a spontán szellőzés fenntartása a műtét során–áttekintő cikk

Bevezetés

mechanikus szellőzés szükséges számos műtéti eljárás során, azonban a szellőzés paradigmaváltása történt az elmúlt évtizedekben. Meggyőző bizonyíték van arra, hogy a neuromuszkuláris blokád és az azt követő ellenőrzött mechanikus szellőzés szakaszos pozitív nyomást alkalmazva, nem sérült, egészséges tüdőben szenvedő betegeknél is károsíthatja a légzőrendszert, ami posztoperatív pulmonalis szövődményekhez (PPCs) vezethet, ami rosszabb klinikai eredményt, hosszabb kórházi időt és a kórházi ellátás megnövekedett költségeit eredményezi. A PPC-k előfordulása 5-10% a nem mellkasi műtét után, 22% a magas kockázatú betegeknél, 4,8-54.6% a mellkasi műtét után (a kapcsolódó mortalitás 10-20%), és kisebb műtéteknél is 1-2% lehet, így a PPC a második leggyakoribb súlyos szövődmény a kardiovaszkuláris események után a posztoperatív időszakban (1,2).

az elmúlt két évtized kiterjedt kutatásai alapján a lélegeztetőgép által kiváltott tüdőkárosodás (VILI) patofiziológiájának jobb megértése széles körben megvalósult, és tüdővédő szellőztetési stratégia (tüdővédő szellőzés, LPV), beleértve az alacsony árapálytérfogatok alkalmazását, a pozitív kilégzési nyomás mérsékelt vagy optimális szintjét (PEEP), valamint rendszeres vagy célzott alveoláris toborzási manőverek (karok) alkalmazását fejlesztették ki (3-16). Ezenkívül a légzésmechanika fejlett monitorozása, a megfelelőség, a fennsíknyomás, a vezetési nyomás vagy akár a transzpulmonáris nyomás mint célparaméterek használata, a tüdő megterhelésének és stresszének csökkentése, a gázcsere paramétereinek és a hemodinamika pontos monitorozása kötelező eszközökké váltak a szellőztetés beállításainak optimalizálása és a VILI megelőzése érdekében (17). Összességében ezek az eredmények a legutóbbi vizsgálatok terén a szellőztetés már nagyon ígéretes és meggyőző, és a szerepe ennek a stratégiának egyre nagyobb jelentőséget az általános érzéstelenítés során a rutin érzéstelenítő ellátás.

a neuromuszkuláris blokád szerepének felismerése az általános érzéstelenítés során, sőt a maradék neuromuszkuláris blokád elkerülésének fontossága a korai posztoperatív időszakban a posztoperatív légzési károsodással kapcsolatban egy másik, újabb kutatási irány lett. Egy nemrégiben végzett multicentrikus prospektív megfigyelési tanulmány eredményei azt mutatták, hogy a neuromuszkuláris blokkoló szerek (NMBAs) alkalmazása az általános érzéstelenítés során a PPC-k fokozott kockázatával jár. Ezenkívül sem az érzéstelenítés során a neuromuszkuláris transzmisszió monitorozása, sem a fordított szerek használata nem csökkentheti ezt a kockázatot. A népszerű tanulmány kutatói azt javasolták, hogy az aneszteziológusoknak egyensúlyba kell hozniuk a neuromuszkuláris blokád lehetséges előnyeit a PPC kockázatával szemben, és javasolták a szupraglottikus eszközök használatának fölényét és a spontán légzés fenntartását a neuromuszkuláris blokád, az endotracheális intubáció és az azt követő ellenőrzött mechanikus szellőzés kisebb műtéti eljárások során (18). Ezek az eredmények felhívják a figyelmet arra, hogy a spontán légzés fenntartása az általános érzéstelenítés során a további javulás egyik lehetősége lehet. Sőt, ez a technika előnyös lehet a PPC-k fokozott kockázatával járó műtéti beavatkozások esetén, mint a mellkasi műtétek. Egyre több tapasztalaton alapuló bizonyíték áll rendelkezésre a nem intubált érzéstelenítés légzésére gyakorolt előnyös hatásokról torakoszkópos és nyílt mellkasi műtét spontán szellőzés mellett (19-25). Meg kell azonban jegyezni, hogy a neuromuszkuláris blokád és az ellenőrzött szellőzés ajánlott lehet bizonyos eljárások során a sebészeti igények kielégítésére.

