a kritikus ápolónők nem megfelelően értékelik a nagyon beteg betegek SAPS II pontszámait a való életben

absztrakt

háttér. Megbízható ICU súlyossági pontszámokat értek el különböző egészségügyi dolgozók, de semmi sem ismert a képzetlen ápolók által regisztrált súlyossági pontszámok valós életbeli pontosságáról. Módszerek. Ebben a retrospektív multicentrikus ellenőrzésben három bíráló egymástól függetlenül újraértékelt 120 SAPS II pontszámot. Az összeg-pontszámok/változók korrelációját és megegyezését a bírálók között, valamint az ápolók és a bírálók aranystandardja között globálisan és a tertilisek esetében értékelték. Bland és Altman (gold standard—nurses) az összeg pontszámok és regresszió a különbség határoztuk meg. Kiszámítottuk a hibás értékelések kockázati tényezőit azonosító logisztikai regressziós modellt. Eredmények. Az értékelők közötti összegeredmények korrelációja szinte tökéletes volt (átlagos ICC = 0,985). A nővér által regisztrált SAPS II átlagos pontszáma az alacsonyabb ICC-vel ( 0,81) szemben volt az arany standarddal (különbség esetén). Bland és Altman vizsgálat + szignifikáns regressziót mutatott a különbség és az aranystandard között, ami összességében alacsonyabb (magasabb) túlbecsülést (alulbecslést) jelez; >32 pont) pontszámok. A legalacsonyabb egyezést a magas SAPS II tertilisekben találták a hemodinamika szempontjából (k = 0,45–0,51). Következtetések. A való életben, nővér által regisztrált SAPS II pontszámok nagyon beteg betegek pontatlanok. A pontszámok pontossága nem volt összefüggésben az ápolók jellemzőivel.

1. Bevezetés

az egyszerűsített akut élettani pontszám II (SAPS II) valószínűleg még mindig a leggyakrabban használt pontszám Európában a kritikus beteg súlyosságának összehasonlítására és—kibővített formájában —a klinikai lefolyás és kimenetel értékelésére . Ezenkívül a SAPS II kulcsfontosságú elem lett a kórházi költségtérítés mértékének meghatározásában Németországban, és hasonló eljárást terveznek Svájcban 2012 elejére . Figyelembe véve a különböző következményeket, a SAPS II pontszámok értékelésének pontossága a legfontosabb.

néhány vizsgálatban beszámoltak a SAPS II megfelelő interrater megbízhatóságáról, és egyes SAPS II változók értékeiben a megfigyelők közötti kis különbségek jelentős különbségeket állapítottak meg a pontszámokban . Az Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II pontozási rendszert (Apache II) szélesebb körben tanulmányozták, és megbízható általános APACHE II pontszámokat értek el különböző egészségügyi dolgozók (képzett kórházi absztraktok, ápolók, rezidens orvosok és intenzivisták) . Kimutatták, hogy a megbízhatóság tovább növekszik a képzéssel, valamint egy sokoldalú, multidiszciplináris minőségjavító beavatkozással . Ezek az eredmények azonban mind jól meghatározott vizsgálati beállításokra vonatkoznak, speciálisan képzett megfigyelőkkel, és eddig csak egy tanulmány mérte az orvos által regisztrált súlyossági pontszámok pontosságát a való életben.

intenzív osztályainkban (ICU) a SAPS II pontszámot manuálisan értékelik speciális kritikus ápolók. Ez az eljárás pontosan szükséges 24 órával a felvétel után, vagy elektronikus orvosi nyilvántartási rendszerünk gátolja a további felhasználást a kérdéses beteg számára. Az ápolók értékelését azért választották, hogy megfeleljenek az orvosi és szervezeti hiányosságoknak (kis ICU-k tapasztalatlan fiatal orvosokkal rövid távú rotációban és egyidejű extra feladatok az éjszakai műszakban, nincs állandó ICU szakember), valamint azért, mert a speciális ápolók minden órában és napban jelen vannak az ICU-kban, és megszokták, hogy személyesen kezeljék a SAPS II változók nagy részét (fiziológiai adatok és laboratóriumi vizsgálatok visszakeresése a betegek táblázataiban történő rögzítéssel).

