annak ellenére, hogy a kezelt gondozási gyakorlatban elterjedt, a depresszió továbbra is az egyik leginkább alulértékelt és alulkezelt betegség, amely kihívást jelent az Egyesült Államok Egészségügyi Rendszerében. A Nemzeti komorbiditási felmérés replikációs becslései szerint a súlyos depressziós rendellenességben szenvedő betegek legfeljebb 21,6% – a kap megfelelő kezelést egy adott évben.1 a depresszió krónikus jellege a nem megfelelően kezelt betegeknél tapasztalt fokozódó súlyossággal párosulva romló eredményekhez és növekvő költségekhez vezethet mind az egészségügyi szolgáltatók, mind a munkáltatók számára. Tovább súlyosbítva ezeket a romló eredményeket és a növekvő költségeket a depresszióval kapcsolatos gyakori társbetegségek, beleértve a szorongást, az álmatlanságot és a szív-és érrendszeri betegségeket. A helyzet még aggasztóbb a kezelés-rezisztens depresszióban (TRD) szenvedő betegeknél, akik folyamatosan váltanak gyógyszereket, csak ismétlődő epizódok megtapasztalására. Különösen ezekkel a betegekkel, az ellátás beadásának logikus, lépésenkénti módszertana elengedhetetlen, különösen olyan, amelyben bizonyítékokon alapuló progresszió van antidepresszáns gyógyszerek sorozatán keresztül, alapos nyomon követéssel párosulva annak biztosítása érdekében, hogy a terápia hatékonyan megvalósuljon és beérkezzen.
ezt követően egy ilyen algoritmust írnak le, amely a remisszió jól megalapozott és elfogadott kezelési célján alapul, újabb és innovatívabb koncepciókkal párosulva, mint például a betegtámogatás és az együttműködő ellátási beavatkozások. Ezt az algoritmust közzétett vizsgálati adatok felhasználásával fejlesztették ki, valamint a jelentős klinikai tapasztalattal rendelkező, elismert egészségügyi szakemberek testületének konszenzusos nyilatkozatait. Nem egyszerűen steril lépésszerkesztések sorozata az antidepresszáns gyógyszerek kiválasztásában, a következő lépésterápiás algoritmus a depresszióban szenvedő betegek minőségi ellátásának beadására összpontosít. Az ilyen módon, alaposan és folyamatosan az eredményekre összpontosítva végzett terápia a legígéretesebb módja annak, hogy a TRD ciklusa megszakadjon. Ez a szintű ellátás szükséges a kezelt betegek életminőségének javításához és a krónikus depresszióval járó növekvő egészségügyi költségek megfékezéséhez.
általános kezelési szempontok
a depresszió szokásos kezelése viszonylag egyszerű a legalapvetőbb szintjén, és általában előírt antidepresszánsból, pszichoterápiából vagy mindkettőből áll. Figyelembe véve azonban a betegség egyre fenyegetőbb természetét, ha nem kezelik megfelelően, a kezelési paradigma elmozdult az alaposabb és agresszívebb terápia felé. Az elmúlt évek általánosan elfogadott elképzelése az volt, hogy a depressziós rendellenességben szenvedő betegeket végig kell vezetni 3 az antidepresszáns gyógyszeres kezelés széles körben elfogadott fázisai, amelyek az antidepresszív terápia fémjelzi végpontját, remisszió.4 A Kupfer először bevezette a depresszió kezelésének 3 fázisú modelljét, amely a farmakoterápia alapos és folyamatos menetét képviseli, amely sok más krónikus állapot kezelési paradigmáit utánozza.2
a kezelés az akut fázissal kezdődik azoknál a betegeknél, akiknél súlyos depressziós epizódot diagnosztizáltak (1.ábra).2,4 az akut fázisban a kezelés elsődleges célja a gyógyszeres vagy pszichoterápiás válasz elérése, amely végül remisszióval zárul.2 a depresszió kezelésében tipikusan alkalmazott első vonalbeli gyógyszerek közé tartoznak a szelektív szerotonin újrafelvétel-gátlók (SSRI-k), amelyek ésszerű hatékonysággal és viszonylag alacsony mellékhatásokkal rendelkeznek. Ebben az osztályban számos ügynök áll rendelkezésre generikus gyógyszerként. A választ általában a depressziós tünetek jelentős javulásaként azonosítják (bár a reziduális tünetek továbbra is fennállhatnak), míg a remissziót a normális pszichoszociális és foglalkozási funkció teljes helyreállítása jellemzi (reziduális tünetek nélkül).2 a gyakori depressziós szűrési intézkedések hasonló módon számszerűsítik a maradék tünetek hiányát: a depresszió 17 tételes Hamilton minősítési skálája (HAM-D17) =7 pontszámot használ a remisszió küszöbértékeként; a 9 tételes beteg-egészségügyi kérdőív (PHQ-9) = 5 pontszámot használ; a depressziós tünetek gyors nyilvántartása, az Önjelentés (QIDS-SR) szintén =5 pontszámot használ.