A légzés alapelvei

a fiziológiás légzés a mellkasfal és a tüdő közötti komplex és pontos kölcsönhatás eredménye. A légzőizmok, a mellkasfal és a tüdő rugalmas komponenseinek hozzájárulása központi szerepet játszik a légutakon (a száj és a mellkasfal külső felülete között) a nyomásgradiens létrehozásában, ami légáramlást eredményez a légutak során, hogy a levegő beléphessen az alveoláris térbe, ahol a gázcsere zajlik. A gépi lélegeztetés során, különösen az intraoperatív körülmények között, anesztetikumok és fájdalomcsillapítók, vagy akár Nmba-k használata miatt, az izomzat légzési hajtása és aktivitása jelentősen csökkenhet, vagy a legtöbb esetben teljesen kialszik. Ebben az esetben a ventilátornak pozitív nyomást kell létrehoznia a légáramlás létrehozásához. Egyszerűsített, szellőzés akkor fordul elő, amikor nyomáskülönbség lép fel a légzőrendszeren, függetlenül annak eredetétől. Ezt a nyomáskülönbséget (gradienst) a következő univerzális egyenlet határozza meg:

Pao + Pmus = PEEP + (Ers ~ V) + (RRS ~ Flow)

ebben az egyenletben a Pao a légutak nyílásánál jelentkező nyomást, a Pmus pedig a légző izmok által generált nyomást jelenti. A PEEP pozitív kilégzési végnyomás, az Ers az elasztancia, az Rrs pedig a légzőrendszer ellenállása, a V az árapály térfogatát jelenti, az áramlás pedig a légáramlást jelenti (26).

nyilvánvaló, hogy ezek a fő paraméterek—nyomásgradiens, elasztancia (vagy az elasztancia fordítottja, nevezetesen a megfelelés), térfogat, ellenállás és áramlás—meghatározzák a szellőzést, ebből következik, hogy ezeket gondosan és folyamatosan ellenőrizni kell a mechanikus szellőzés során (27-29).

Légzésfiziológia spontán légzés közben

a mellkasfal fiziológiás (nem támogatott) spontán inspirációs mozgása, valamint a mellkasi üreg és a tüdő térfogatának növekedése a légzőizmok aktív összehúzódása miatt tovább csökkenti a már negatív pleurális nyomást, és létrehoz egy nyomásgradienst, amelyet transzpulmonalis nyomásnak (PL) neveznek, ami “fiziológiai negatív nyomás” szellőzést eredményez. Jól ismert, hogy a szellőzés regionális eloszlása heterogén a tüdő rugalmas tulajdonságai és a pleurális (és transzpulmonalis) nyomás függőleges gradiense miatt (30).

a mellkasi fal izomzatának 2 csoportja van: az inhalációban részt vevők és a kényszerített kilégzésért felelős személyek. A fő izom a kupola alakú membrán, amelynek összehúzódása vagy a mellkas függőleges dimenzióját növeli a hasi tartalom lefelé tolásával, vagy az elülső-hátsó dimenziót a bordák kifelé húzásával. A külső interkosztálok összehúzódása megemeli a bordák oldalsó részét, ami a mellkas keresztirányú átmérőjének növekedését eredményezi. Ez a kirándulás a membrán nem homogén, valamint a szellőzés és perfúzió. A fluoroszkópos képalkotással végzett kutatások bebizonyították, hogy a membrán funkcionálisan három szegmensre osztható: felső (nem függő, elülső ínlemez), középső és hátsó (függő, hátsó). A spontán légzés (SB) során a hátsó rész jobban mozog, mint az elülső, ellentétes alveoláris kompresszió, megakadályozva a szellőzés/perfúzió (V/Q) eltérését, ami a tüdő függő régióinak jobb szellőzését eredményezi. Ezek az előnyök még fekvő helyzetben is megmaradnak (31,32).

a kilégzés során ellentétes folyamat zajlik: a membrán és a külső intercostals ellazulnak, és a tüdő rugalmas elemeinek köszönhetően a tüdő természetes visszahúzódása csökkenti a mellkasi teret, a levegőt a tüdőből kiszorítva. Ez a rugalmas visszarúgás elegendő a normál légzés során, így a lejárat passzív folyamat. A kényszerített kilégzés során azonban számos más izmot (rectus abdominis és belső interkostális izmok) toboroznak, hogy növeljék a kilégzés erejét és hatékonyságát.

ezenkívül nem szabad elfelejteni, hogy a légzési minták, a légzési sebesség és az amplitúdó változó a spontán szellőzés során az anyagcsere-követelmények elérése érdekében.