Vizsgálatunk célja az volt (1) a nurse által regisztrált SAPS II pontszámok megbízhatóságának felmérése a való életben, (2) a hibára hajlamos változók felismerése és (3) a megfelelő fejlesztési beavatkozás elképzelése.

2. Módszerek

2.1.

Ez egy retrospektív multicentrikus vizsgálat, amelyet az Ente Ospedaliero Cantonale intenzív terápiás osztályán végeztek, Ticino, Svájc. Osztályunk csoportosítja a vegyes ICU-Kat 4 regionális oktató kórházból (Bellinzona, Locarno, Lugano és Mendrisio), összesen 34 ággyal rendelkezik, és évente mintegy 3200 felnőtt beteget gondoz. A 159 (változó foglalkozású) ápoló közül 70% – uk kritikus gondozásban van nyilvántartva, míg a fennmaradó rész regisztrált ápoló, folyamatos speciális képzéssel. A nővér / beteg arány általában 1: 1,5. A SAPS II-vel kapcsolatos strukturált képzési programot nem kínálnak az ápolóknak.

a SAPS II pontozása Félautomatikus módon történik: (1) kézi adatgyűjtés: a diagnosztikai információkért (felvétel típusa, alapbetegség változók) az ápolók teljes hozzáféréssel rendelkeznek az orvosi térképekhez. A fiziológiai adatokat (pulzusszám, szisztolés artériás nyomás, vizelési Arány, testhőmérséklet, oxigénellátási állapot és Glasgow Coma skála) és a laboratóriumi eredményeket (teljes hozzáférés az elektronikus orvosi nyilvántartási rendszer összes változójához) az ápolók egymás után dokumentálják a napi betegfelmérési táblázatokban, amelyekből végül lekérik őket a SAPS II pontszám regisztrálásához. (2) minden változó esetében a nővérnek ki kell választania a leginkább elgondolkodtatott opciót (a legalacsonyabb és a legmagasabb érték között), amely végül bekerül az elektronikus egészségügyi nyilvántartási rendszerbe. Egymás után ez a rendszer automatikusan kiszámítja a végeredményt. A nővér-felvevő azonosítását személyes kód biztosítja.

18 éves betegek, akiket 2010 januárja és 2010 októbere között vettek fel az ICU-kba, jogosultak voltak. Figyelembe véve ennek a minőségbiztosítási tanulmánynak a retrospektív, nem konvencionális kialakítását, a kantoni Etikai Bizottság nem igényelt tájékozott beleegyezést.

2.2. Vizsgálati protokoll

A 2386 jogosult beteg közül az elsődleges nyomozó véletlenszerűen kiválasztott 30 beteget ICU-nként, akik a következő fő mentesítési diagnosztikával rendelkeznek (betegek száma): szeptikus sokk (5), akut ischaemiás stroke (3), akut miokardiális infarktus (3), kardiopulmonális leállás (3), Akut szívelégtelenség (3), tüdőgyulladás miatti akut légzési elégtelenség (3), krónikus obstruktív tüdőbetegség (2), akut pancreatitis (2), polytrauma (2), aritmiák (2) és az ICU-val rendelkező betegek kevesebb, mint 24 óra (2). A betegek diagramjait ezután a megfelelő helyi minőségellenőrzési Szolgáltatások alkalmazottai szerezték be, majd a ” loco.”