javasolt, hogy a kezelés akut fázisa általában legalább 6-12 hétig tartson.2. fontos megjegyezni, hogy ha a beteg tünetei ebben a fázisban javulnak, de nem térnek vissza a normális funkcionális szintre, akkor a terápia menetét módosítani kell az agresszív (azaz az elsődleges szer maximális adagolása) felé a remisszió elérése érdekében.4 Ez több okból is igaz, többek között, de nem kizárólagosan, a megnövekedett öngyilkossági kockázat, a károsodott működés, a csökkent munkatermelékenység és a visszaesés fokozott kockázata miatt.5 Paykel et al megállapította, hogy a maradék tünetekkel rendelkező betegeknél a relapszus aránya 76%, szemben a remissziót elérő betegek 25% – os relapszus arányával.6
a remisszió elérése és a fizikai és érzelmi funkciók helyreállítása után megkezdődik a kezelés folytatása. A kezelési folyamat ezen a pontján a fő cél a visszaesés megelőzése, amelyet a beteg állapotának az optimálisnál alacsonyabb fizikai és pszichológiai állapotra történő regressziójaként határoznak meg, vagy egyszerűbben a depressziós tünetek visszatérését. Relapszus előfordulhat a remisszió elérése előtt; a folytatási szakasz azonban csak akkor kezdődik, amíg a remissziót el nem érik.2 a kezelés javasolt minimális időtartama a folytatási fázisban 4-9 hónap.2
a kezelés fenntartó fázisa lényegében a depressziós rendellenesség hosszú távú kezelése. Ebben a fázisban a kezelést azzal a céllal folytatják, hogy megakadályozzák a depressziós epizód megismétlődését. A megismétlődést, mint a visszaesést, a beteg állapotának regressziója vagy a depressziós tünetek visszatérése jellemzi. A megismétlődés azonban csak akkor tekinthető bekövetkezettnek, ha a helyreállítást elérték. A kezelés fenntartó fázisa a végtelenségig folytatódhat, az egyén megismétlődésének kockázatától függően, de általában ajánlott 12 hónapig folytatni a depresszió első epizódja esetén.