Az SB előnyeit a mechanikus szellőzés során az 1.táblázat foglalja össze.

1.táblázat a spontán légzés előnyei a mechanikus szellőzés során
teljes táblázat

meg kell említeni, hogy az SB-nek számos hátránya is van a mechanikus szellőzés során. A hátrányok közé tartozik az ellenőrizetlen belégzési erőfeszítések lehetősége, amelyek súlyosbíthatják a tüdőkárosodást volutrauma vagy barotrauma miatt; a szellőzés megnövekedett heterogenitása “okkult pendelluft” – hoz vezet (regionálisan emelkedett PL a biztonságos átlagérték ellenére); regionális dorsalis atelectrauma a kis légutak ciklikus nyitása és záródása miatt (33,34); a beteg-lélegeztetőgép aszinkrónia okozta beteg distressz; megnövekedett alveolo-kapilláris nyomásgradiens, amely intersticiális ödémához vezet; károsodott hemodinamika; nehézségek a légzésmechanikai paraméterek megvalósítható mérésében (pl. vezetési nyomás); az NMBAs alkalmazásának lehetetlensége, amely megnehezítheti az endotracheális intubációt és a biztosított légutakat. A fő fájdalomcsillapítók légzésdepressziós hatása szintén figyelmet igénylő probléma lehet.

A Légzésfiziológiai változások a pozitív nyomású szellőztetés során

a pozitív nyomású szellőztetési módok két csoportra oszthatók: invazív vagy nem invazív asszisztált spontán szellőzés , valamint ellenőrzött szellőzés . Mindkét módszernél gyakori, hogy a lélegeztetőgép pozitív inspirációs nyomást generál, de az asszisztált spontán szellőzés során a légzés munkáját megosztják a légzőizmok és a lélegeztetőgép, míg a kontrollált üzemmódokban az izmok passzívak maradnak, és az összes légzési munkát a gép végzi. Az asszisztált spontán szellőzés során az alveoláris nyomás (Palv) a PEEP alatt csak a belégzési idő egy részében csökken, míg a Pao és a Pmus pozitív. Ellenőrzött szellőzés esetén a Pao és a Palv mindig pozitív, míg a Pmus = 0 cmH2O (26).

a fiziológiás légzéstől való jelentős különbségeken túl, azaz a mechanikus ventilátorok nyomást gyakorolnak a légzőrendszerre, és a pozitív nyomású szellőzés során a PL heterogén újraelosztása következik be (30). A PL heterogén újraelosztása a nem megfelelő szellőztetési beállításokkal együtt felelős lehet mind a tüdő mechanikai (barotrauma, volutrauma), mind biológiai károsodásáért (az extracelluláris mátrix károsodása a kis légutak ciklikus nyitása és záródása, valamint fokozott gyulladásos válasz következtében), ami VILI-hoz és PPCs-hez vezethet.

másrészt a szellőzés tipikus újraelosztása a pozitív nyomású szellőzés során történik, különösen akkor, ha neuromuszkuláris blokádot is bevezetnek. A kontrollált kötelező szellőztetés (CMV) során a szellőzés fő mértéke a tüdő nem függő és kevésbé perfundált elülső régióira tolódik el, ami V/Q eltéréshez és atelectasis mértékéhez vezet a függő tüdő régiókban (31). Ezek a megfigyelt különbségek a membrán megváltozott kirándulásán alapulnak. A membrán hátsó, függő részének mozgása jelentősen csökkent, inkább az elülső, nem függő részen ellenőrzött szellőzés közben, még akkor is, ha alacsony árapálytérfogatot alkalmaztak (35-37). Ezek a különbségek csak akkor lehetnek nagyobbak vagy kevésbé kiegyenlíthetők, ha az árapály mennyiségét megnövelték, de attól függetlenül is megmaradnak, hogy PCV vagy PSV módokat használnak-e, azonban egyes szerzők a PSV fölényét javasolták a CMV vagy az SB felett (32,35,37-39). Továbbá, amikor Nmba-kat használnak, a diafragmatikus kirándulás újraelosztása és az ezzel járó lélegeztetési károsodások sokkal szembetűnőbbé válnak.