két tapasztalt, igazgatósági bejegyzésű intenzív szakember és egy kritikus gondozásban regisztrált nővér, akik kifejezetten a SAPS II használatára képeztek ki, létrehoztak egy strukturált felülvizsgálati űrlapot, amely elsősorban a SAPS II-hez szükséges változók eredeti meghatározásain alapult . A következő kérdéseket pontosabban meghatározták a szervi diszfunkció helyes tükrözése érdekében: (1) megszakítás nélküli vazopresszor terápia esetén hemodinamikai instabilitás az első nap során a definíciókat a SOFA pontszámban javasolt elemek szerint adaptáltuk, (2) az ICU felvételéhez vezető szívmegállást egyenlőnek tekintették az ICU-n belüli szívmegállással a megnövekedett mortalitás mérlegelése érdekében; (3) az ICU felvétele előtt közvetlenül elvégzett laboratóriumi vizsgálatok felhasználása megengedett volt, mivel az ICU-n belüli nyomonkövetési teszteket általában gondos és szelektív megközelítéssel hajtják végre; (4) az akut ischaemiás stroke okozta szenzoros és motoros afáziát egy egyébként megfelelő mentációval rendelkező betegnél figyelmen kívül hagyták a Glasgow Coma skála kiszámításához.

2.3. Adatgyűjtés és értékelés

az elemzést a három vizsgáló végezte a fent említett sablon segítségével. A felülvizsgálati folyamat két lépésben történt. Az első szakaszban a kutatók függetlenül megvizsgálták mind a 30 beteg diagramjait, és értékelték a SAPS II pontszámokat. Az eredményeket értékelték, a bírálók ítéletei közötti különbségeket végül vita útján oldották meg, és végső konszenzust (arany standard) értek el. A második lépés a nővér által regisztrált SAPS II pontszámok (az elsődleges nyomozó elektronikus orvosi nyilvántartási rendszeréből) és az arany standard közötti megállapodás értékelésére szolgált.

ezt az eljárást mind a négy ICU-ban megismételték, összesen 120 beteg esetében. Minden beteg esetében a következő adatokat regisztrálták: (1) SAPS II sum score, (2) a SAPS II score minden eleme, (3) különbségek a bírálók megítélésében és (4) különbségek a nurse regisztrált SAPS II score és az arany standard között. A SAPS II pontozást végző ápolók esetében a következő változókat szereztük be: központ, nem, tanúsítás, valamint a konkrét szakmai tapasztalat időtartama.

2.4. Statisztikai elemzés

a változók átlagban vannak kifejezve, ha nincs másként megadva. A statisztikailag szignifikánsnak tekinthető. Minden elemzést a Stata statistical software, release 11.0 (Stata Corporation, College Station, TX, USA) és Statview (SAS institute Inc., Cary, NC, USA).

2.4.1. Az aranystandard

a bírálók közötti megállapodás validálását az átlagos mérési Osztályközi korrelációs együttható (ICC) (Spearman-Brown korrekció) segítségével értékelték folyamatos változók (sum scores) és súlyozott kappa statisztikákkal (és 95% – os konfidencia intervallummal) a különböző SAPS II tételek elemzéséhez. A Kappa-kat csak azokra a tételekre számították ki, amelyekben az értékek több mint 20% – a különbözött a kiindulási értéktől . Az értékelők közötti pontszámok és tételek közötti átlagos egyezést úgy értékelték, hogy kiszámították az azonos besorolások átlagos százalékos arányát egy értékelőpár között. A tökéletes egyezést az összeg pontszámok és tételek azonos kategorizálásaként határozták meg. Az értékelők közötti különbségeket a SAPS II tertilis (alacsony, közepes és magas) és mechanizmusuk szerint elemeztük.

2.4.2. A Nurse által értékelt SAPS II pontszámok és az arany Standard

A sum-pontszámok különbségeit párosított t-teszttel értékelték. Kiszámítottuk az átlagos különbséget (95% – os CI-vel) és az átlagos abszolút különbséget (azaz a különbség értékének átlagát) a SAPS II sum pontszámok (arany standard mínusz ápolók) között.

