyelemre méltó laboratóriumi leletek (normál vérkép), a képalkotás (jól meghatározott, homogén, hypoechoic lézió érrendszer nélkül), a szövettani (a papilláris dermis és a periadnexalis kötőszövet megtakarítása, mint esetünkben, hiányzó jelenléte és száma (atipikus) mitózisok, alacsony proliferációs index Ki-67-tel) és immunhisztokémiai leletek (pozitív makrofágra jelölők cd68 és cd163) a JXG diagnózis megerősítettnek és érvényesnek tűnik. A második kategóriába tartoznak a veleszületett fertőzések. Azonban a TORCH-vizsgálat negatív volt a betegünkben. Végül a harmadik csoportba tartozik az extramedulláris haematopoiesis súlyos magzati és újszülöttkori anémiában, bármilyen okból, de nem volt bizonyíték hemolitikus betegségre, például AB0 vagy Rh inkompatibilitásra vagy örökletes szferocitózisra.
a 2.betegnél a szövettani és immunhisztokémiai eredmények kissé megtévesztőek voltak. A JXG többnyire immunhisztokémiailag negatív az S-100 fehérje szempontjából. Az S-100 fehérje-pozitív JXG esetjelentéseit azonban már 1998-ban jelentették, kiegészítve egy longitudinális megfigyelési vizsgálattal 2009-ben , amely azt mutatja , hogy az S-100 fehérje reaktivitása nem használható megbízhatóan a jxg megkülönböztetésére más hisztocitózisoktól, mint például Rosai-Dorfman-kór (RDD) vagy határozatlan sejt histiocytosis. Ez utóbbi reaktivitást is mutat, a Langerhans sejtek további markerei, nevezetesen a CD1a és a CD207 (anti-langerin) hiányoznak esetünkben. Mindkét entitás gyakran mutatja az eozinofilek jelenlétét, amelyek esetünkben kezdetben nagyon kiemelkedőek voltak, idővel csak nagyon finoman voltak jelen. Az Emperipolesis olyan állapot, amely számos fiziológiai és patológiai állapotban megfigyelhető, ahol a hematopoietikus sejtek élő és ép állapotban láthatók a gazdasejt citoplazmájában károsodás nélkül. Általában a JXG nem mutat emperipolesist. Mégis, magas fokú emperipolesis a Jxg-ben, szimulálva Rosai-Dorfman betegség, egyes sorozatokban számoltak be . Az RDD makrofágjai gyakran habosak és többmagvúak lehetnek, így nehéz megkülönböztetni őket a JXG-től. Az RDD a sinus histiocytás makrofágokból származik, amelyek pozitívak az S-100 fehérje, a fascin, a CD68, a CD14, a CD163 és a HLA-DR szempontjából, és negatívak a CD1a és a CD207 szempontjából. Esetünkben a JXG egy másik sajátossága hasznos lehet az RDD körülhatárolásához, nevezetesen a vas lerakódása a sziderofágokban. Ez a jelenség jól ismert a xanthogranuloma reakciómintájáról, majd xanthosiderohistiocytosis címmel, de a legjobb tudásunk szerint (eddig) nem írták le az RDD-ben.