A spontán légzés fenntartása mellkasi műtét során: NITS, új megközelítés

a mellkasi műtétet magas kockázatnak tekintik a PPC-k számára. Ez a kockázat kettős eredetű: számos műtéthez kapcsolódó kockázati tényező és a beteghez kapcsolódó kockázati tényezők vannak a háttérben. A mellkasi műtétre tervezett betegek gyakran régóta tüdőbetegségben szenvednek, többségük dohányzik, és csökkent a légzési mechanika és a gázcsere. A betegek egyéb aránya akut pulmonalis vagy intrathoracalis morbiditással rendelkezik (például pulmonalis tályog, mellkasi empyema stb.). Egy szóval: a mellkasi műtét magas kockázatú beavatkozás egy magas kockázatú betegnél, ami kihívást jelent az aneszteziológus számára.

a mellkasi műtét arany standard szellőztetési módját invazív mechanikusnak tekintették tüdőszellőztetés (OLV) évtizedek óta. A legtöbb nyitott mellkasi eljárásban általános érzéstelenítés alatt álló OLV-re volt szükség eljárások, különösen video-asszisztált torakoszkópos műtét (VATS). Az OLV kettős lumenű endotracheális cső vagy bizonyos típusú hörgőblokkolók alkalmazásával érhető el. Ezeknek a légúti eszközöknek a használata megfelelő feltételeket biztosít a jobb vagy a bal tüdő izolálásához, valamint a műtéthez is. Továbbá, az OLV-nek volt némi patofiziológiai oka: a gázcsere károsodása (progresszív hypoxia, hypercapnia és hypoxiás pulmonalis vasoconstrictio) a műtéti pneumothorax során operált összeesett tüdő miatt, fenntartott SB-vel jól ismert volt, és elviselhetetlennek tartották (40,41).

az elmúlt évtizedekben a kombinált regionális (epidurális, helyi és sík blokádok) és általános érzéstelenítési technikák széles körű alkalmazása, valamint a szellőztető berendezések technikai fejlesztése, valamint a minimális invazív mellkasi műtét fejlesztése lehetővé tette a mellkasi műtét elvégzését ébren vagy csak minimálisan (tudatos) szedált betegek SB-ben (41). Sőt, a kiterjedt kutatásoknak köszönhetően manapság a műtéti pneumothorax biztonságos technikának tekinthető, amely lehetővé teszi az SB fenntartását a mellkasi műtéti eljárások során. A technikát nem intubáltnak nevezik torakoszkópos műtét (NITS) vagy nem intubált kádak (NIVATS), míg az általános érzéstelenítésben végzett kádakat általában nevezik GAVATS az irodalomban. A NITS elvégezhető gégemaszk légúti behelyezésével vagy anélkül is.