az ápolók és az arany standard közötti megállapodást a bírálók között értékelték. A megállapodást az összeg pontszámok és tételek azonos kategorizálásaként határozták meg. A kappákat és a megállapodást a SAPS II tertile (alacsony, közepes és magas) szerint elemeztük, és az összeg pontszámok ICC-jét a SAPS II tertile és a központ szerint elemeztük. A SAPS II sum score-ra vonatkozóan módosított Bland és Altman analízist végeztünk a tengelyen az arany standarddal, a tengelyen pedig a két sum score közötti különbséget (arany standard mínusz nővérérték), amelyet a SAPS II gold standard és a SAPS II gold standard mínusz a nurse value sum score közötti regressziós analízissel egészítettünk ki. A SAPS II gold-standard sum-score-val kiszámított várható mortalitás különbsége és a SAPS II nurse-registered sum score (a tengelyen) és a SAPS II gold standard sum score (a tengelyen) által előre jelzett mortalitás különbsége között szórási ábrát végeztünk. Az előre jelzett mortalitások közötti különbséget (a SAPS II sum-scores: gold-standardok mínusz nővér által értékelt értékek) modelleztük, a fent leírt regressziós elemzésben azonosított képlet segítségével.

egyváltozós elemzést végeztek a tételek vagy az összeg pontszámok hibájának előfordulásának kockázati tényezőinek meghatározására, beleértve a központokat és a nővér jellemzőit (nem, szakmai tapasztalat és tanúsítás). Az eredményeket esélyhányadosként (vagy; 95% CI) mutatjuk be a téves becsléshez kapcsolódó kockázati tényezők hatásméretének becsléséhez. Többváltozós logisztikai regressziót végeztünk annak érdekében, hogy korrigált becsléseket kapjunk a legkülső régiókról, és azonosítsuk a hibákhoz függetlenül kapcsolódó tényezőket, beleértve a modell esetében mindig a 3 nurse változót és a 4 centrumot. A többváltozós analízist csak azokra az elemekre végeztük el, amelyek elegendő hibával rendelkeztek az analízis elvégzéséhez: feltételezve, hogy a 6 vizsgált prediktor változó (centrumok és nurse jellemzők) mindegyikéhez körülbelül 5-10 eseménynek kell rendelkezésre állnia, minimum 30, maximum 90 hibára volt szükségünk.

3. Eredmények

3.1. Az értékelők által létrehozott aranystandard

összesen 120 különböző SAPS II pontszámot (1800 változót) értékeltek, és 171 divergencia eset esetében (az összes változó 9% – a) konszenzussal kellett meghatározni az aranystandardot. A minimális-maximális (medián) arany standard SAPS II pontszám összességében az alacsony, közepes és magas SAPS II tertiles volt 6-111 (38), 6-31 (22), 32-47 (38), illetve 48-111 (70). A bírálók közötti összegeredmények megállapodása szinte tökéletes volt (átlagos ICC = 0,985; szignifikáns korreláció ; szignifikáns különbség esetén > 0,05). Az 1. táblázat mutatja az értékelők megbízhatóságát az egyes értékelt változók tekintetében; a pontosság a hőmérséklet és a bilirubin esetében volt a legnagyobb (tökéletes egyetértés = 1,0 és 0,99, ill.) és a legalacsonyabb a szisztolés vérnyomás (tökéletes megállapodás = 0,75). Az értékelők értékelésében előforduló hibákat (2.táblázat) leggyakrabban a magas SAPS II tertilis (79 hiba), majd a közepes (52) és az alacsony tertilis (40) esetében figyelték meg. A hibák előfordulása alapvetően gondatlanságból (az esetek 49% – ában) következett be, amelyet a változó meghatározásával (22%), a helytelen számítással (16%) és másokkal (13%) kapcsolatos probléma követett. A 2.táblázat felsorolja a bírálók ítéletei közötti különbségeket a hiba típusa szerint.