remissziós megfontolások: Eredmények
figyelembe véve a depresszió krónikus és progresszív jellegét, a remisszió elérése kulcsfontosságú a betegség súlyosságának vagy az új depressziós epizódok kialakulásának jövőbeli kimenetelének előrejelzéséhez. A jelenlegi adatok 50% – nál nagyobb valószínűséggel jósolják, hogy az a személy, akinek 1 depressziós epizódja volt, 5 éven belül egy második epizódot fog tapasztalni. A depresszió második epizódja után a kiújulás valószínűsége nagyjából 70% – ra nő. A kiújulás kockázata meghaladja a 90% – ot, miután a betegnek harmadik depressziós epizódja van.7-9 konkrétan a remisszió elérésének és fenntartásának kockázata magában foglalja a relapszus vagy a kiújulás nagyobb kockázatát, a krónikusabb és a kezelésre rezisztensebb depressziós epizódokat, valamint a depressziós epizódok közötti rövidebb időtartamot.4 egy 2 éves vizsgálatban Spijker et al megfigyelték, hogy az előző depressziós epizód hosszabb időtartama (>12 hét) 37% – kal csökkentette a gyógyulás valószínűségét.10 az alapellátási mintából származó longitudinális adatok elemzése azt mutatta, hogy a hosszú távú prognózis (azaz a remisszió valószínűsége 6 hónapon belül vagy azon túl) erősen összefüggött a remisszió állapotával 3 hónap, a rövid távú remisszió a hosszú távú remisszió előrejelzője.11
P
a remisszió jelentősége a depresszió kimenetelének előrejelzésében szintén kimutatható a nem remittáló betegek maradék tüneteinek fennállása szempontjából. A National Institute of Mental Health Collaborative Depression Study, betegek reziduális subthreshold depressziós tünetek a gyógyulás során (azaz, nonremitting) volt szignifikánsan súlyosabb és krónikus jövőbeli lefolyások a betegség, mint azok, akik nem reziduális tünetek (azaz, remitting). Hasonlóképpen, a maradék tünetekkel rendelkezők több mint 3-szor gyorsabban tapasztaltak visszaesést (<.0001), és a követés során több kiújulás, rövidebb intervallumok és kevesebb tünetmentes hét volt, mint a tünetmentes betegeknél.8 Judd et al hasonló elemzésében a kutatók arról számoltak be, hogy azok a betegek, akik a gyógyulás során maradék tüneteket mutattak, több mint 3-szor gyorsabban tapasztaltak visszaesést, mint a tünetmentes betegek.12
a depresszió súlyosságának különbségei a komorbid állapotok változó kimenetelével is társulnak. Például egy vizsgálatban a szívbetegek depresszió Penninx et al, a kutatók arról számoltak be, hogy a relatív kockázat a későbbi szívhalálozás volt 1,6 (95%-os konfidencia intervallum, 1,0-2,7) alanyok kisebb depresszió képest 3,0 (95% – os konfidencia intervallum, 1.1-7. 8) súlyos depresszióban szenvedők számára.13
remissziós szempontok: gazdasági
a visszatérő depresszióban szenvedő egyének általában több egészségügyi erőforrást használnak fel. Greenberg et al. elemzése szerint a valószínűleg TRD-vel rendelkező alkalmazottak több mint kétszer annyi orvosi szolgáltatást használtak, mint a TRD-valószínűtlen alkalmazottak.14 kutató arról számolt be, hogy a TRD-valószínűleg alkalmazottak átlagos éves költsége alkalmazottanként 14 490 dollár volt, míg a depressziós, de TRD-valószínűtlen alkalmazottak költsége alkalmazottanként 6665 dollár volt, szemben az alkalmazottonkénti 4043 dolláros költséggel. Simon és munkatársai hasonló eredményekről számoltak be, amelyek azt mutatják, hogy a tartós depresszióban szenvedő betegek éves egészségügyi költsége közel kétszerese volt azoknak, akik remissziót értek el (2.ábra).15
P
P
p