a NITS lehetővé teszi az SB fenntartását a műtéti eljárás során, amely számos előnnyel jár (beleértve a Baro-, volu és atelectrauma megelőzését, a szellőzés ventrális újraelosztását és a gyulladásos válasz csillapítását) az intermittáló pozitív nyomású mechanikus szellőztetéshez (IPPV) képest (42). Ami a mellkasi műtétre tervezett közös betegpopulációt illeti, az SB védelmet nyújthat az IPPV káros hatásaival szemben is, így a VILI kockázata és következésképpen a PPC-k kialakulása csökkenthető az eredmény javulása, rövidebb kórházi tartózkodás és csökkent egészségügyi költségek. A NITS/NIVATS műtéti vagy érzéstelenítő technikái jól le vannak írva,de van néhány sarokköve. Először is elengedhetetlen a megfelelő regionális érzéstelenítés (mellkasi epidurális, bordaközi ideg vagy paravertebrális blokád), kiegészítve vagy anélkül serratus sík blokád, valamint a vagális ideg beszivárgása helyi érzéstelenítőkkel—a köhögés és a bradyarrhythmia megelőzésére az eljárás során—javasolt. Egyes szerzők szerint a legtöbb esetben elegendő lehet A T1-től T8-ig terjedő mellkasi epidurális érzéstelenítés (42-45). Miután a műtéti pneumothoraxot elvégezték, és a nem függő tüdő összeomlott, a beteg dyspneikus vagy tachypneikus lehet, légzési distressz és pánik jelei jelentkezhetnek, ezért a NITS esetek többségét szedáció alatt végzik. A legnépszerűbb lehetőség a propofol szedáció a célvezérelt infúzióval (TCI), amelyet az érzéstelenítés mélysége vezérel a monitorozás elérte a műtéti szedációs szintet is (42). Minden esetben opioid fájdalomcsillapítók inkrementális titrálása is alkalmazható. A NITS területén minden szerző egyetért abban, hogy a mérsékelt hypoxia és a hypercapnia enyhe, nem szignifikáns légzési acidózis gyakori a nem intubált ébren mellkasi műtét során. Ezek a változások a sikeres működés után néhány percen belül vagy órán belül megoldódnak (19,22,23,24,42). A műtét utáni gyógyulás is gyors: a betegek a műtét után 1 órával tiszta folyadékot ihatnak, a légzésgyakorlatok és a mozgósítás a lehető leghamarabb megkezdhető, gyakorlatilag már az érzéstelenítés utáni gondozási egységben (42). A NITS további előnyei a hagyományos GAVATOKHOZ képest a posztoperatív hányinger és hányás (PONV) csökkenő előfordulása, a ritkábban szükséges ápolói ellátás és a kórházi tartózkodás rövidebb időtartama (19). A fő hátrány az, hogy intraoperatív romlás esetén az endotracheális intubáció és a hagyományos OLV-re való átalakítás nehéz lehet. Ezen túlmenően a NITS gyakorlást, készségeket és kiváló interdiszciplináris együttműködést igényel az aneszteziológus és a sebész között is.

következtetések

a legújabb klinikai vizsgálatok ígéretes és meggyőző eredményei ellenére a tüdővédő szellőzés továbbra is “forró téma” az anesztézia és a kritikus ellátás területén dolgozó kutatók körében. A VILI jól értékelt patofiziológiája ellenére az elmúlt évtizedekben erőfeszítéseket tettek ezen patofiziológiai tényezők kiküszöbölésére, a PPC-k előfordulása nem csökkenthető jelentősen. Sem az alacsony árapály térfogatú szellőzés, sem a mérsékelt szintű PEEP használata és a fegyverek rendszeres használata önmagában vagy kombinációban nem oldhatta meg ezt a világméretű egészségügyi problémát: az LPV koncepció úgy tűnik, hogy a “Szent Grál”keresése. Ennek oka az lehet, hogy az időszakos pozitív nyomást alkalmazó mechanikus szellőztető támogatás, függetlenül a szellőzés módjától (vezérelt, támogatott vagy intelligens kettős vezérlésű üzemmód), enyhén szólva nem fiziológiai.

a lélegeztetési beállítások egyénre szabása és a fiziológiás spontán légzés fenntartása a mechanikus lélegeztetés során lehetőséget adhat a további javulásra.

Köszönetnyilvánítás

nincs.

lábjegyzet

összeférhetetlenség: a szerzőknek nincs összeférhetetlenségük.

etikai nyilatkozat: A szerzők felelősek a munka minden aspektusáért annak biztosításában, hogy a munka bármely részének pontosságával vagy integritásával kapcsolatos kérdéseket megfelelően kivizsgálják és megoldják.