3.2. A nővér által regisztrált SAPS II pontszámok pontossága

Az átlagos (SD) nővér által regisztrált SAPS II sum-pontszám pont volt az arany standard pontjaival szemben (). A SAPS II sum-pontszámok körülbelül 90% – a (112/120) hibás volt legalább egy változóban (87,5% (35/40) az alacsony, 97,5% (39/40) a közepes, és 95% (38/40) a magas SAPS II tertilisekben). A 3. táblázat az egyes változók értékelésének pontosságát mutatja az aranystandardhoz képest. Összességében jó egyetértés volt a nátrium, a hőmérséklet, az életkor, a krónikus betegségek, a leukociták, a kálium és a bilirubin változókban (0,83–0,97); a legalacsonyabb egyetértés a pulzusszámban és a szisztolés nyomásban (0,45–0,51) volt. A számított Kappa-k az életkor szempontjából voltak a legjobbak, a pulzusszám és a szisztolés nyomás tekintetében pedig a legalacsonyabbak (0,32–0,37). Általában az egyetértés és a Kappák voltak a legrosszabbak a magas SAPS II tertile – ben.

bár a SAPS II sum pontszámokat a teljes tartományban aláhúzták, jelentős különbségek voltak a SAPS II tertilisek között, a különbség torzításában és torzítás diszperziójában (a különbség SD-je), valamint a minimális és maximális különbségekben (4.táblázat). Különbségek (abszolút különbségek) is változott attól függően, hogy a SAPS II tertile. Az 5. táblázat mutatja az alacsony és magas SAPS II sum score tertilisek túl-és alulbecslésének eredetét. Az 1. ábra megerősíti azt az általános tendenciát, hogy túlbecsülik az alacsony értéket (32 pont) és alábecsülik a magasabb összegértékeket, kiemelve a különbség és az arany standard SAPS II összegérték közötti jelentős regressziót (a Bland és Altman analízis regressziója: = -10.183 + 0.317*; = 0.34, ). A túl-és alulbecslés közötti határérték 32 SAPS II arany standard pont volt.

Variable Mean difference (gold standard − nurse value) Overall Low SAPS II (6–31 points) Medium SAPS II (32–47 points) High SAPS II (48–111 points) Heart rate 2.0 0.6 1.5 4 Systolic blood pressure 2.8 0.6 2 5.8 Temperature 0.1 0 −0.1 0.2 Oxygenation −0.2 −0.7 −0.3 0.45 Urinary output −1.3 −1.5 −0.9 −1.5 Urea −0.1 −2.6 1.2 1.2 Leucocytes 0.1 0.1 −0.2 0.4 Potassium 0.4 0.0 0.5 0.5 Sodium 0.0 0.0 0.0 0 Bicarbonate 0 −0.8 0.2 0.5 Bilirubin −0.6 −1 −0.5 −0.3 Glasgow Coma Scale 1.2 0.0 0.2 3.6 Age 0.0 0.0 −0.1 0 Chronic diseases −0.1 −0.2 0.3 −0.4 Type of admission −0.4 −0.4 −0.4 −0.4 SAPS II összesített pontszámok 3,8 -5,9 3,3 14,0

5.táblázat

az arany standardok és a nővér által értékelt SAPS II pontszámok közötti átlagos különbségek a SAPS II pontszámot alkotó különböző elemek értékei tekintetében, összességében és tertilisenként.

1.ábra

lineáris regresszió a SAPS II sum-score és az arany standard SAPS II sum-score különbsége (arany standard-nővér érték) között. SAPS II tertiles illusztrált.

Az átlagos nővér által megjósolt halálozási arány % volt az arany standard % -ával szemben (). Az aranystandard által előre jelzett halálozás és az ápolók által előre jelzett halálozás közötti átlagos különbség 6,28% volt (CI -32,9-45,5%, tartomány -50,7-56,9%), és az átlagos abszolút különbség 13 volt.8% (CI 0,0-30,6%, tartomány 0-56,9%). A 2(a) (scatter plot) és a 2(b) (ideiglenes modellezés) ábrák a SAPS II (golden standard) sum – score értékektől függően az előre jelzett mortalitás túl-és alulbecslését szemléltetik. Jelentős különbségeket találtak a különbség torzításában és torzítás diszperziójában (SD különbség), valamint a különböző központok közötti minimális és maximális különbségekben (4.táblázat).