a depresszió egyre gyakoribb és súlyosabb epizódjai, amikor a remisszió nem érhető el, a munkahelyi működés csökkenését is eredményezik, és végső soron gazdasági következményekkel járnak. Simon és munkatársai arról számoltak be, hogy a nagyobb klinikai javulást mutató betegeknél (remitált vs javult, de nem remitált vagy tartós) kevesebb hiányzott munkanap volt a betegség miatt (<.001), és nagyobb valószínűséggel tartották fenn a fizetett foglalkoztatást ( = .007).15 hasonlóképpen, Druss és szerzőtársai megfigyelték, hogy az egészségügyi problémák miatt elmaradt munka esélye kétszer olyan magas volt a depressziós tünetekkel rendelkező munkavállalók esetében egy 2 éves időszak alatt, mint a depressziós tünetekkel nem rendelkezők esetében. Hasonlóképpen, a munkahelyi hatékonyság csökkenésének esélye 7-szer nagyobb volt a depressziós tüneteket mutató betegeknél, mint a depressziós tüneteket nem mutató betegeknél.16 a depresszió becsült költsége az Egyesült Államokban 2000-ben évi 83 milliárd dollár volt. Ennek 62% – át a munka termelékenységének elvesztése okozta, míg csak 31% – át a közvetlen orvosi költségek okozták.17
antidepresszáns terápiák váltása
a TRD krónikus és progresszív betegség, amely jelentős problémát jelent a betegek és a klinikusok számára egyaránt. A TRD-t a terápiára való nem reagálás vagy a terápiára adott részleges válasz jellemzi, amelyben a depressziós tünetek enyhülnek, de továbbra is fennállnak. Más szavakkal, a TRD-t a depressziós tünetek remissziójának hiánya jellemzi a kezelés ellenére. A TRD klinikai lefolyása a kezelési előzmények szerint rendezhető, amint azt Thase et al.18 az 5 fokozatú rendszer sorrendje a következő: I. szakasz, az antidepresszánsok 1 fő osztályának legalább 1 megfelelő vizsgálatának kudarca; II. szakasz, legalább 2 megfelelő vizsgálat kudarca legalább 2 határozottan különböző antidepresszáns osztályban; III. szakasz, II. szakasz rezisztencia plusz triciklikus antidepresszáns vagy monoamin-oxidáz inhibitor megfelelő vizsgálatának kudarca; IV. szakasz, III. szakasz rezisztencia plusz a monoamin-oxidáz inhibitor és a triciklikus antidepresszáns megfelelő vizsgálatának kudarca; és V. szakasz, IV.szakasz rezisztencia plusz a kétoldalú elektrokonvulzív terápia sikertelensége. Az ellenállás ezen szakaszai keretként is felhasználhatók, amelyre egy lépésterápiás algoritmus felépíthető, a különböző kezelési lehetőségek kísérleteivel, lépésről lépésre.
eredmények.
az antidepresszáns kezelés során megfigyelt pozitív dózis-válasz összefüggés azt diktálja, hogy a maximális tolerált dózist kell alkalmazni a remisszió eléréséhez és a relapszus megelőzéséhez. Ha a beteg nem mutat megfelelő választ egy adott antidepresszánssal a kezdeti dózis 4-6 hetes terápiája után, vagy további 2-4 hét után a maximális dózis mellett, a terápiát úgy kell módosítani, hogy vagy egy másik antidepresszáns alkalmazásával helyettesítik a kezelést, egy másik antidepresszánst adnak a jelenlegi terápiához (azaz kombinációs terápia), vagy egy másik vegyületet adnak a terápiához az augmentáció érdekében.19 egy másik antidepresszánssal történő kezelés helyettesítésének mérlegelésekor fontos megjegyezni, hogy az adatok nem meggyőzőek arról, hogy egy osztályon belüli alternatíva (pl. egy SSRI-ről egy másik SSRI-re) ugyanolyan hatékony-e, mint egy másik antidepresszáns osztályból származó szer kiválasztása. Ehelyett úgy tűnik, hogy a sikertelen terápiától eltérő hatásmechanizmusú antidepresszáns kiválasztása valószínűleg a legsikeresebb megoldás(pl. Ezt a pontot alátámasztva Thase et al kettős-vak switch vizsgálatot végzett krónikus súlyos depresszióban szenvedő betegeknél, akik nem reagáltak 12 hetes szertralin vagy imipramin terápiára.20 beteg kapott alternatív szert (azaz szertralint vagy imipramint), és >a nem válaszolók 50% – a részesült a váltásban, állapotuk krónikussága ellenére.
közgazdaságtan.