1. Jing R, He S, Dai H, et al. A posztoperatív pulmonalis szövődmények incidenciája és kockázati tényezői mellkasi műtét után korai nem kissejtes tüdőrák esetén. 2018-Ban; 11: 285-94.
2. Kelkar KV. Műtét utáni pulmonalis szövődmények nem kardiotoracikus műtét után. Indiai J Anaesth 2015;59: 599-605.
3. Slutsky AS, Ranieri VM. Lélegeztetőgép Okozta Tüdősérülés. N Engl J Med 2013; 369: 2126-36. Ricard JD, Dreyfuss D, Saumon G. lélegeztetőgép által kiváltott tüdőkárosodás. Eur Respir J Suppl 2003;42:2s-9s.
4. Futier e, Constantin JM, Paugam-Burtz C, et al. Az intraoperatív alacsony árapály-térfogatú szellőzés vizsgálata hasi műtét során. N Engl J Med 2013; 369:428-37. Hemmes SN, gama De Abreu M, Pelosi P, et al. Magas vagy alacsony pozitív kilégzési végnyomás általános érzéstelenítés során nyílt hasi műtét esetén (PROVHILO vizsgálat): multicentrikus, randomizált, kontrollos vizsgálat. Lancet 2014; 384:495-503.
5. Sutherasan Y, Vargas M, Pelosi P. védő mechanikus szellőzés a nem sérült tüdőben: áttekintés és metaanalízis. Kritikus Ellátás 2014;18: 211.
6. Futier E, Constantin JM, Pelosi P, et al. Az intraoperatív toborzási manőver megfordítja a pneumoperitoneum által kiváltott káros légzési hatásokat egészséges testsúlyú és elhízott betegeknél laparoszkópia. Aneszteziológia 2010;113: 1310-19. Whalen FX, Gajic O, Thompson GB, et al. Az alveoláris toborzási manőver és a pozitív végső kilégzési nyomás hatása az artériás oxigénellátásra laparoszkópos bariatrikus műtét során. Anesth Analg 2006;102: 298-305.
7. Mols G, Priebe HJ, Guttmann J. alveoláris toborzás akut tüdőkárosodásban. Br J Anaesth 2006; 96: 156-66.
8. Talley HC, Bentz N, Georgievski J, et al. Anesztézia szolgáltatók alveoláris toborzási manőverek ismerete és használata. J Anesth Clin Res 2012; 3:325.
9. Chacko J, Rani U. alveoláris toborzási manőverek akut tüdőkárosodás/akut légzési distressz szindróma esetén. Indiai J Crit Ellátás Med 2009; 13: 1-6.
10. Siobal MS, Ong H, Valdes J, et al. A fiziológiás holttér kiszámítása: a lélegeztetőgép térfogati Capnográfiájának összehasonlítása a metabolikus analizátorral és a volumetrikus CO2 Monitor méréseivel. Respir Ellátás 2013; 58: 1143-51.
11. el-Baradey GF, El-Shamaa NS. Compliance versus dead space az optimális pozitív vég kilégzési nyomás meghatározása akut légzési distressz szindróma esetén. Indiai J Crit Ellátás Med 2014; 18: 508-12.
12. Pelosi P, gama De Abreu M, Rocco PRM. Új és hagyományos stratégiák a tüdő toborzására akut légzési distressz szindróma esetén. Kritikus Ellátás 2010;14: 210.
13. Vargas M, Sutherasan Y, Gregoretti C, et al. PEEP szerepe az ICU-ban és a műtőben: a Patofiziológiától a klinikai gyakorlatig. Tudományos Világ Folyóirat 2014;2014: 852356.
14. Pelosi P, Ball L. Légzésmechanika mechanikusan szellőztetett betegeknél: a fiziológiától a klinikai gyakorlatig az ágy mellett. Ann Transl Med 2018; 6: 375.
15. Kirmeier E, Eriksson LI, Lewald H, et al. Anesztézia utáni pulmonalis szövődmények izomrelaxánsok használata után (népszerű): multicentrikus, prospektív megfigyelési tanulmány. Lancet Respir Med 2019; 7: 129-40.
16. Pompeo E, Mineo D, Rogliani P, et al. A magányos tüdőcsomók ébren lévő torakoszkópos reszekciójának megvalósíthatósága és eredményei. Ann Thorac Surg 2004; 78: 1761-8.
17. Mineo TC, Tacconi F. Nonintubated thoracic surgery: vezető szerepet, vagy csak egy séta része? Chin J Rák Res 2014;26: 507-10.
18. Mineo TC, Tacconi F. az “ébren” – tól a” monitorozott anesztézia-ellátásig ” mellkasi műtét: 15 éves evolúció. Mellkasi Rák 2014; 5: 1-13.
19. Chen KC, Cheng YJ, Hung MH, et al. Nem intubált torakoszkópos tüdő reszekció: 3 éves tapasztalat 285 esettel egyetlen intézményben. J Thorac Dis 2012;4: 347-51.