(a)

(b)

(a)
(b)

2.ábra

(a) : szórásábra a várható mortalitás különbségével, (B) : a várható mortalitás különbségének modellezése mindkét ábrán a SAPS II tertiliseket szemléltetjük.

az 5. táblázat azokat a változókat szemlélteti, amelyek az alacsonyabb SAPS-pontszámok (oxigénellátás, vizeletmennyiség, karbamid, bikarbonát és bilirubin) túlbecslését és a legmagasabb SAPS II-pontszámok (pulzusszám, szisztolés vérnyomás, karbamid és Glasgow Coma skála) alulbecslését idézik elő.

összesen 78 nővér regisztrálta a 120 SAPS II pontszámot. Az egyváltozós és többváltozós elemzés nem talált összefüggést az ápolók jellemzői (tapasztalat, képesítés, nem és központok) és a teljes SAPS II pontszám vagy annak változóinak téves pontozása között.

4. Vita

tanulmányunk azt mutatja, hogy a nővér által regisztrált SAPS II sum pontszámok meglehetősen pontatlanok. Összességében egyértelműen túlbecsülték az alacsonyabb SAPS II pontszámokat, és alulbecsülték a magasabb SAPS II pontszámokat egy centrális tendenciával (egy minden tendenciához illeszkedik). Nagyobb abszolút hibákat hajtottak végre a magasabb pontszámokban. Az Általános hemodinamika volt a leginkább hibára hajlamos változó, és a téves értékelés független volt a nővér jellemzőitől. A magasabb SAPS II tertiliseknél azonban a hemodinamika, valamint a karbamid és a Glasgow Coma skála hozzájárult az alulbecsléshez, míg az alacsonyabb SAPS II tertilis hibákban az oxigénellátási státusz, a vizeletmennyiség, a karbamid, a bikarbonátok és a bilirubin koncentráció hozzájárult a SAPS II sum pontszámok túlbecsléséhez.

meglepő módon a hemodinamikai változók megegyezése-bár látszólag egyszerű-nem volt megfelelő. Eredményeink összehasonlíthatók a Strand et al. , a who hasonló nehézségekről számolt be a norvég junior orvosok számára a pulzusszám és a szisztolés vérnyomás értékelésében. Ennek a problémának a matematikai magyarázata az lehet, hogy öt (négy) választási lehetőséget adnak a szisztolés vérnyomás (pulzusszám) pontozására, míg a többi fiziológiai változó értékelése általában kevésbé igényes. Egy másik magyarázat az lehet, hogy nem csak az eltérés mennyiségét kell választani (a rendes értéktől), hanem a legmagasabb mérlegelés irányát is (legalacsonyabb versus legmagasabb érték).

ezzel a visszamenőleges ellenőrzéssel nem tudtuk nyilvánosságra hozni, hogy az ápolók milyen mechanizmusokkal hoztak létre hibákat a SAPS II pontszámok értékelésében. Megmutathattuk azonban, hogy a szakmai tapasztalat és a tanúsítás nem volt hatással a hibák előfordulására, és nem volt általános központhatás sem. A három bíráló által az aranystandard meghatározásakor leggyakrabban előforduló problémaforrások elemzése némi betekintést nyújthat (2.táblázat). Ebben az értelemben a gondatlanság volt a téves értékelés leggyakoribb forrása. Figyelembe kell venni a változók meghatározásával és az adatok helytelen kiszámításával (oxigénarány, vizeletmennyiség, életkor), valamint a pontozás iránti érdeklődés hiányával kapcsolatos problémákat is. Fontos hangsúlyozni, hogy a nővér által regisztrált SAPS II pontszámok az adatok kézi megszerzésén alapulnak. Az ápolók a napi betegfelmérési táblázatok korábban regisztrált fiziológiai adataira, az orvosdiagramok adminisztratív adataira támaszkodnak. Végül manuálisan illesztik be a változókat az elektronikus orvosi nyilvántartási rendszerbe, amely automatikusan kiszámítja a végeredményt. A SAPS II súlyossági pontszám az ICU felvételét követő első 24 órára vonatkozóan több gondozó vesz részt a különböző változók összegyűjtésében, amelyek mindegyike hajlamos a hibákra.