az antidepresszáns osztályok váltása szintén gazdasági következményekkel jár, amelyeket figyelembe kell venni, ha az első vonalbeli terápia sikertelen. A kruzikas et al által bemutatott állításelemzés feltárta, hogy a sikertelen antidepresszánsról egy másik, más hatásmechanizmusú szerre (azaz SSRI-ről SNRI-re vagy fordítva) való áttérés csökkentette az egészségügyi ellátás összköltségét, függetlenül attól, hogy melyik gyógyszercsoportot próbálták meg először.21 azonban azoknál a betegeknél, akik SSRI-ről SNRI-re váltottak, az összköltségek átlagosan nagyobb csökkenését tapasztalták, havi 682 dollárról havi 549 dollárra (~20%), mint azoknál, akik SNRI-ről SSRI-re váltottak (havi 663 dollárról havi 631 dollárra vagy ~5% – ra) (3.ábra).21
figyelembe véve ezeket az adatokat, a kettős hatású SNRI-k egyedülálló alternatív kezelési lehetőséget kínálnak bizonyított hatékonysággal és tolerálhatósággal, amikor a TRD-ben az elsővonalban előírt SSRI-k sikertelenek. Az SNRI-k alternatív hatásmechanizmusa hasznosnak bizonyulhat a válasz kiváltásában és a remisszió elérésében olyan betegeknél, amikor az elsődlegesen csak 1 neurotranszmitterre ható szerek sikertelenek.
Lépésterápiás algoritmus
ahhoz, hogy egy algoritmus a terápia gyakorlati eszközeként szolgáljon, több kulcsfontosságú jellemzővel kell rendelkeznie. Az algoritmusnak rugalmasnak, alkalmazkodónak, praktikusnak, bizonyítékokon, költségeken és eredményeken alapulónak, egyszerűnek és automatizáltnak kell lennie (pl. Az itt javasolt modell 2 fő összetevője a szűrés és a beavatkozás (pl. gyógyszeres terápia, pszichoterápia). A javasolt lépésterápiás algoritmus során olyan beavatkozásoknak kell lenniük, amelyek hasonlóak az együttműködési gondozási modellekben alkalmazott beavatkozásokhoz a gyógyszerek betartásának javítása érdekében, végső soron az eredmények is.
A 4. ábra a gyógyszeres lépésterápiás algoritmus vázlatát mutatja be, amelyet itt mutatunk be a depresszió kezelésére. Amint az ábrán látható, a depresszió diagnosztizálása után a betegnek első vonalbeli szert (azaz SSRI, bupropion vagy mirtazapin) írnak fel, a beteget megfigyelik a depressziós tünetek javulása érdekében a terápia ezen 4-6 hetes akut fázisában. A terápia megfigyelt kimenetele (azaz remisszió, válasz >50%, válasz <50%, vagy nemkívánatos események) alapján egy adott szerrel a klinikus 1-ből 3 intézkedést tehet: folytatás és monitorozás, a dózis növelése és/vagy emelése, vagy váltás és/vagy a kezelés abbahagyása. A folytatás és a monitorozás azoknak a betegeknek van fenntartva, akik vagy remissziót érnek el, vagy válaszreakciót érnek el >50%. Az utóbbi 2 csoportba tartozó betegeket úgy tekintik, hogy beléptek a terápia 6 hetes-9 hónapos folytatódási szakaszába, és ugyanazon terápián is kipróbálhatók dózisemeléssel vagy más gyógyszerrel történő augmentációval. A remisszió azonban továbbra is a terápia célja minden depresszióval kezelt beteg számára, még azok is, akik továbbra is szedik jelenlegi gyógyszereiket, és figyelemmel kísérik őket, annak ellenére, hogy a válasz csak >50%.