20. Wu CY, Chen JS, Lin YS, et al. A nem intubált thoracoscopic lobectomia megvalósíthatósága és biztonsága geriátriai tüdőrákos betegek számára. Ann Thorac Surg 2013; 95:405-11.
21. Hung MH, Hsu HH, Cheng YJ, et al. Nem intubált torakoszkópos műtét: a technika állása és a jövő irányai. J Thorac Dis 2014; 6: 2-9.
22. Tacconi F, Pompeo E. Nem intubált video-asszisztált mellkasi műtét: hol áll a bizonyíték? J Thorac Dis 2016; 8: S364-75.
23. Mauri T, Cambiaghi B, Spinelli E, et al. Spontán légzés: kétélű kard, amelyet óvatosan kell kezelni. Ann Transl Med 2017; 5:292.
24. Hess Dr. Légzésmechanika mechanikusan szellőztetett betegeknél. Respir Ellátás 2014;59: 1773-94.
25. Grinnan DC, Truwit JD. Klinikai áttekintés: légzésmechanika spontán és asszisztált szellőzésben. Crit Ellátás. 2005;9:472-84.
26. labda L, Costantino F, Fiorito M, et al. Légzésmechanika általános érzéstelenítés során. Ann Transl Med 2018; 6: 379.
27. Silva PL, Gamma de Abreu M. a transzpulmonális nyomás regionális eloszlása. Ann Transl Med 2018; 6: 385. Neumann P, Wrigge H, Zinserling J, et al. A spontán légzés befolyásolja a térbeli szellőzést és a perfúzió eloszlását a mechanikus szellőztetés során. Crit Ellátás Med 2005; 33: 1090-5.
28. Kleinman BS, Frey K, VanDrunen M, et al. A rekeszizom mozgása krónikus obstruktív tüdőbetegségben szenvedő betegeknél spontán légzés közben, szemben az anesztézia és neuromuscularis blokád utáni pozitív nyomású légzéssel. Aneszteziológia 2002; 97: 298-305.
29. Yoshida T, Torsani V, Gomes S, et al. A spontán erőfeszítés okkult pendelluft-ot okoz a mechanikus szellőzés során. Am J Respir Crit Ellátás Med 2013;188: 1420-7.
30. Yoshida T, Uchiyama A, Fujino Y. a spontán erőfeszítés szerepe a mechanikus szellőzés során: normál tüdő a sérült tüdővel szemben. J Intenzív Ellátás 2015; 3: 18.
31. Bosek V, Roy L, Smith RA. A nyomástámogatás javítja a spontán légzés hatékonyságát az inhalációs érzéstelenítés során. J Clin Anesth 1996; 8: 9-12.
32. Putensen C, Muders T, Varelmann D, et al. A spontán légzés hatása a mechanikus szellőzés során. Curr Opin Crit Care 2006;12: 13-8.
33. Capdevila X, Jung B, Bernard N, et al. A nyomástartó szellőztetési mód hatása a megjelenési időre és az intraoperatív szellőztetési funkcióra: randomizált, kontrollált vizsgálat. PLoS egy 2014; 9:e115139.
34. Brimacombe J, Keller C, H .. Krmann C. Nyomástartó szellőzés versus folyamatos pozitív légúti nyomás a gégemaszk légutakkal: altatott felnőtt betegek randomizált keresztezett vizsgálata. Aneszteziológia 2000; 92: 1621-3.
35. Keller C, Sparr HJ, Luger TJ, et al. A betegek pozitív nyomással járó eredményei a spontán szellőzéssel szemben nem bénult felnőtteknél a gégemaszkkal. Can J Anaesth 1998;45: 564-7.
36. Karzai W, Schwarzkopf K. hipoxémia egy tüdős szellőzés során. Előrejelzés, megelőzés és kezelés. Aneszteziológia 2009;110: 1402-11.
37. David P, Pompeo E, Fabbi E. Sebészeti pneumothorax spontán szellőzés mellett-az oxigénellátásra és a szellőzésre gyakorolt hatás. Ann Transl Med 2015; 3: 106.
38. szab Z, Tanczos T, Lebak G, et al. Nem intubált érzéstelenítési technika nyílt bilobectomia esetén súlyosan károsodott tüdőfunkciójú betegnél. J Thorac Dis 2018;10:E275-80.
39. Kiss G, Castillo M. nem intubált érzéstelenítés a mellkasi sebészetben-technikai kérdések. Év Fordította 2015; 3: 109.
40. Chen KC, Cheng YJ, Hung MH, et al. Nem intubált torakoszkópos műtét regionális érzéstelenítéssel és vagális blokkolással és célzott szedációval. J Thorac Dis 2014; 6: 31-6.
41. Kao MC, Lan CH, Huang CJ. Anesztézia ébren video-asszisztált mellkasi műtéthez. Acta Anaesthesiol Tajvan 2012;50: 126-30.