mind a bírálók, mind az ápolók globálisan alábecsülték a SAPS II pontszámokat. A legérdekesebb, hogy negatív kapcsolatot találtunk a nővér által regisztrált összeg pontszámok magassága és megbízhatósága között, összehasonlítva az arany standarddal: minél magasabb az összeg pontszáma, annál inkább alábecsülték őket. Az ICU előtti kritikus adatok kizárása (pl., szívmegállás) súlyosan befolyásolhatja a SAPS II pontszámokat és az előre jelzett mortalitást, mivel egyes kóros adatok figyelmen kívül maradnak (11 pont a pulzusszámra; 13 és 26 pont a szisztolés vérnyomásra és a Glasgow Coma Scale, ill.). Ugyanez vonatkozhat, bár kisebb mértékben, a kóros laboratóriumi leletek téves kihagyására, amelyeket közvetlenül az ICU felvétele előtt szereztek be (pl. az ügyeleten, az osztályon).

a nurse által értékelt SAPS II pontszámok és az arany standardok közötti korreláció és megállapodások elemzése, amelyet az ICU előtti adatok figyelembevétele nélkül számítottak ki, csak kissé jobb eredményeket mutatott (nem látható). A pontozási különbségek (túl – és alulbecslések) hatása fontos lehet. Valójában legalább 3 aggodalomra okot adó területet tudunk azonosítani. Először is, a rétegződés vagy a kutatási célú kiigazítások rutinszerűen (nővér-) értékelt SAPS II pontszámok alapján (különösen multicentrikus vizsgálatokban, különböző rendszerek támogatásával) félrevezető lehet. Másodszor, az ICU-k közötti benchmarking erősen elfogult lehet. Végül az elsősorban vagy másodlagosan a SAPS II pontszámon alapuló visszatérítések, mint Németországban vagy Svájcban, súlyosan szenvedhetnek a SAPS értékelés pontatlanságától, különösen a magasabb SAPS II pontszámok alábecsülése miatt. Valójában egy európai tanulmányban a válaszadók 10% – a (12%) számolt be arról, hogy megtérítésük elsősorban (másodlagosan) a súlyossági pontszámokra támaszkodott .

kimutatták, hogy a változók automatikus visszakeresése magasabb mintavételi gyakorisággal növelheti a pontszámokat . Egy ilyen megközelítés valószínűleg csökkentené a hiányzó összetevők számát is, amelyek egyébként az összesített pontszámok és a várható halálozás alábecsüléséhez vezethetnek . A releváns adatok helyes továbbítása, ha megfelelően validálják, szintén növelheti a megbízhatóságot. Ebben az értelemben adaptáljuk elektronikus orvosi nyilvántartási rendszerünket annak érdekében, hogy automatikusan előkészítsük a SAPS II pontszámokat laboratóriumi eredményekkel és életkorral. Továbbá egy adatkezelő rendszer segítségével automatizálható a hemodinamikai és légzési változók elérése. Ez a rendszer azonban különböző problémákra is hajlamos. Először is, inkoherens adatok behozatala akkor fordulhat elő, ha az információkat nem manuálisan ellenőrzik. Másodszor, mivel a súlyossági pontszámokat manuálisan megszerzett adatokkal fejlesztették ki és kalibrálták, az adatok számítógéppel támogatott kinyerése megváltoztathatja az eredmény előrejelzését . A kapcsolódó adatok pontos megszerzése és helyes továbbítása mindenképpen elengedhetetlen, de a Meghatározások és azok pontos alkalmazásának megfelelő ismerete nélkül a SAPS II pontszámok aligha válnak nagyon megbízhatóvá. Így egy strukturált képzési program kerül végrehajtásra osztályunkban a megértés és a motiváció növelése érdekében. Továbbá egy interaktív program bevezetése, amely részletesen megkérdezi a változó legmagasabb és legalacsonyabb értékét (esetleg pontos adatokat is igényel), optimalizálhatja a SAPS II értékelést, csökkentve a “gondatlanságnak” nevezett hibák egy részét.”