azoknál a betegeknél, akik válaszreakciót érnek el <50%, a dózis növelése és/vagy emelése ismét lehetséges, a váltás és / vagy a kezelés abbahagyása mellett. Azoknál a betegeknél, akik elviselhetetlen nemkívánatos eseményeket tapasztalnak az előírt első vonalbeli szer szedése során, azonban a váltás és/vagy a kezelés abbahagyása az egyetlen lehetőség, az itt bemutatott lépésterápiás algoritmus szerint. A váltás és/vagy a kezelés abbahagyása után a klinikus következő intézkedését ismét az eredmény határozza meg (azaz remisszió, válasz >50%, válasz <50% vagy nemkívánatos események) ennek a módosításnak a terápiában. Mint korábban említettük, a remisszió továbbra is a terápia kívánt végeredménye ebben az algoritmusban, megfigyeléssel és a terápia folytatásával a remisszió elérése után következik be. Ez a megfigyelés és a terápia folytatása attól a ponttól kezdve terjed, amikor a remisszió a folytatási szakaszban megvalósul, bárhol 9 hónap és 1 év között–a terápia fenntartó fázisában. Az algoritmus egyes lépéseinek részletesebb leírása következik.
szűrés.
bizonyos szempontokat figyelembe kell venni a kezelési algoritmus szűrési módszerének kidolgozásakor. Ebben a lépésben az elsődleges cél a megcélzott betegek legnagyobb számának gazdaságos felkutatása és diagnosztizálása. Számos különböző kritérium, amely alapján a szűrés életképes lehet egy depresszióterápiás algoritmus számára: a betegség története alapján történő szűrés, a munkáltatói csoporton keresztül történő szűrés (wellness programok), a társbetegségek alapján történő szűrés, valamint a fogékony demográfiai adatok alapján történő szűrés (pl. nők, idősek). Ezután megfelelő szűrőeszközt kell választani. Ideális esetben a szűréshez használt eszközt kell használni az eredmények nyomon követésére. A Sequenced Treatment Algorithm to relief Depression (STAR*D) vizsgálatban a Ham-D17 és QIDS-SR értékeket alkalmazták a vizsgálat megkezdésekor, a kezelés során és a vizsgálatból való kilépéskor.22 figyelembe kell azonban venni, hogy a HAM-D17-et gyakran nehézkesnek és kivitelezhetetlennek tartják a klinikai körülmények között, kivéve a kutatást. Ezenkívül ezek a mérlegek gyakran nem értékelik megfelelően a fizikai tüneteket, például a hátfájást, a végtagfájdalmat és a fejfájást, amelyek gyakran hiányzást okoznak. Egyéb lehetséges szűrési eszközök közé tartozik a PHQ-9, A Global Health Questionnaire, a Beck Depression Inventory, a Zung, az epidemiológiai tanulmányok depressziós besorolási skálája és a két kérdésből álló képernyő.23 egy további eszköz–a PHQ-2, amelyet a PHQ-9-ből fejlesztettek ki-egy másik lehetőséget kínál, amely mind a rövidséget, mind a specifitást tartalmazza.24
beavatkozás.
a depresszióval diagnosztizált betegek populációjának kezelése túlmutat a gyógyszerek egyszerű beadásán és a vényköteles gyógyszerek nyomon követésén. A STAR * D vizsgálatban a betegeknek 2, 4, 6, 9 és 12 hetes látogatásokat javasoltak a tünetek és mellékhatások felmérése céljából.22 bár az ilyen gyakori követési időközök nem feltétlenül szükségesek a válasz értékeléséhez, felnőtt betegeknél a követés nélkül legfeljebb 4 hétnek kell eltelnie. Alternatív intézkedések is alkalmazhatók ezen alapvető információk gyűjtésére, például telefonos vagy internetes felmérések (pl. e-mail vagy weboldal). Mint korábban említettük, az azonos szűrési eszköz és értékelési eszköz lenne ideális, és a QIDS-SR (információ elérhető a: http://www.ids-qids.org) tűnik a logikus választásnak, mivel önállóan adják be, és lehetővé teszi a betegek számára, hogy telefonon vagy e-mailben jelentsék az előrehaladást, ha az irodai látogatások nem életképes lehetőség. Alapos nyomon követés szükséges annak megállapításához, hogy egy adott terápia vagy egy adott dózis hatékony és tolerálható-e, és lehetővé teszi a klinikusok számára, hogy szükség esetén módosítsák vagy váltsák a farmakoterápiát. A STAR*D vizsgálatban a klinikusok számára kézikönyvet nyújtottak be ajánlások arról, hogy a farmakoterápiát hogyan kell módosítani a betegek qids-C (Clinician Rating) felmérésre adott válaszai alapján.22
a beteg beavatkozásának gyógyszeres terápiás összetevőjének első lépését SSRI-vel kell kezdeni, mivel az SSRI-k bizonyítottan hatékonyak és viszonylag tolerálható mellékhatásprofilja a triciklusos antidepresszánsokhoz képest, és mivel sokan ma már generikus gyógyszerként kaphatók. A második ágens kiválasztásához a rétegezést kell használni, az eltérő hatásmechanizmusú ágensek elsődleges választási lehetőségek az osztályon belüli váltás előnyeit bizonyító adatok hiánya miatt, amint azt korábban említettük.19,20
a hatékonyság szempontjából sok vita folyik arról, hogy mennyi idő tekinthető megfelelő kísérletnek és kudarcnak egy másik terápiára való áttérés előtt. Nyilvánvaló, hogy amikor a nemkívánatos események elviselhetetlenné válnak, a váltás indokolt, de a kívánt eredmény hiánya homályosabb. A vélemények eltérnek attól, hogy mennyi ideig kell várni a terápiára adott megfelelő válaszra, 6 héttől 6 hónapig. Mint korábban említettük, a Paykel és munkatársai által végzett vizsgálatban tartós tünetekkel rendelkező betegek 76% – os visszaesési arányt tapasztaltak, szemben a 25% – kal azoknál, akik teljes remissziót értek el maradék tünetek nélkül. A magas relapszusú csoportba tartozók kilencvennégy százalékának tartós fizikai tünetei voltak.6 Greco et al megállapította, hogy az SSRI terápiával a fájdalmas fizikai tünetek javulása a 4.25. hétre eléri a maximumot, így a relapszus magas kockázatának elkerülése érdekében a hangulati tüneteket, valamint a fizikai tüneteket kell megcélozni. Ezért erős eset lehet A 4 hetes megfelelő vizsgálat mérlegelésére azok számára, akiknek fájdalmas tünetei vannak.
az adherencia ösztönzése a beteg beavatkozásának gyógyszeres terápiás részének másik kulcsfontosságú eleme, amelyet lehetőség szerint utalványok vagy kuponok formájában kell beadni a csökkentett copay-k vagy egyéb költségmegtakarítások érdekében.
következtetés
a depresszió remisszióig történő kezelése a megfelelő ellátás kulcsfontosságú eleme a depressziós epizódok relapszusának és kiújulásának negatív következményei miatt. A megfelelő ellátás biztosítása érdekében a menedzselt gondozási döntéshozóknak logikus és bizonyítékokon alapuló módon kell kezelniük az ellátást. A lépés terápia algoritmus biztosítja az egyik ilyen módon, amellyel a depresszió kezelésére lehet szállítani, hogy javítsa a beteg kimenetelét, és megfékezze eszkalálódó egészségügyi kiadások. Ennek az algoritmusnak ugyanazt a klinikai eszközt kell tartalmaznia mind a szűréshez, mind az értékeléshez, hogy az intézkedések egységesek maradjanak a kezelési folyamat során. A gyakori nyomon követési látogatásokkal vagy az előrehaladás és a tolerálhatóság értékelésére irányuló felhívásokkal együtt ez lehetővé teszi a klinikusok számára, hogy pontosan feltérképezzék a beteg kimenetelét és megfelelően módosítsák a gyógyszeres terápiát. Az SSRI-k a hatékonyságuk, tolerálhatóságuk és generikus státuszuk miatt elfogadható első vonalbeli szerek a nem komplikált depresszió kezelésére, de ha a kezelés sikertelen, az antidepresszánsok egy másik csoportját kell megkísérelni, különösen a TRD-ben szenvedő betegeknél.