tanulmányunk néhány erősséget és / vagy korlátot mutat be: (1) A pontozás nehéz feladat, még a speciálisan képzett bírálók számára is. Ennek következtében megkérdőjelezhető az aranystandardunk. Valójában úgy gondoljuk, hogy ez a pont erőt képvisel. Az ellenőrzés módja (lásd a 2.szakaszt) valójában kizárta az elfogultságot a szakmai háttérrel, a SAPS II-re vonatkozó speciális képzéssel és az értékelési gyakorlattal kapcsolatban. Végül kiváló egyetértés volt a bírálók között az összeg pontszámait illetően. A különböző alpontok elemzése szinte tökéletes egyezést mutatott a legtöbb változóban, és még mindig jelentős egyetértés volt a szisztolés vérnyomás, a vizeletmennyiség és a Glasgow Coma skála tekintetében. Ezenkívül a tanulmány multicentrikus kialakítása lehetővé teszi az eredmények bizonyos általánosítását. (2) a hemodinamikai instabilitásra vonatkozó adaptált meghatározások bevezetése (lásd a 2.szakaszt) befolyásolhatta eredményeinket. A változó szisztolés vérnyomás pontos elemzése azonban azt mutatta, hogy csak az esetek mintegy 30% – ában volt aláhúzás a folyamatos vazopresszor terápia figyelmen kívül hagyása miatt. Sőt, úgy gondoljuk, hogy ennek a változónak a meghatározását meg kell változtatni. A megnövekedett halálozási kockázat kimutatása érdekében úgy tűnik, hogy nem megfelelő a normál szisztolés vérnyomású betegek hatalmas mennyiségű vazopresszor alatt “szabályosnak” minősítése.”(3) kritizálhatjuk a valós helyzetünket is, ahol az ápolók elvégzik a SAPS II pontszámok értékelését. Az irodalomban azonban nincsenek egyértelmű adatok, amelyek megcáfolhatnák módszerünket. Az egyedülálló tanulmányban, amely közvetlenül összehasonlította a lakosokat az ápolókkal, nem volt szignifikáns különbség az átlagos APACHE II pontszámok vagy az átlagos várható halálozási arány között . Másrészt a pontozás pontossága az orvosok körében a jelentések szerint inkább az oktatástól, mint a szakmai tapasztalattól függ . (4) Végül eredményeink általánosítása tovább korlátozható, mivel a SAPS II-re vonatkoznak, míg a világszerte leggyakrabban használt ICU súlyossági pontszám az akut fiziológia és krónikus Egészségértékelés (APACHE) II pontszám . Szeretnénk azonban hangsúlyozni, hogy a két súlyossági pontszám elsősorban a szervi diszfunkció különböző fokaira vonatkozó pontok hozzárendelésében, és sokkal kevésbé a kért tételek kiválasztásában tér el egymástól (pl. az életkor és a legtöbb fiziológiai változó egymásra helyezhető).összefoglalva, tanulmányunk azt sugallja, hogy a képzetlen kritikus ápolónők nem megfelelően értékelik a SAPS II pontszámokat a valós életben, és hogy a megbízhatóságot nem befolyásolták a különböző hátterek, képzési szintek és nemek. A magasabb SAPS II sum pontszámokat alábecsülik, az alacsonyabb pontszámokat pedig túlbecsülik. Ezek a különbségek súlyosan befolyásolhatják a benchmarkingot, a kutatási eredményeket és az ICU visszatérítését. A sokrétű fejlesztési beavatkozás, amely a legtöbb fiziológiai adat automatikus (számítógépes) visszakeresésén és egy strukturált képzési program megvalósításán alapul, indokolt. Érdekes kérdés, hogy ezek a megfigyelések vonatkozhatnak-e más súlyossági pontszámokra vagy más egészségügyi szakemberekre is.

közzététel

ezt a munkát Dél-Svájc négy regionális oktatási kórházában végezték: Bellinzona, Locarno, Lugano és Mendrisio.